I. 後循環系における虚血の認識.定義.意義
後脳循環系は椎骨動脈.脳底動脈.後大脳動脈からなり.椎骨動脈は主に脳幹.小脳.視床.海馬.後頭葉.一部の側頭葉.脊髄に血液を供給し.後大脳動脈は脊髄に血液を供給する。 後方循環虚血（PCI）は虚血性脳血管障害の代表的な病態で.虚血性脳卒中の約20％を占めています。
1.後循環虚血の認知の歴史
1950年代.一過性脳虚血発作（TIA）患者では頭蓋外区間の動脈が高度に狭窄または閉塞し.側副血行路のみによって供給されている血管分布域の組織が相対的に虚血状態にあることが発見され.頸動脈不全と呼ばれるようになった。 この概念は後方循環にも拡大され.椎骨脳底部閉鎖不全（VBI）という概念を生み出しました。 このように.古典的なVBIの概念には.臨床的には後方循環のTIA.病因論的には大動脈の高度狭窄や閉塞による血行動態の低下という二つの意味がある。
脳虚血の基礎と臨床の理解が進むにつれ.前方循環虚血はTIAと梗塞の2つしかないため.「頸動脈不全」という概念はもはや使われなくなりました。
しかし.後循環虚血の理解の遅れから.VBIという概念はいまだに広く使われており.めまい・眩暈や一過性の意識消失をVBIに起因する.頚椎骨棘がVBIの重要な原因となる.さらにはVBIの概念を正常でも虚血でもない「相対虚血状態」として一般化するなどの誤解を生んできた。 “. 特に中国では.こうした状況が深刻で.VBIの概念が不明確.診断基準が不明確.管理が不定期となり.中国の医療・健康サービスの水準にかなりの影響を与えています。
2.後循環虚血の認知度アップ
1980年代以降.臨床研究の進展（New England Medical Center’s Posterior Circulatory Ischemia Registry Study, NEMC-PCPなど）と研究技術の発展に伴い.PCIの臨床的・病因的要因についていくつかの重要な知見が得られてきた。
(1）PCIの主な病因は前方循環虚血と類似しており.主に動脈硬化であり.頚椎症はごく稀にしか発生しない。
(2) 後方循環の虚血の主なメカニズムは塞栓症である。
(3) 臨床症状や利用可能な画像検査（CT.TCD.MRI.SPECT.PET）のいずれも.「相対的虚血状態」を確実に定義することはできない。
(4) めまいや立ちくらみはPCIによく見られる症状ですが.めまいや立ちくらみの一般的な原因はPCIではありません。
以上のようなコンセンサスに基づき.国際的にはVBIの概念に代わってPCIの概念が定着しています。
3.後方循環虚血の定義と意味
PCIとは.後方循環のTIAと脳梗塞を意味します。 同義語には.椎骨脳底部虚血症.後方循環のTIAおよび脳梗塞.椎骨脳底部動脈疾患.椎骨脳底部血栓塞栓症がある。
MRI拡散強調画像（DWI-MRI）により後循環TIA患者の約半数に明確な梗塞変化が認められ.TIAと脳梗塞の境界がますます曖昧になっていることを考えると.PCIで後循環のTIAと脳梗塞をカバーすることが有益であると考えられる。
PCI概念の使用とVBI概念の放棄により.病院の各レベルの関連部門（神経科.一般内科.整形外科.老年科.耳鼻科.脳神経外科.漢方）の医療スタッフの後循環虚血性疾患に対する認識を総合的に高め.関連診断と治療を標準化し.科学研究と科学の普及を行い.中国のこの分野における医療水準と医療サービスを向上させることができます。
II.後方循環の病態と危険因子
1.PCIの主な病因・病態は以下の通り。
(1)動脈硬化は.PCIで発現する最も一般的な血管病理であり.PCIに至るメカニズムとしては.大血管の狭窄・閉塞による低灌流.血栓.動脈由来塞栓.動脈の閉塞等が挙げられる。 動脈硬化は.椎骨動脈の始点と頭蓋内のセグメントでより発生しやすくなります。
(2）塞栓症はPCIで最も多い病態で.約40％を占めている。 塞栓は主に心臓.大動脈弓.椎骨動脈起始部.脳底動脈から発生する。 塞栓症の最も多い部位は.椎骨動脈の頭蓋内セグメントと脳底動脈遠位部である。
(3) 小動脈の始点にリポヒアリン沈着.微小動脈瘤.動脈硬化性病変などの損傷を伴う貫通性小動脈病変で.好ましくは脳橋.中脳.視床にあるもの。
PCIの稀な病変と病態は.動脈閉塞症.片頭痛.動脈瘤.鎖骨下血腫.線維筋異形成.静脈硬化症.凝固異常などである。 椎骨動脈の頭蓋骨への入り口の線維性筋膜炎.首の回転や外傷.巨細胞性動脈炎.遺伝性疾患.頭蓋内感染症.自己免疫疾患など。
2.後方循環虚血のリスクファクター
PCI の危険因子は前方循環虚血の危険因子と同様であり.主に非修飾因子と修正可能因子である。 非修飾因子には年齢.性別.人種.遺伝的背景.家族歴.個人歴などがあり.修飾因子には生活習慣（食事.喫煙.運動不足など）.肥満.各種血管危険因子（高血圧.糖尿病.高脂血症.心疾患.脳卒中・TIA歴.頸動脈疾患.末梢血管疾患.高凝固性状態.高ホモシステイン血症.経口避妊薬など）が含まれます。 など
3.頸椎骨棘は後方循環虚血の主な原因ではない
従来は.頭や首を回すと骨棘が椎骨動脈を圧迫して後方循環が虚血し.前庭核が虚血に敏感であるため.めまいや立ちくらみが起こると考えられていた。 これは.思い込みや経験をエビデンスに置き換える従来の医学の典型であり.現在のVBIの診断を混乱させる大きな原因となっている。 一方.多くの臨床研究により.加齢に伴う頚椎の骨棘は決してPCIの大きなリスク要因ではないことが実証されているからです。
(1）PCI患者には頚椎の骨棘の他に動脈硬化があり.その原因が動脈硬化ではなく骨棘であると断定できないこと。 中高年層のPCI有無による頚椎骨棘の程度には.血管危険因子の違いだけで.有意な差はない。
(2) 病理学的検討により.椎骨動脈起始部は動脈硬化の好発部位であるが.椎骨内節の狭窄・閉塞は重篤でないことが示された。
(3) 連続した椎骨動脈動態撮影203例において.骨棘による動脈の側方変位を認めたのは2例のみであった。
(4) 様々な血管の危険因子を持つ1018例において.首振り後にドップラー超音波検査を行ったところ.外頸動脈セグメントの椎骨動脈の圧迫は5％.そのうち後循環症状のある136例では9％の圧迫しかなく.この136例のうち首振り時に症状のあった28例は圧迫があり4例のみ.無症状の882例と首振り時に症状がなかった後循環症状のある108例では圧迫率の違いはなかった。 無症状者882例と頭部回転を伴わない後方循環症状者108例では.圧力の割合に差はなかった。
後方循環虚血の臨床症状と診断
1.後循環虚血の主な臨床症状
脳幹は.脳神経.網様体上行系.上流と下流の重要な伝導束が通過する神経活動の重要な部位である。 血液の供給が損なわれ.神経障害が発生すると.さまざまな異なる.しかし重複する臨床症状が起こります。 そのため.PCIの臨床症状は多様であり.定型的・固定的な形態を持たず.臨床的に識別することが困難である。
PCIによく見られる臨床症状には.めまい.めまい.手足や頭・顔のしびれ.手足の麻痺.感覚異常.歩行や手足の運動失調.構音障害や嚥下障害.転倒エピソード.半盲症.嗄声.ホルネル症候群があります。 片方の脳に神経障害.もう片方に運動感覚障害という横断的な症状があることが.PCIの特徴的な症状です。
一般的なPCIは.TIA.小脳梗塞.外側遅延脳症.脳底動脈カスプ症候群.ウェーバー症候群.アトレシア症候群.後大脳動脈梗塞.ラクナ梗塞（純粋運動性脳卒中.軽度片麻痺を伴う運動失調.関節不全-不自由手症候群.純粋感覚性脳卒中.など）である。
現在のエビデンスでは.PCIの全体的な予後は前方循環虚血の患者の予後より悪くないとされている。例えば.NEMC-PCRでは407人の患者の79％が予後良好であった。
2.後方循環虚血と間違われることの多い臨床症状
脳幹の密な構造と.血管支配と神経構造の非一対一の対応から.PCIの大半は複数の臨床症状が重複して現れ.単一の症状や徴候を呈することは稀であることがわかります。 例えば.NEMC-PCRでは.単一の症状や徴候を示す患者さんは1％未満です。 めまい.立ちくらみ.頭痛.失神.転倒エピソード.一過性意識消失などの単発の兆候や症状は.全身性疾患.循環器疾患.脳室周囲疾患.精神疾患によるものが多く.PCIによるものは稀である。
NEMC-PCRでは.他の症状を伴わない単純な転倒発作を呈した患者はいなかったので.単純な転倒発作はPCIでよく見られる症状ではない。
3.後方循環虚血の評価と診断
詳細な病歴.身体検査.神経学的検査が診断の基礎となります。 病歴.特に発症.形態.期間.随伴症状.経過.考えられる促進要因に注意し.考えられる様々な血管の危険因子に注意を払い.神経系の診察では.脳神経（視覚.眼球運動.顔面感覚.聴覚.前庭機能）.運動失調の診察に特に注意を払うこと。 めまい/立ちくらみを主訴とする患者には.必ずDix-Hallpike検査を実施する。
PCIが疑われるすべての患者に対して.MRIを中心とした神経画像診断を行うべきである。 DWI-MRIは急性病変の診断に最も有効である。 頭蓋CT検査は.骨のアーティファクトの影響を受けやすい。 診断的な価値はほとんどなく.血液の除外やMRIを受けられない患者さんへの適応にとどまります。
頭蓋内外の大きな血管病変の発見と解明に役立つよう.デジタルサブトラクション血管造影（DSA）.CT血管造影（CTA）.MRI血管造影（MRA）.血管ドップラー超音波検査などの各種血管検査を積極的に実施する必要があります。 各テストにはそれぞれ特徴があり.各テスト間の相関研究は不足しています。 経頭蓋ドプラ超音波検査（TCD）は.椎骨動脈頭蓋内セグメントと脳底動脈近位セグメントの狭窄または閉塞を検出するために中国で広く使用されているが.PCIの診断の基礎となることはできない。
心電図.心臓超音波.リズム検査は.心臓や大動脈の塞栓の原因を発見するための重要な検査で.特に原因不明の非高血圧性のPCIでは重要である。
頸椎に関連する画像検査は.PCIの診断において好ましいものでも重要なものでもなく.主に鑑別診断に用いられる。
IV. 後方循環虚血の治療法
1.後方循環虚血の急性期治療
PCIに特化した大規模ランダム化比較試験の結果がまだ出ていないため.PCIの急性期治療は前方循環虚血性脳卒中の治療とほぼ同等であるはずです。 脳卒中病棟の組織的な治療モデルを積極的に推進すべきです。 適切な患者には.発症後3時間以内にrt-PA血栓溶解療法の静脈内注射を行うことができる。 動脈血栓塞栓術が可能な場合は.治療のタイムウィンドウを緩和することが可能です。 血栓溶解療法に適さず.禁忌のないすべての患者にアスピリン100～300mg/日を投与する。 その他の治療法については.国内外の関連する治療ガイドラインに記載されています。
2.後方循環の虚血の防止
様々な血管の危険因子のコントロールは.予防と治療に関する国内外の関連ガイドラインを参照する必要があります。 後循環虚血の約40％は塞栓症によるものであるため.積極的に病因の調査を行うことが推奨される。 診断が明確なものは.抗血栓療法を行う必要があります。
抗血小板剤（アスピリン.クロピドグレルなど）の単独または併用により予防効果を発揮します。 血管形成術.ステント留置術.頭蓋内・頭蓋外血管バイパス術などの治療法の有効性を検討する必要があります。 頚椎骨棘とPCIの関係が明確でない限り.PCI治療のみを目的とした頚椎手術は行うべきではありません。
3.後方循環虚血に関する教育
PCIに関する医学教育.特に医師の継続的な再教育を積極的に行い.概念や知識をアップデートし.VBIの概念から脱却することが必要である。
PCIの初期症状を正しく把握し.早期発見・早期診断を実現するための教育を強化する必要がある。
PCIの危険因子を正しく理解し.予防の科学的見解を確立するために.教育を強化する必要がある。
V. 後方循環虚血の臨床的研究
中国におけるPCI分野の臨床研究を積極的に推進し.登録システムのための国家または地域データベースの構築を積極的に推進すべきである。
PCI の診断基準や予防・治療法の標準化が必要である。
患者における血管の危険因子の特定と介入.および血管病変の発見に重点を置くべきである。
VI. 後方循環虚血に関するいくつかの重要な理解
1. PCIには.TIA（＝古典的なVBI）と脳梗塞が含まれます。
2.PCIの主な原因は前方循環虚血と同じであり.頚椎症はPCIの主な原因とはならない。
3.めまい・立ちくらみは.PCIによく見られる症状で.ほとんどが他の症状を伴い.めまい・立ちくらみ単独では.PCIの症状として現れることは稀です。
4.首の回転や体位変換後のめまい・立ちくらみの主な病因は.PCIではありません。
5.診断的調査.治療および PCI の予防は.前方循環虚血に一致する必要がある。