慢性骨盤内炎症性疾患は.婦人科クリニックで最もよく見られる疾患の一つであり.慢性骨盤内痛は.その発症の最も一般的な理由の一つです。 慢性骨盤痛とは.6ヶ月以上続く周期性のない骨盤の痛みと定義されています。 慢性骨盤痛の原因となる婦人科疾患には.慢性骨盤内炎症性疾患のほか.子宮内膜症.骨盤内癒着.骨盤うっ滞症候群などがあります。 婦人科以外の疾患としては.過敏性腸症候群.尿路系疾患.筋骨格系異常.心理的要因などがよく挙げられます。 今回は.慢性骨盤痛と他の病気による慢性骨盤痛を比較します。
1.慢性骨盤内炎症性疾患
女性の内生殖器およびその周囲の結合組織.骨盤腹膜の炎症性疾患を骨盤内炎症性疾患といい.子宮炎.卵管炎.骨盤内結合組織炎.骨盤腹膜炎などが含まれます。 慢性骨盤内炎症性疾患は.急性骨盤内炎症性疾患の治療が時期尚早あるいは不完全であったために.炎症刺激が長引き.以下に述べるように病巣の位置によって骨盤痛の症状や徴候を伴う様々な病態を形成することがほとんどであります。
1.1 慢性子宮内膜炎
子宮内膜は周期的に剥離し.子宮腔の水はけが良いため.炎症が長期間留まる機会は少なく.臨床的には結核性・老人性子宮内膜炎以外の病変を見ることは稀である。 子宮内膜炎の主な原因は.子宮内避妊具の装着.中絶や出産後の胎盤や胎膜の残滓の機械化.子宮の粘膜下筋腫や粘膜ポリープに伴う感染.膣内の病原菌の上流感染などです。 慢性子宮内膜炎患者の約40％が月経間期の下腹部痙攣や腰仙痛の痛みを訴えています[1]。 これに伴い.白斑の増加.過多月経.月経困難症が発生します。 主な徴候は.正常またはやや大きめの子宮で.圧痛があり.両側の付属器に明らかな異常がないことです。 慢性子宮内膜炎の痛みの診断は難しくなく.子宮内の状況を把握するために必要であれば超音波検査や子宮鏡検査も実施可能です。
1.2 慢性卵管卵巣炎
慢性骨盤内炎症性疾患の中で最も多いタイプで.慢性骨盤内疼痛の原因の一つです。 病変の種類は.慢性間質性卵管炎.付属器腫瘤.卵管滲出液および卵管卵巣嚢胞.卵管膿瘍の4種類に細分化される。 卵管は卵巣に近く.血管やリンパ管が豊富なため.慢性的な卵管炎と卵巣炎が併存していることが多いのです。 下腹部の漠然としたけいれん性の痛み.しばしば片側が重くなる.腰や仙骨部の痛み.労作による悪化が特徴である。 骨盤の癒着により.膀胱や直腸の充満痛や空虚痛がある場合があります。 過多月経.頻発月経.月経困難症.不妊症.白斑の増加.性交痛などを伴う。 また.慢性的な骨盤の痛みは.胃腸の機能障害や疲労.うつなどの全身症状につながることもあります。 徴候：子宮が後方に位置し.動きが悪くなることが多い。 通常.子宮頸部や子宮体を動かすと痛みがあり.軽症では片方または両方の付属器が筋状に肥厚して触知できるが.重症では骨盤内両側や子宮後面に大きさや不揃いの固定腫瘤を触知でき.多くは圧迫痛を伴う。 壁が薄く.緊張して少し動くようであれば.水腫性咽頭炎である可能性が高く.壁が厚く.癒着していれば膿瘍である可能性が高くなります。 診断の補助として超音波検査や腹腔鏡検査が行われることもあります。
1.3 慢性骨盤内結合組織感染症
骨盤結合組織は.骨盤腹膜の裏側.子宮の両側.膀胱前腔に存在する線維性結合組織である。 頸部や子宮のリンパは副交感神経組織と直接つながっているため.頸部の損傷.子宮全摘術後の膣切開部周辺の血腫や感染.子宮操作時の子宮壁損傷などの場合.炎症がリンパを介して副交感神経組織に拡がることがあります。 また.重度の慢性子宮頸管炎は.慢性骨盤結合組織炎を引き起こすこともあります。 痛みの特徴：腰仙骨のけいれん.下腹部の膨満感。 病巣の位置が低いため.性交痛がよくみられる症状です。 主な徴候：子宮の大きさは正常で.多くの場合.後方に位置または変位し.動きが制限されます。 三陰交では，直腸の両側を包む2本の紐のような両側の子宮仙骨靭帯の著しい肥厚と圧痛，両側の副睾丸組織の肥厚（通常は片側がより顕著）が認められることが多い。 子宮が周囲の炎症性瘢痕組織に固定されたり.囲い込まれたりして凍結した状態の場合は「凍結骨盤」と呼ばれ.炎症の早期治療や広域抗生物質の使用により.現在では臨床的にまれなケースとなっています。
2.鑑別診断
慢性骨盤痛のほかにも.慢性骨盤痛の原因となる疾患は数多くありますが.以下に鑑別のために記載します。
2.1 子宮内膜症
慢性骨盤痛の女性に対する診断的腹腔鏡検査では.患者の10％から50％が子宮内膜症であることが判明している[2]。 重症の骨盤病変では.骨盤の癒着や骨盤のうっ血を起こすことが多く.月経の間にも下腹部痛や腰仙痛が生じ.月経前や月経時に悪化し.慢性骨盤内炎症性骨盤痛と混同しやすくなっているのです。 しかし.子宮内膜症の典型的な症状は.性交痛.不妊症.月経障害.腸や尿路の症状などを伴う.二次性の進行性の月経困難症です。 痛みの部位は病変の位置によって異なり.例えば直腸子宮溝.子宮仙骨靭帯.膣直腸中隔に浸潤した病変では腰仙部の痛みから肛門に放散して性交痛を起こすことが多く.直腸やS状結腸に浸潤した病変では排便困難や痛みけいれん.血便が出ることもあり.膀胱に浸潤した病変では周期性頻尿や痛み排尿.血尿があり.腹壁傷に異所性があれば月経痛の原因となることもあります。 子宮内膜症の典型的な兆候は.圧迫痛を伴う一つまたは複数の硬い結節で.多くの場合.子宮頸管の上部後方または子宮仙骨靭帯に認められます。 子宮は後方に固定されていることが多く.大きさは正常または拡大されています。 卵巣が侵された場合.子宮の片側または両側に厚く.しばしば固定された壁を持つ嚢胞性腫瘤が見られ.触ると痛みを伴うことがあります。 しかし.子宮内膜症の患者さんの中には.症状や徴候がはっきりせず.慢性骨盤内炎症性疾患との鑑別が難しい方もいらっしゃいますので.診断治療や腹腔鏡検査で診断を明確にしようとすることもあります。
2.2 骨盤の癒着
骨盤内外科感染や異物反応によるものが多く.中でも外科的外傷によるものが最も多い。Frankfurterによると.骨盤内癒着患者の79%に手術歴があり.特に婦人科や虫垂切除術の既往があるという。 婦人科手術後の癒着は.大網と小腸が最も多く.大腸の癒着はあまりみられません。 小腸の癒着は回腸が最も多く.回腸の一部は骨盤内にあるため.特に背が低く太った女性では骨盤内癒着が起こりやすいと言われています。
骨盤の癒着で最も多い症状は骨盤の痛みで.慢性骨盤内炎症性疾患と混同されやすい。 Monkの報告によると.慢性骨盤痛を持つ人の20%から50%がこの症状に悩まされており.主に線維化による組織の虚血や緊張の変化により.臓器を刺激し.参照痛や内臓痛と呼ばれるものである。 非周期的.慢性的.持続的な鈍痛が特徴で.二次性月経困難症につながることもある[3]。 骨盤内癒着は骨盤内の解剖学的構造を変化させ.卵管の蠕動に影響を及ぼしたり.卵管の閉塞を引き起こし.不妊の原因となることがあります。 この疾患の診断には.腹腔鏡検査が最も適しています。
2.3 骨盤うっ滞症候群
骨盤内の静脈瘤や神経叢.血液のうっ滞による慢性下腹部痛.性交後疼痛.腰痛.極度の疲労感.植物性機能障害などの症候群を指します。 多くは出産経験のある女性に見られ.特に出産後や流産後しばらくして症状が始まることが多く.慢性骨盤痛の重要な原因となっています。
骨盤うっ滞症候群の症状は多岐にわたり.あまり典型的な兆候を持たないため.患者さんの自覚症状と客観的な検査との間にしばしば乖離が生じます。 最も多い症状は下腹部痛で.多くは慢性的なびまん性または両側の恥骨上縁の下腹部痛で.持続性のけいれんを伴い.しばしば片側が重く.月経の中期に始まり.長時間の立ち仕事や疲労.仰向けの睡眠.性交後.月経前の数日間に悪化する。 ほとんどの患者さんは.うっ血性月経困難症で.通常.月経開始前に始まります。 また.過多の月経.月経血の色.周期的な乳房浮腫による乳房圧痛を伴うことがあります。 イライラ.焦燥感.不眠.夢精.頭痛.動悸.食欲不振などの植物性機能障害が半数以上を占めています。 婦人科検診での身体所見は.自覚症状の重さに見合わないものがほとんどである。 外陰部および膣静脈の静脈瘤を認めることがある。子宮頸管は肥大し.うっ血は紫紺色である。子宮は大部分が後方で.軟らかく充実している。子宮頸管または後方球を触診すると痛みが増強するが.明らかに痛みを伴う節々はなく.腹部の筋肉の緊張や反動痛も著明でない。 慢性骨盤内炎症性疾患と誤診されやすい。 本疾患の診断確定には骨盤内静脈造影が主に用いられ.腹腔鏡検査は診断や鑑別診断に役立ちます。
2.4 過敏性腸症候群
Kayによると.慢性骨盤痛患者の7～60％がこの症候群に罹患しており.その原因は不明とされています。 痛む場所は固定されておらず.発作的または連続的な痙攣性のびまん性腹痛で.主に左下腹部に生じ.ストレス.抑うつ.食後.月経前または月経中に増大し.慢性便秘と時に下痢を伴い.少数の患者では婦人科疾患に似た性交痛がある。 婦人科三徴症では.他の炎症性腸疾患の徴候を伴わないS状結腸の圧迫痛がしばしば認められます。 腹部の超音波検査で占拠性病変の有無を確認し.S状結腸鏡検査で診断を補助することができます。
2.5 筋骨格系の異常
筋骨格系の異常も慢性骨盤痛の原因としてよく知られていますが.臨床医にはあまり認識されていないため.見逃されることが多いのです。 骨盤内の骨盤底筋.靭帯.生殖器官は.腰椎.腸骨関節の下の部分.体幹の筋肉と同じ神経支配を受けているため.生殖器の障害も筋骨格系の不調も.同じように骨盤の痛みや腰痛を引き起こす可能性があります。 この2つの痛みの原因の違いは.筋骨格系の痛みの程度や場所が.体位の変化や活動後に変化することが多く.安静時には痛みが大きく減少し.患部の筋肉を動かすと痛みが大きくなることです。 婦人科の骨盤の検査では異常所見はない。 肛門裂痙攣の場合.午後から夕方にかけて顕著な落下感を訴え.腰痛や仙骨痛を伴うことが多く.月経前に悪化するが.子宮内膜症や骨盤うっ血症候群に比べると周期性が少なく.仰臥位で痛みが緩和されるのが特徴である。 主な徴候は肛門の圧痛で.肛門挙筋を収縮させると痛みが増す。この検査は.この疾患の診断を確認する有効な方法である[4]。
2.6 尿路系疾患
尿道症候群.再発性膀胱炎.間質性膀胱炎などの泌尿器科疾患は慢性骨盤痛の原因となりますが.通常.患者は頻尿.切迫感.排尿痛などの膀胱刺激症状を有するため.慢性骨盤炎疾患による骨盤痛と容易に区別されます。
2.7 心理的要因
国内の報告によると.慢性骨盤痛の病因は.社会的要因によるものが5％～25％となっています。 心因性骨盤痛は.心理社会的要因によって誘発される持続的な鈍痛.多くは起床時.神経の分布と一致しない.非放射性.拡散性で変化しやすい.同じ痛みを長期間維持しても改善・増強しない.婦人科検査時に痛みを誘発・増強しないなどの特徴があります。 うつ病.ジスティミア.妄想性精神疾患の患者さんによく見られます[5]。
以上より.慢性骨盤痛の原因となる疾患は多岐にわたり.臨床においては慢性骨盤内炎症性疾患に限定せず.超音波検査.子宮鏡検査.腹腔鏡検査などを用いて診断を補助し.器質的病変を認めにくい患者に対してはいくつかの追加原因因子を検討し.診断を明確にすることが必要であることがわかりました。