一般情報
患者（男性.80歳）は.4日前から転移性の右下腹部痛を訴え.当科に救急入院した。T: 36. 7℃.P：92拍/分.R：20拍/分.BP：160/90mmHg.精神明瞭度不良.顔面急性痛.両側軽度黄色強膜.腹部平坦.腸形蠕動波なし.肝臓・脾臓到達せず.右腹部・下腹部圧迫痛明らか.反動痛明らか.右腹部筋緊張.Murphy徴候（＋）.腸音正常.両腎部打撲痛なし.である。超音波検査では.結石性胆嚢炎（多発性）.総胆管拡張（内径1.6cm）.右腎臓結石が確認された。血算を行う。白血球：19.1×109/l.n：0.839.l：0.088。尿検査。PRO +2。初診時：虫垂周囲膿瘍？；慢性石灰性胆嚢炎の急性発作；総胆管拡張；右腎結石；高血圧。入院後.緊急で持続硬膜外麻酔下に剥離術を施行した。大小33個のコレステロール結石があり.最大は1.5cm.残りはトウモロコシ粒大で.結石は胆嚢の頸部に埋まっていた。総胆管は内径約1.6cmと拡張しており.結石は検出されなかった。手術中.胆嚢を摘出し.総胆管を開通してT字管で調査・排膿し.虫垂を切除した。術後診断：胆嚢壊疽を伴う胆嚢捻転.多発性胆嚢結石.総胆管拡張.二次性虫垂炎.右腎臓結石.高血圧。術後は抗感染症治療.支持療法.対症療法.降圧療法を行い.術後12日目に改善し退院となった。病理診断：胆嚢壊疽.急性単純性虫垂炎。霊武市人民病院救急医療科 兪 潤
診断内容
胆嚢捻転の臨床症状は.突然の心窩部痛.右上腹部の鋭い痛みが多く.（ただし高齢者は病歴が不明なことが多い）.ほとんどの患者に吐き気と嘔吐があり.黄疸が出る患者は少ないが.悪寒と発熱はまれである。主な所見は.腹部圧痛.反跳性疼痛.筋緊張.マーフィーサイン（＋）.一部の患者さんでは右上腹部腫瘤がみられます。二次検査は主に超音波検査で.画像上では胆嚢の浮遊.茎部の膨張や捻転.胆嚢の腫大や炎症が認められ.胆嚢の長軸の変化も重要な手がかりとなる。
胆嚢捻転の診断はより難しく.急性胆嚢炎.急性膵炎.胃穿孔.虫垂炎などと混同されやすく.誤診や誤治療が起こりやすい。本症例では.患者が高齢であり.病歴も不明確であったため.診断が困難であったため.剥離術を行い.術中に胆嚢捻転の診断を確定した。
治療方法
胆嚢捻転は早期の手術が唯一の治療法である。
考察
胆嚢捻転はまれな疾患であるが.臨床では誤診の多い外科的救急疾患である。胆嚢捻転の組織学的所見は.重度の出血と壊死であり.捻転後の損傷と一致する。早期診断と手術により死亡率を低下させることができる。
胆嚢捻転の原因は不明であるが.これまでの報告から.高齢者に多く.男女比は1：3程度とされている。通常.胆嚢は洋ナシ状で.肝臓の下の胆嚢窩に位置しています。胆嚢は結合組織により肝臓と密接に結合しており.腹膜に覆われて胆嚢綱を形成し.その結合により右上腹部に固定されている。高齢者では.組織の弾力性の低下や肝臓の萎縮により.胆嚢テザーが緩み.胆嚢の可動性が増す。また.先天性の異常発生により.胆嚢が腹膜で完全に包まれ.胆嚢上部と肝臓胆嚢窩の間に細いテザーができ.（これを浮遊胆嚢.テザー胆嚢という人もいる）.胆嚢の可動性を増すことになる。胆嚢捻転は.摂食時の消化管蠕動運動の亢進.石灰沈着性胆嚢炎の結石嵌頓による胆嚢の肥大.体位の急変などで誘発されることがある。180度を超えない胆嚢捻転は不完全型であり.この時は胆嚢管が閉塞することはあっても血流障害はなく.ゆっくりと進行し.症状も軽度で.自然にリセットされることもある。180度を超えると完全な捻転となり.ここで膀胱管と膀胱動脈がねじれ.胆嚢内に閉塞や胆汁の貯留が起こり.虚血や低酸素による出血.壊死.穿孔を伴うことが多くあります。
胆嚢捻転はまれな疾患ではあるが.適切な治療を行わないと合併症や死亡率が高くなる。診断には超音波検査が重要な位置を占めている。外科的治療が唯一の治療法である。急性腹症の鑑別診断の際には.本疾患の可能性に留意する必要がある。