便秘の定義
便秘というと.多くの人は排便回数の減少.排便量の減少.便を出すのに苦労することを意味すると理解している。 疫学調査によると.便秘はこれら3つの症状以外にも関連していることがわかっています。 一般に.便秘は排便回数の減少.乾燥した硬い便および/または排便困難によって特徴づけられる。 排便回数の減少とは.1週間あたりの排便回数が3回未満であることを指す。 排便困難には.便を出すのに力がいる.便が出にくい.排便が不完全であるように感じる.排便に時間がかかる.排便時に手動の介助が必要などが含まれる。 慢性便秘は.少なくとも6ヵ月以上続く便秘と定義される。
警戒すべき徴候
以前のコンセンサスによると.便秘の診断において.血便.便潜血検査陽性.貧血.やせ.著明な腹痛.腹部腫瘤.大腸ポリープの既往.大腸癌の家族歴を含む警戒すべき徴候のある45歳以上の患者は.器質的疾患を除外するために.必要な検査および画像検査.大腸内視鏡検査を受けるべきである。 中国では大腸癌の発症年齢が欧米諸国よりかなり早く.若年大腸癌患者の多くは診断時に進行期であり.外科治療の予後が悪い。 したがって.大腸癌検診の年齢制限を40歳以上に緩和する必要がある。
包括的な病歴聴取
慢性便秘の診断は主に症状に基づいて行われ.病歴聴取は慢性便秘の診断において非常に重要である。 便秘の症状.その重症度.便秘に対する認識.QOLへの影響などを尋ねるよう注意すべきである。 さまざまな症候から考えられる病態生理学的機序が示唆され.随伴症状が鑑別診断の手がかりとなる。 併存する慢性の基礎疾患や薬剤の既往歴は.便秘の主な原因または増悪因子となりうる。 上記の情報に加えて.患者の食生活構造.病気に関する知識.心理社会的状態も把握することで.病気を総合的に理解し.合理的な診断と治療を行うことができる。 これら4つのタイプは.臨床症状の特徴から初期に判断することができる。 臨床症状の特徴に基づく機能性疾患による便秘の予備的な類型化は.一方では経験的な治療法の選択に役立ち.他方では.機能性便秘に関連する特異的な検査（例えば.直腸肛門マノメトリー.大腸透過試験など）がないプライマリケア病院における機能性便秘の診断と治療に示唆的である。
一般的にSTCの主な症状は.排便回数の減少.便の乾燥.排便時のいきみなどである。 排便困難型便秘の主な症状は.排便時のいきみ.不完全排便感.排便時の肛門閉塞感.時間のかかる排便.操作補助排便の必要性などである。 混合性便秘の患者には.上記の症状がすべてみられる。 便秘型過敏性腸症候群（IBS）はほとんどがNTCで.便秘に伴う腹痛や腹部不快感がある。
肛門フィンガープリンティングの重要性
外科医は直腸ポリープ.直腸癌.肛門瘻などの肛門器質的病変を事前に把握するために肛門フィンガープリンティングに注目している。 肛門フィンガープリンティングは簡単で.肛門の腫瘤やその他の器質的疾患の有無を把握し.肛門括約筋や恥骨筋の機能を理解し.肛門括約筋の協調収縮不全.肛門筋症候群.非特異的機能性肛門痛などの診断のヒントを得ることができます。
Tantiphlachivaらは.Rome IIIに従って診断された慢性便秘患者209人を対象に.肛門触診.結腸輸送試験.バルーン強制試験.直腸肛門管マノメトリーを実施し.骨盤底筋スパズムの診断に対する肛門触診の感度と特異度はそれぞれ75％と87％で.陽性的中率は97％に上ると評価した。 肛門触診が慢性便秘の診断に重要であることは明らかである。
腸管動態検査法
1.便秘の診断には.大腸輸送試験や肛門内圧検査に加えて.バルーン強制排出試験や糞便造影検査も重要である。 バルーン強制排出テストは簡便で実施しやすく.排便時の直腸.肛門管.その他の構造物の協調性を反映し.肛門マノメトリーの結果と整合性が高いため.機能性排便障害のスクリーニング法として利用できる。
2.排便造影検査は.直腸内に一定量のバリウムペーストを注入し.X線透視下で生理的な排便活動を模擬し.肛門の機能と解剖学的変化を動的に観察します。 主に直腸粘膜脱.内部コンジローム.直腸前突などの便秘に関連する肛門疾患の診断に用いられる。 一方.MRI排便造影は骨盤軟部組織の構造を同時に観察でき.多面的な撮影が可能である。 難治性の排便障害型便秘の場合.排便造影は外科的治療を決定するための重要な基礎となる。
便秘の重症度を判定する
便秘の重症度を判定することで.病状を正確に把握し.治療法を合理的に選択することができる。 便秘の重症度や関連症状.生活への影響の度合いによって.軽症便秘.中等症便秘.重症便秘に分類されます。 軽症便秘は.症状が軽く日常生活に支障がなく.全身調整と短期間の薬物療法で正常な排便を取り戻すことができます。 重度の便秘は.症状が重く.持続的で.生活や仕事に深刻な影響を及ぼし.中止できない.あるいは治療効果のない薬物療法が必要です。 中等度はこの2つの中間である。
慢性便秘の治療原則
一般的に.慢性便秘の治療原則は.合理的な食事構成.正しい排便習慣の確立を含む.個々の統合治療を実施することである;病気の原因の明確な人のために.病因学的治療;下剤の治療を維持するために下剤の長期使用を避ける必要がある;外科手術の適応を厳密に把握する必要があり.客観的な予測の手術の有効性。 また.患者の精神状態を調整することも非常に重要である。
1.合理的な食事は.食物繊維と水分の摂取を増やすべきであり.食物繊維の1日の摂取量は25~35gです。
2.飲料水は1日あたり少なくとも1.5~2.0Lです。
3.朝と食後は大腸の活動が最も活発であるため.朝または食後2時間以内に排便するようにし.外的要因の干渉を減らすために排便に集中し.徐々に排便の良い習慣を確立することをお勧めします。
4.
薬剤の選択
下剤の選択は.エビデンスに基づいた医療（表1）.安全性.薬物依存性.費用対効果などを考慮する必要がある。 容量性下剤ではオキシケレリスリン.浸透圧性下剤ではポリエチレングリコールとラクツロース.刺激性下剤ではビサコジルがレベルB以上で推奨されている。 現在.臨床的に馴染みのある下剤や消化管運動促進剤に加え.ルビプロストンやリナクロチドなどの新しい分泌促進剤もあり.これらは確かな効果が証明されており.海外では販売されており.中国でも今後販売される予定である。
睡眠の質と心理状態の評価と治療
慢性便秘の患者は.心身異常や睡眠障害を抱えていることが多く.これらも慢性便秘の病態生理学的プロセスに重要な役割を果たしている。 慢性便秘患者の心理社会的状態.睡眠状態.社会的サポートを診断・治療の初期段階で把握し.これらの状態と便秘の因果関係を分析することで.生活習慣の調整や経験的治療の過程で上記の状態を調整することが重要である。 睡眠障害や心身症異常を伴う便秘患者には.心理学的指導や認知療法を行うべきである。 重大な精神疾患を合併している患者には.抗不安薬や抑うつ薬による治療を行う。 重度の心身症異常のある患者は.心身症専門医に紹介し.専門的な治療を受けるべきである。
特別な集団に対する特別な治療への注意
高齢者.小児.妊婦.糖尿病患者.末期患者は特別な集団に属し.特別な集団によって治療に違いがある。
1.高齢者は運動不足や慢性疾患による多剤服用が原因で慢性便秘になることが多いので.生活習慣の調整に注意し.対応する専門医と相談の上.便秘の原因となる薬をできるだけ中止する。 薬の第一選択は.容量性下剤と浸透圧性下剤で.便秘がひどい人には刺激性下剤も短期間.適度に使用できる。
2.妊婦の場合は.食物繊維を増やす.水分を多めに摂る.適度な運動をするなど生活習慣を整える必要があり.安全性の高い容量性下剤.ラクツロース.ポリエチレングリコールを選択することができます。 ビサコジル.アントラキノン系下剤.ひまし油は避けるべきである。
3.子供は学習段階にあり.家庭教育.合理的な食事.排便習慣の訓練に注意を払うべきである。
糖尿病患者の便秘治療には血糖コントロールが有効かもしれないが.糖尿病性便秘に対する特異的な治療法はまだほとんどない。 容量性下剤.浸透圧性下剤.刺激性下剤などが試みられる。 末期患者の便秘は.運動や食事の減少の結果として起こることが多く.オピオイドなどが使用されることがある。 下剤の予防的使用には注意が必要である。 刺激性下剤や浸透圧性下剤.潤滑性下剤の併用が推奨される。 オピオイド受容体拮抗薬であるメチルナルトレキソンは.このタイプの便秘に対して安全かつ有効であることが示されている。
簡単に言えば.プライマリ・ケアの中核は経験的治療である。 アラーム徴候がある40歳以上の患者に対しては.器質的病態を除外するために適切な検査を行い.器質的病態が存在する場合には適切な治療を行うべきである。 機能性疾患による軽度から中等度の便秘が疑われる40歳未満の患者に対しては.生活習慣の調整.認知療法.妥当な薬剤の使用により.経験的治療を直接行うことができる。
第一段階の診断と治療で経験的治療を受けられなかった患者は.第二段階の診断と治療に入る。 直腸肛門管マノメトリー.大腸輸送試験.バルーン排出試験などの便秘関連検査を適切に受け.便秘のタイプや患者の精神・心理状態を把握し.便秘のタイプ別に適切な方法を選択する。 混合性便秘はバイオフィードバック治療を優先し.効果がない場合は下剤を追加する。
三次診断・治療は.主に二次治療で効果がない患者を対象とする。 この時点では.患者の生活習慣.精神状態.直腸や肛門管の構造や機能を再評価する必要があり.多くの場合.心理学や外科など複数の分野の統合的な治療が必要となる。 外科的治療は.手術のリスクとベネフィットを慎重に評価し.手術適応を厳格に管理する必要がある。