1.臨床データ
1.1 一般的な情報
1.2 周術期管理
1.2.1 術前管理
入院後.バイタルサインを確認し.順調な場合は超音波検査.CT検査などの画像検査をルーチンに行う。ショックを伴う場合は.積極的に蘇生を行い.ショックが安定した後に画像検査を行う。急性心筋梗塞を合併している場合は.血栓溶解療法.ステント治療を行い.ベッドサイドで超音波検査を行う。急性脳出血を合併している場合は.ステント治療を行う。
1.2.2 手術の方法
腹腔鏡下胆嚢摘出術は163例であり.中間開腹例はなかった。そのうち.術前抗生物質を7日以上投与した症例は9例で.胆嚢の炎症が強く.胆嚢周囲組織の境界が不明瞭で.胆嚢床の剥離による出血が多く.胆嚢の大部分が切除された。超音波ガイド下で胆嚢穿刺を行った症例は15例で.そのうち急性心筋梗塞を併発した症例は11例.急性脳出血を併発した症例は4例であった。2例は外科的治療を拒否し.抗生物質を投与して寛解し退院した。
1.2.3 術後合併症の管理
術前に高血圧.糖尿病.肺内感染症を合併していたものは.術後の状態に応じて積極的にコントロールした。新たに出現した術後合併症は.随時注意深く観察し.対処する必要がある。最も多い術後合併症：右側胸水と右側肺無気肺の合併.原因；胆嚢の重い炎症と胸腔内の反応性胸水。治療：穿刺ドレナージは超音波ガイド下で行うことができ.ネブライザー吸入を行いながら.痰を排出するために背中を叩くと.他の包括的な治療.消化管空虚障害.嘔吐.排便停止と疲労.原因：高齢者の貧しい胃腸蠕動.術後の切開痛.貧しい休息.植物性機能低下。
治療：実現可能な消化管減圧.下剤浣腸.カテーテルを行いながら.理学療法などの治療.術後の下痢.原因：胆嚢摘出後に胆汁が腸に早く入りすぎて.腸の蠕動運動を刺激して下痢になる。広域抗生物質の投与が長すぎて.真菌に感染して下痢を起こす。治療法 胆汁性下痢に対して.胆道アミンなどの薬剤を投与する。抗真菌剤と金匱腎経の併用；不整脈.原因：術後の発熱.腹部膨満感.疼痛.不眠.電解質異常などで不整脈を起こすことがある。
治療：不整脈の種類に応じて.;術後うつ病.原因：術後の痛み.不眠症.家族の仲間.経済.などなし。治療：術後鎮静.鎮痛治療.患者とのコミュニケーションを深め.同時に抗鬱剤を塗布する。
1.3 結果
術後複合右胸水25例.消化管空腸障害39例.下痢43例.心拍障害18例.うつ病12例であったが.いずれも従来の治療で完治された。平均入院日数は7日であった。致命的な症例はなかった。
2. 2.考察
老人性急性胆嚢炎の臨床的特徴：発症が早く.変化が激しい.適時に対応しないと周術期死亡率が高い.術後合併症が多い。さらに.内科的疾患を併発していることがほとんどで.再発発作の既往があるため.対応が非常に困難である[4]。
2.1 術前の検査と評価
高齢者の急性胆嚢炎は.発症が早く.変化が激しいという特徴があるため 手術前に総合的な検査・評価を行う時間がないことが多く.臨床医にとって多くの問題.さらには医事紛争を引き起こす。したがって.最短の時間と最小の検査で.患者に外科的治療が必要かどうか.どのような手術方法を選択するかを評価することは.臨床医にとって大きな試練となる。
2.1.1 生命徴候の評価
高齢者が超音波やCTの検査室で急死する原因の一つに.若い医師がバイタルサインの評価を十分に行わず.家族に任せて臨床部門から離れた画像診断部門に患者を連れて行ってしまうことがある。もし.入院時にバイタルサインをモニターし.不安定なバイタルサインの患者を適時に発見し.迅速に管理することができれば.患者の死亡を防ぐことができたかもしれない。
2.1.2 心肺機能の評価
高齢者は心肺機能が低下していることが多く.術前の肺機能.心臓超音波.心電図をルーチンに行うべきであるが.術前に十分な検査ができる時間がないことが多く.肺機能は息止め試験で.肺内感染は胸部X線やCTで基本的に判断できる程度である。心機能については.患者さんの日常生活について問診することで判断します。
2.1.3 肝機能と腎機能の評価
ルーチン検査では.緊急時に腎機能の評価はできるが.肝機能の評価はできず.患者が重度の肝機能障害を併発していると.術後死に至る可能性がある。
2.1.4 従来の生化学的評価
高齢者の急性胆嚢炎は.吐き気や嘔吐を伴うことが多く.数日間続くことがある。入院時には.重度の電解質異常.特に低カリウム血症を併発することがあり.突然死に至ることもある。また.重度の感染症は.血液凝固時間の延長や血小板減少を引き起こし.外科手術に影響を及ぼすことがある。
2.2 手術方法と術中の注意点
2.2.1 腹腔鏡下胆嚢摘出術
腹腔鏡技術の成熟が進むにつれ.本来の手術の禁忌が可能になる。高齢者の急性胆嚢炎はほとんど腹腔鏡で行うことができる。術前評価で手術の禁忌がなければ.基本的に腹腔鏡下胆嚢摘出術は可能である。高齢者の場合.胆嚢炎を再発したり.抗生剤治療を数日行った後に再入院するケースが多いため。術中.胆嚢周囲の癒着が強く.胆嚢三角部の露出が困難である。
胆嚢三角部の剥離では.胆嚢動脈と胆嚢管の結紮前に総胆管の位置を確認するため.鋭利な剥離を併用した鈍的な剥離を行う必要がある。胆嚢床の剥離時に出血が多く.炎症が強い場合は.胆嚢の大部分を切除するか.胆嚢吻合術を考慮することも可能である。
2.2.2 超音波ガイド下胆嚢穿刺・ドレナージ法
重症の心疾患.脳疾患.肺疾患などを合併し.全身状態が外科手術に適さず.右上腹部腹膜炎.発熱などの症状を併せ持つ患者には.超音波ガイド下穿刺治療を考慮することが可能である。超音波穿刺は局所麻酔で.モニターを使用せず.短時間で行うことができます。穿刺により胆汁の細菌学的結果を得ることができるため.病態を緩和するための薬剤を目標とすることが可能である。
2.3 術後合併症の管理
2.3.1 肺無気肺を伴う右側胸水貯留
右側胸水は.しばしば胆嚢の過剰な炎症とその周囲の炎症性滲出物が横隔膜を刺激して胸水を産生することが原因である。肺無気肺を伴う胸水貯留は.酸素分圧.酸素飽和度.アシドーシスを低下させ.患者の死亡につながることがある。術後超音波検査は.穿刺とドレナージにより胸水を早期に発見するためにルーチンに行われる。
2.3.2 消化器機能障害
術後の電解質異常.疼痛.睡眠不足.植物性神経機能障害は.すべて消化管機能障害につながる可能性がある。患者は.吐き気.嘔吐.腹部膨満.排便停止を経験し.疲労困憊する。腹部膨満は横隔膜を上昇させ.呼吸に影響を及ぼすことがある。胃腸の減圧.浣腸.カテーテル.理学療法を適時に行う。胃腸の空洞化を促進し.呼吸を楽にする。術後の食事は.低脂肪で消化の良いものを選ぶこと。
2.3.3 術後の下痢
胆嚢摘出後.胆汁は胆嚢の濃縮効果を失って腸に早く入り.腸の蠕動運動を活発にして.胆汁性下痢を引き起こす。高齢者では広域抗生物質の投与により消化管内細菌叢の異常が起こりやすく.偽膜性腸炎や下痢を引き起こす。胆汁性下痢はコレスチラミンなどの薬物療法と高脂肪食の制限により.近いうちに軽快する。偽膜性腸炎では.高齢者では金時草などの腸内フローラを整える薬剤とともに.抗生物質の塗布が必要です。真菌感染が確認された場合は.ダフルカンなどの薬剤による内服治療が可能です。また.電解質異常の調節にも注意する。
2.3.4 術後うつ病
術後疼痛.不眠.ICU環境による有害な刺激などにより.高齢者では術後うつ病が発現することがある。患者は精神的なコントロールを失い.治療に非協力的になる。したがって.高齢者の術後鎮痛には.良質な睡眠を確保することはもちろん.周術期には患者とのコミュニケーションを強化し.気分の変化を早期に発見して適切な治療を行うことが重要である。
急性胆嚢炎の周術期における高齢患者の疾患特性は.発症が早く.変化が激しく.合併症が多いため.早期に発見し.速やかに治療する必要がある。