膝十字靭帯損傷は.近年.スポーツ障害や交通事故の代表的なものであり.関節鏡技術の発展により.十字靭帯の修復・再建はさらに向上し.低侵襲手術.正確な位置決め.感染の可能性が少ない.明らかな手術合併症がない.術後の回復が早いというメリットがあります。 1999年3月より.関節鏡下で膝の十字靭帯を再建するために自家腱移植を行い.満足のいく臨床結果を得ています。 浙江省武装警察総合病院関節外科 沈志遠
臨床データ
このグループは130例で.男性86例.女性44例.16～55歳である。 右膝が83例.左膝が47例であった。 前十字靭帯損傷は102例.後十字靭帯損傷は28例であった。 受傷原因：交通事故受傷82例.スポーツ受傷39例.直接打撲受傷9例。 半月板損傷は57例（内側45例.外側12例）.内側側副靭帯損傷は48例と複合的であった。 手術による再建から受傷までの期間：4週間未満36例.4～8週間86例.16～48週間8例であった。
治療
この症例群では.自家製中1/3骨-膝蓋腱-骨（B-P-B）が32例.自家製二重大腿半月板腱と薄大腿腱の両端を吸収性インターフェースネジで固定したものが65例.自家製二重大腿半月板腱と薄大腿腱を大腿端はボタンプレート.脛骨端は吸収性インターフェースで固定したものが18例
スクリュー固定は33例で.すべて等尺性再建（移植片の両端をそれぞれ前十字靭帯
バンドの大腿骨および脛骨付着部の中心に取り付ける）.内側側副靭帯緊締は46例で行われた。 57例に半月板損傷があり.16例は修復.41例は修復または部分切除された。
術後のリハビリテーション
動物実験では.移植した腱は最低8週間で骨路に治癒することが示されています。 したがって.機能的な運動を早急に過剰に行うと.治癒していない移植腱が引き抜かれ.安定性が悪くなる可能性が高いです。 しかし.制動に重点を置きすぎると.膝の機能回復が遅くなり.屈曲制限まで生じる可能性が高い。 手術後24時間以内に大腿四頭筋の静的運動を行い.最初の1週間は膝の屈曲90°を要求し.ベッド上での機能的運動を指導し.CPMマシンによる膝の機能的運動を1日1～2回行うことを推奨します。 3週間以内に膝の屈曲120°。 術後6週間以内に体重をかけずに短距離を歩く（内側側副靭帯損傷を合併している場合はもっと長く歩く）。 術後8週間で徐々に歩けるようになる。 術後3ヶ月で回復期のスポーツ.6ヶ月で通常のスポーツに参加するようになった。
結果
このグループの全例がフォローアップされた。 期間は1～4.5年で.平均フォローアップ期間は2年3カ月だった。 内側側副靭帯損傷を合併した48例のうち.46例は内側側副靭帯の引き締めを行い.十字靭帯再建単独と比較した：術後の膝の硬さは内側側副靭帯修復を行った群で顕著であり.可動域の回復はより困難であることが判明した。 術後3ヶ月でX線とCTを.65例でMRIを検討したが.いずれも固定ネジの著しい緩みや脱落はなく.術後1年で部分的な吸収を検討した。 Lachman test.axial shift testはいずれも陰性であった。 階段の上り下り.膝を曲げての片足跳び.ゆっくりしたスピードでのランニングが可能であった。
再建期間
症例数
優秀
良好
5月
不良
優秀率（％）
<4週間
36例
14
8
12
2
61
4～8週間
86例
54
28
4
0
95*
16-48週
8例
2
0
4
2
25
*4週未満と16-48週の比較 P
考察
移植片の選択
十字靭帯損傷再建移植片の自家腱の選択は.現在.骨-膝靭帯-骨（B-P-B）移植片とN索腱（半腱様筋.薄い大腿骨腱）移植片が主流です。 Noyes[5]は.若者の十字靭帯の強度が100％.B-P-Bの1/3が175％.半腱様腱が1本で75％.細い大腿腱が49％で.1/3のB-P-Bは十字靭帯より4倍の硬さで十字靭帯再建に十分な強度を有していると結論付けた。 の強度を持ち.両端に骨ブロックがあるため.骨トンネル内の骨と骨の癒合が可能です。 しかし.B-P-Bを移植片に使用する場合.ドナー病変を伴うことが多く.膝蓋大腿部のトラブルや.活動域の膝前部皮膚切開.大きな切開が必要となり.術後の膝蓋大腿部痛が高い確率で起こり.膝腫れ.跛行.膝蓋骨骨折.膝伸展装置での筋力低下などが起こる。 また.B-P-Bグラフトは偏心しており.トンネル開口部の扁平靭帯が前後方向に振動し.グラフトの剛性が高いため.患者は硬さを感じやすい。 臨床研究により.半腱様筋腱と細い大腿骨腱を4本に二つ折りにしたものを適用すると.初期強度250%までで再建十字靭帯の引張強度を十分に満たすことができ.初期のリハビリテーション活動が容易になることが実証されています。 半腱様筋腱や大腿骨薄筋腱は.膝の内側を安定させる構造の一部に過ぎないため.切除後の膝機能への影響が少なく.専用の腱抜きで切除することが容易で時間もかからない。 慢性病変の場合.十字靭帯を膝蓋腱や大腿半月板二重腱で再建しても.長期フォローアップでは膝関節の安定性に統計的有意差はない。 二重半腱様腱による十字靭帯再建は.高価なチタンネジを使用せず.両側の骨腔から新しい吸収性インターフェースネジやボタンプレートで固定するため.中間1/3B-P-Bを取った後に膝蓋靭帯や膝蓋下包が拘縮し.膝伸展時の硬さを招くなどの合併症を回避する。 しかし.デメリットとして.N索腱のトンネル内での治癒が骨性骨よりも遅く.粘弾性の高い繊維状の関節を形成するため.十分なプレストレスを必要とし.術後のクリープ特性によりB-P-Bに比べて前後弛緩が大きくなる。
内固定法の選択
初期には十字靭帯再建移植片の端に金属製インターフェイススクリューが多く使用されていたが.これは非吸収性という特徴があり.釘と骨や靭帯との界面が緩みやすい.膝関節内の金属異物に心理的拒否反応を示す患者がおり.このグループの5例は患者の希望で関節鏡視下手術で金属製インターフェイススクリューを除去した。 吸収性インターフェイススクリューは.SR-PL-LAポリプロピレン樹脂製で.埋入2時間後に半径方向に膨張し.長手方向に収縮して自動圧縮され.術後に吸収できる。このグループの98例（65例が両端に吸収性スクリュー.33例が脛骨端に吸収性スクリュー使用）は.患者の異物感や二次手術への恐怖を解消し.振り子の効果も避けた。 33例では大腿骨端をボタンプレートで固定した。 靭帯の埋め込み固定後.ボタンを回転させることで靭帯の張力を高めることができ.トンネルの拡大を回避でき.移植片の摩耗を起こしにくい。 この固定方法はシンプルかつ迅速で.手術時間を大幅に短縮し.術者に迅速な方法を提供し.同時に患者の麻酔時間や止血帯装着時間を短縮する。
十字靭帯再建のタイミング
膝関節の急性炎症期で動きが制限される受傷後1ヶ月以内の再建は.関節の癒着や関節の動きが失われるリスクが高く.特に内側側副靭帯損傷を合併した症例で.当グループでは2例が術後に膝の動きが著しく制限（90°未満）され.その後再入院して総合治療を受けることになったという研究報告がされている 膝の動きが正常になりました。 膝を損傷して間もない時期に外科的治療を行うと.関節がすでに治癒を始めている部位に瘢痕を誘発し.膝関節の動きを妨げるより強い瘢痕組織の形成.すなわち関節線維化の過程を助長することになります。 したがって.膝の十字靭帯損傷後すぐに再建手術を行う必要はなく.まず非ステロイド系薬剤による抗炎症治療を行い.膝の炎症性滲出液が消失して関節の動きが回復する損傷後4～8週目に再建手術を行えば.術後合併症.特に膝の硬さを軽減できる。