Q5：慢性顆粒球性白血病は.なぜ診断後できるだけ早く薬物療法を行う必要があるのでしょうか？
A：慢性顆粒球性白血病は.慢性期（初期）.加速期（中期）.急性期（後期）に分けられます。
幸いなことに.慢性顆粒球性白血病と診断された時点でほとんどの患者さんは初期段階にあり.早期投与が最も効果的で.より良いコントロールが得られることが国内外の臨床データから確認されています。 病気が加速されたりすると.白血病の生物学的特性が変化して.治療が難しくなり.薬物療法でも良い結果が得られなくなります。 武漢連合医科大学病院血液内科 李偉明
また.慢性期の患者さんの中には.特効薬を使わなくても2～3年は調子が悪いので.チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）など.効果は高いが比較的高価な薬を飲むのをためらったり.最初はTKI剤を飲んでいても.症状が良くなると飲むのをやめたり.量を減らしたりする方もいらっしゃいます。 これらの作用により.病状が悪化し.薬物療法では十分な効果が得られない中間期や進行期へと移行することがあります。
Q6：慢性顆粒球性白血病は治るのですか？
A：この質問は.単純に「できる」「できない」で答えることはできません。
医師によって.臨床経験に基づいて同じ個人に対して使う治療法は異なりますし.治療法によって「治癒」率も.もちろん失敗のリスクも異なります。
また.同じ治療法でも個人によって結果が異なる場合があります。
個人的な意見としては.患者さんと医師が協力し合えば.LRDのほとんどの症例はよりよくコントロールでき.一部は治癒することができると考えています。
例えば.LRDの治療法としては.現在.骨髄移植が認められており.慢性期の患者さんの治癒率は約80％と言われています。
もちろん.骨髄移植を受けるには.年齢が若いこと（50歳未満）.適合するドナー（できれば兄弟姉妹）がいること.数十万円の資金援助（病状やドナーの適合状況などによっては最低25万円）があることなどが前提条件となる。
しかし.拒絶反応.感染症.出血などの移植関連合併症による失敗率はまだ20％近くあると言わざるを得ず.移植失敗とは患者さんが命を落とす危険性があることを意味します。
また.最も広く使われている治療法の一つがチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の使用です（第1世代はイマチニブ.第2世代はニロチニブとダサチニブ.第3世代は海外で使用されています）。 臨床データでは.数年間服用を続けた患者さんの約50％が深い寛解を達成し.そのうちの少数の患者さんは服用を中止して「臨床的治癒」または「無治療寛解」を達成できることが確認されています。
しかし.インターフェロン.シタラビン.ヒドロキシウレアなどの他の治療法は.慢性顆粒球性白血病の治療にあまり有効ではありません。
Q7：顆粒球性白血病と診断された場合.どのくらい生きられるのでしょうか？
A: 10年以上前にチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）が登場して以来.慢性顆粒球性白血病の治療には大きな進歩がもたらされました。
米国の最新の権威ある臨床データによると.TKIによる治療を受けた患者さん（15歳から85歳のどの年齢層でも）の5年生存率は約90％と.一般集団と同じであることが分かっています。
つまり.TKI治療を標準的に行えば.約90％の患者さんが長期に渡って生存することが可能となり.TKIを悪性腫瘍疾患から高血圧や糖尿病と同様に一般的で管理しやすい慢性疾患へと変化させることができるのです。
しかし.「良い結果」の前提は.標準的で合理的な薬剤の使用であることを強調すべきです。 第一に.投薬量の標準化であり.不適切な投薬や恣意的な減量は治療効果に影響を与える。第二に.投薬による副作用を正しく.適切に処置することである。 最後に.定期的かつ適時にモニタリングを行うことで.副作用を発見し.治療計画を適時に調整することができます。
簡単に言えば.適切な治療と監視を行えば.ほとんどの患者は長く生き延びることができるのです。
Q8：慢性顆粒球性白血病と診断された後.チロシンキナーゼ阻害剤（イマチニブ.ニロチニブ.ダサチニブなど）を使用しなければならないのでしょうか？
A: Q3で述べたように.Ph染色体転座が遅発性顆粒球減少症の病態の根本原因であり.その結果としてチロシンキナーゼ活性の増強を引き起こすタンパク質をコードするBCR/ABL融合遺伝子が遅発性顆粒球減少症の病態であると言えます。
チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の作用機序は.ATPの競合阻害剤として作用し.チロシンキナーゼ（TK）のリン酸化を阻害してBCR-ABLの発現を抑制し.腫瘍細胞の増殖を抑制して死に至らしめるという分子メカニズムである。
イマチニブは.世界初の分子標的薬として.正常細胞への影響が少なく.作用速度の遅い顆粒球に的確に作用するため.効果が高いだけでなく.副作用も少なくなっています。
Q7にあるように.TKIで治療した患者さんの9割は長期生存が可能で.飲みやすく副作用も少ないため.一般的に仕事や生活も普通にできます。 そのため.現在.国内外の慢性肉芽腫の治療に関する診療ガイドラインでは.チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を第一選択薬とし.その治療効果が不十分な場合は他の治療法を選択することが推奨されています。
Q9：TKI治療の費用が捻出できない場合.LRDの治療には他の方法があるのでしょうか？
A：まず.Q6で述べたように.骨髄移植は選択肢の一つであり.LSPが治癒する確率は高いのですが.その前提条件や合併症があるため.現在はTKIが効かない場合の第二選択としてのみ移植が行われているのが現状です。
より強力な第2世代の薬剤であるニロチニブやダサチニブも利用可能です。 最近.海外で発売されたいくつかの第三世代医薬品は.まもなく国内市場にも参入する。 したがって.TKIが有効でない場合や耐え難い副作用がある場合には.まず他のTKIへの切り替えが検討されます（例えば.第一世代薬剤であるイマチニブから第二世代薬剤のニロチニブやダサチニブに切り替え.それでも効果が低い場合は骨髄移植が検討されます）。
次に.インターフェロン＋低用量シタラビンによる治療は.一般的に.TKIが使用可能になるまで骨髄移植を受けることができない患者さんに推奨されます。 この治療法はTKIよりも安価で.有効率は30％程度と.完治や中止はおろか.TKIの有効性にもはるかに及ばないものです。
しかし.ヒドロキシウレアなどの安価な経口薬でしか治療できない非常に貧しい患者さんもまだいらっしゃいます。 この治療法は.上昇した白血球を減らし.血球数を正常化し.脾臓を縮小させ.表面的な効果を得ることができます。 しかし.Q5で述べたように.遅発性顆粒球減少症には慢性期.加速期.急性期があり.特定の薬剤を使用しなくても.慢性期が2-3年続き.加速急性期に入る患者さんもいらっしゃいます。 ヒドロキシ尿素は白血球を減らすだけで.病気の進行を抑制する効果はありません。 この薬による治療でもたらされる一時的な症状の緩和は.患者を麻痺させ.病気を遅らせる傾向がある。
幸いなことに.国産のTKI製剤が入手可能になり.多くの地域でTKI（第1世代.第2世代）が徐々に健康保険で保険適用されるようになり.患者さんがTKI治療を選択しやすくなることは間違いないでしょう。
Q10: なぜチロシンキナーゼ阻害剤（イマチニブ.ニロチニブ.ダサチニブなど）は標的治療薬なのでしょうか？ その効果とは？
A: 「標的型」とは.TKIが正常細胞への影響を抑えて遅発性顆粒の白血病細胞を標的とすることができるため.より優れた有効性と少ない副作用が得られることを意味します。
Q7で述べたように.現在TKIで治療している患者さんの90％が長期生存している。 また.服用が簡単で副作用が少ないため.患者さんは一般的に普通に仕事や生活をすることができます。 そのため.現在.国内外の慢性肉芽腫の治療に関する診療ガイドラインでは.チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を第一選択薬とし.その治療効果が不十分な場合は他の治療法を選択することが推奨されています。
第2世代TKI薬であるニロチニブとダサチニブが第1世代薬であるイマチニブよりも有効であり.より多くの患者が生存して服用を中止することが国内外の臨床データから確認されています。
Q11：インドでイマチニブによる慢性顆粒球性白血病の治療は可能でしょうか？
A：個人的には.患者さんが慢性顆粒球の治療にインドの薬を使うことには強く反対しています。 インドの薬は合法的に買えないので正規品ではなく.偽薬（例えば.入っている成分がヒドロキシウレアだったり.ただのデンプンだったり）も増えているので.病気を遅らせる危険性が高いです。
Q12：チロシンキナーゼ阻害剤には現在.第一世代薬のイマチニブと第二世代薬のニロチニブ.ダサチニブがありますが.どのように選べばよいのでしょうか？ A: イマチニブは.市販されている最初の.そして最も長い歴史を持つTKIであり.その有効性は多くの臨床データによって確認されています。 同時に.現在中国で医療保険償還リストに含まれているTKIのほとんどはイマチニブであり.第2世代の薬剤はごく一部の省でしか償還されていません。 そのため.中国では現在でもイマチニブが遅発性粒子の初期治療の第一選択として使用されています。
治療過程では.医師とのコミュニケーションと協力を重視し.医師の指導のもとで薬の使用を調整する必要があります。また.患者さんは自分の状態の変化を正確に把握するために.各種検査に注意を払い.医師の指示に厳密に従わなければなりません。
Q9で述べたように.第二世代薬のニロチニブとダサチニブは.イマチニブより早く.深い効果を得ることができ.より多くの患者が生存して薬を中止できる可能性があります。 現在.海外の遅発性顆粒球症の治療ガイドラインでも.第2世代薬剤のニロチニブ.ダサチニブ.イマチニブが治療薬として選択されています。 したがって.イマチニブの効果が低い可能性を示唆する指標があり.患者さんが第2世代薬剤による治療を受ける経済的な余裕がある場合.あるいはQOLの要求が高く.将来的に薬剤を中止する可能性を高めたい場合は.第2世代薬剤を第1選択として検討してもよいでしょう。
Q13：チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）は副作用が大きいのですか？ 副作用は？ A: TKIは標的薬であり.作用の遅い顆粒球を標的にできるため.正常な細胞への影響が少なく.副作用も頻度が少なく軽度で.一般に重篤なものではありません。 ただし.ごくまれに重篤な副作用が発現することがありますので（特に服用開始時）.医師の指示に従い.適時に関連する検査を実施し.副作用をモニタリングすることが非常に重要です。 TKIの副作用は.A）白血球.赤血球.血小板の減少などの血液学的副作用.B）発疹.浮腫.筋痙攣.心血管イベントなどの非血液学的副作用.C）ビリルビン.血糖.リパーゼ.トランスアミナーゼなどの生化学的異常に分けられます。
しかし.異なるTKIでは.副作用の発生率は似ているが異なる。
この記事は.Dr. Lai Wai Mingの許可を得て掲載しています。