感染性ショック



概要

重症感染症によるショックは感染性ショックと呼ばれる。微生物感染、免疫応答異常などにより、発熱・低体温、血圧低下、脈拍の速さ、四肢の冷えやしめつけ、錯乱などをきたす。

定義

感染性ショックは、病原微生物とその毒素が血液循環に侵入し、低酸素症、組織細胞の代謝・機能障害、さらには多臓器不全を引き起こし、ショック状態に陥る生命を脅かす重篤な症候群である。

感染性ショックの発症と進行は、微生物の病原性や数、体内環境や反応に関係している。

病因

敗血症と感染性ショックは長い間、世界的に公衆衛生の重要な問題であり、積極的な治療にもかかわらず患者の40％以上が死亡している。 グラム陰性桿菌を主成分とする感染症に続発することが多く、急性腹膜炎、胆道感染症、尿路感染症に続発することが多い [1-3] 。

病因

病因

病原微生物感染

細菌感染症

感染性ショックを引き起こす一般的な臨床疾患には、グラム陰性菌性敗血症、劇症型リウマチ、中毒性肺炎、敗血症性胆管炎、腹部感染症、中毒性桿菌性赤痢などがある。 一般的な細菌は以下の通りである：

グラム陰性菌：大腸菌、クレブシエラ、エンテロバクターなどの腸内細菌科、シュードモナス属、フソバクテリウム属などの非発酵菌、髄膜炎菌、バチルス様細菌など。

グラム陽性菌：ブドウ球菌、連鎖球菌、肺炎球菌、クロストリジウム・ディフィシルなどもショックの原因となる。

ウイルスおよび真菌感染症

腎症候性出血熱、侵襲性真菌感染症など。病気の経過中にショックも起こりやすい。

免疫機能の低下や障害

慢性の基礎疾患のある患者や、グルココルチコイド、代謝拮抗薬、細胞毒性薬、放射線治療などの免疫抑制剤を長期間投与されている患者、尿道カテーテルや静脈カテーテルを留置している患者は、二次的な細菌感染後に感染性ショックを併発しやすい。

高リスク因子または感受性因子

高齢者：高齢者は通常、抵抗力が弱く病原性感染症に罹患しやすく、感染ストレス下で過度のストレスを受けやすく、敗血症や感染性ショックに至ることもある。

慢性基礎疾患の既往：肝硬変、糖尿病、悪性腫瘍、白血病、熱傷、臓器移植など、免疫力の低い人。

長期治療：抗生物質、グルココルチコイド、人工呼吸器を長期使用している患者、尿路感染症、胆道感染症、消化管感染症を合併した既往のある患者、カテーテル、ドレナージチューブ、その他の異物を含む侵襲性造設物が存在する患者。

その他：感染性ショックは、新生児、妊婦、原発性疾患による重篤な免疫不全患者にも頻繁に起こる [4] 。

病因

病原微生物は補体、抗体、その他の体内成分と結合し、交感神経を刺激して血管攣縮を引き起こし、血管内皮細胞を損傷し、ヒスタミン、プロスタグランジン、リソソーム酵素などの炎症性メディエーターの放出を促し、全身性炎症反応症候群（SIRS）を引き起こし、最終的に微小循環障害、代謝障害、臓器機能障害を引き起こす [4-5] 。

病原微生物の侵入

細菌、ウイルス、真菌などの病原微生物は、感染部位から生体に侵入し、病原体の内毒素や外毒素、さらに病原体自身の毒性が感染性ショックの発症につながる。

感染は感染性ショックの開始因子に過ぎず、細菌や毒素は急性全身感染の引き金にしかならない。

免疫反応の調節障害

微生物が侵入すると、身体は免疫反応を動員し、免疫細胞が活性化してサイトカインや炎症性メディエーターを放出し、炎症を引き起こす。 免疫反応の強さは、微生物の病原性や身体の免疫状態などの要因に影響される。

炎症反応がある程度まで進展すると、抗炎症反応が起こり、免疫抑制状態となり、二次感染を引き起こし、感染性ショックの開始因子を増加させる。 この2つの相互作用が免疫反応の調節不全を引き起こし、全身の炎症反応を悪化させ、組織や臓器の障害を引き起こす。

臓器機能障害

微生物による攻撃、免疫反応の調節異常、組織の低灌流など、さまざまな要因による臓器・組織の虚血や低酸素症は、機能障害を引き起こす。 凝固の異常な活性化、微小循環障害、臓器機能障害は、全身の炎症反応をさらに悪化させ、感染性ショックをさらに悪化させる一因となる。

症状

主な症状

感染性ショックは感染症で最も重篤な病期であり、発熱・低体温、血圧低下、意識過敏・ぼんやり、尿量減少、脈拍の速さ、四肢の冷感・しめつけ感など、感染とショックの症状が支配的である。

体温の変化

感染性ショックの発症初期は、感染と炎症の初期段階であるため、通常、患者は体温上昇を呈し、最高体温は38℃を超える。

病状が進行し、微小循環障害が起こり、体内の循環血液量が不足すると、低体温となり、体温は通常36℃以下、あるいは体温が上昇しなくなる。

血圧の低下

ショックの初期、すなわちショックの代償期には、患者の血圧は正常か正常よりやや低い傾向があり、収縮期血圧は軽度上昇しますが、脈圧は低下し、脈拍数は加速します。

ショックが進行すると、血圧の低下が進行し、測定が困難になり、ノルエピネフリンなどの血管作動薬に対する反応が悪くなります。

意識障害

心臓や脳への血液供給が十分でないために患者の血圧が低下すると、最も重要な症状として、抑うつ、眠気、昏睡などのさまざまな程度の意識障害が現れます。

皮膚の変色

ショックにより末梢循環が障害されると、患者の四肢の皮膚は通常、蒼白、チアノーゼ、紅潮、顔面蒼白、あるいは霜降り状になる。

皮膚温の変化

感染性ショックの患者の中には、あまり一般的ではないが、皮膚がより温かく乾燥した「温熱性ショック」を起こす患者もいる。 経過中に、これは「寒冷ショック」に進行することがあり、寒冷、しめった感じ、または冷や汗を特徴とする [4-5] 。

乏尿、無尿

無尿または乏尿は、低血圧によって腎臓への血液供給が不足したり、腎不全に陥ったりした場合に起こる。

合併症

感染性ショックは多臓器機能障害を引き起こし、適切な臨床症状を引き起こす。

急性腎障害：腎臓は感染性ショックの初期に関与する最も一般的な臓器であり、脱力感、食欲不振、吐き気、嘔吐、尿量の減少、尿色の濃化、血尿などが現れる [5] 。

凝固障害/びまん性血管内凝固：皮膚や粘膜の出血斑、穿刺部位の止血困難など、特定の内臓からの出血、重症の場合は頭蓋内出血など。

急性呼吸窮迫症候群・呼吸不全：息切れ、低酸素、チアノーゼ、呼吸困難など。

肝機能異常：黄疸、肝臓部の痛みや不快感など。

心筋障害・心不全：胸痛、胸部圧迫感、息苦しさ、浮腫、夜間に横になれない、ピンク色の泡状の痰を伴う咳など。

消化器機能障害：腹部膨満感、嘔吐、便秘・下痢、ストレス潰瘍、消化管出血など。

虚血性低酸素脳症：嗜眠や昏睡など、さまざまな程度の意識障害が現れる。

診察

内科

救急科

低血圧、息切れ、意識障害、尿量減少などの症状がある患者は、速やかに医療機関を受診することを勧める。

発熱を伴う免疫不全患者は、速やかに医療機関を受診することを勧める。

集中治療部（ICU）

救急治療後に感染性ショックが出現した場合は、ICUに入院し、継続的なモニタリングや集中治療、臓器機能の補充療法などの治療を行う必要がある。

診療の準備

診察の準備：受付、書類の準備、よくある問題

診療のコツ

暖かくする。

家族が付き添って受診し、患者の意識を観察する。

準備リスト

症状リスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

発熱、咳、痰はあるか？

吐き気、嘔吐、腹痛、下痢はあるか？

尿意切迫感、頻尿、背部痛、血尿はあるか？

皮膚、軟部組織、肛門周囲の感染はあるか？

乏尿、口渇、冷え、四肢のしめつけ、興奮、意識障害はないか。

カテーテル（導尿カテーテルまたは血液透析カテーテル）は挿入されているか？

病歴のリスト

肝硬変、糖尿病、悪性腫瘍、白血病、熱傷、臓器移植などの病歴はないか？

抗生物質、グルココルチコイド、人工呼吸器などを長期間使用していないか。

尿路感染症、胆道感染症、胃腸感染症、アルコール依存症、薬物乱用の長期既往歴があるか。

カテーテル、ドレーン、その他の異物など、侵襲性の内蔵物があるか。

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：ルーチンの血液検査、病因検査、C反応性蛋白、凝固検査、尿/便検査、血液生化学、心筋酵素、血液ガス分析など。

画像検査：頭部、胸部、腹部のCT、超音波検査。

投薬リスト

過去3ヶ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば持参可。

グルココルチコイド薬：メチルプレドニゾロン、デキサメタゾンなど。

免疫抑制剤：シクロスポリン、シクロホスファミド、タクロリムスなど。

抗腫瘍薬：カペシタビン、クリゾチニブなど。

抗生物質：ペニシリン、セフィキシムなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

肝硬変、糖尿病、悪性腫瘍、白血病、熱傷、臓器移植の有無。

抗生物質、グルココルチコイド、人工呼吸器の長期使用。

尿路感染症、胆道感染症、消化管感染症の既往歴。

カテーテル、ドレーン、その他の異物を含む侵襲的内蔵物の存在。

臨床症状

発熱または低体温；頻呼吸、呼吸困難または過呼吸；血圧低下；蒼白、チアノーゼまたは顔面蒼白の皮膚；意識障害、昏睡。

補助検査

定期血液検査

白血球、好中球、血小板、ヘモグロビンの上昇を調べる。

病理検査

血液、喀痰、肺胞洗浄液、骨髄、脳脊髄液、尿、便、化膿性病変からの滲出液などを採取し、細菌培養、真菌培養（嫌気性培養を含む）、薬剤感受性試験を行い、病気の原因を明らかにし、治療の指針とする。

尿ルーチン検査

腎不全の場合、少量の蛋白、赤血球、尿細管パターンが認められることがある。

血液生化学検査

腎障害、肝障害などの組織・臓器障害を把握し、低酸素状態の程度を把握し、予後の評価に役立ちます。

血液ガス分析

呼吸・代謝状態の把握、酸塩基平衡異常、電解質異常、低酸素状態の判定に役立ちます。

プロカルシトニン

カルシトニンは細菌感染の有無と重症度の判定に使用される。

C反応性蛋白

炎症、外傷の有無を把握し、細菌、ウイルス、その他の感染症の特定に役立ちます。

血液レオロジーおよびDIC関連検査

感染性ショックでは凝固機能異常を呈することがあり、血管内溶血の有無などを把握し、治療の指針とする。

診断基準

感染性ショックの診断には、感染による敗血症とショックという2つの条件が必要である。

感染症の細菌学的証拠：発熱/低体温、白血球の上昇。 細菌培養陽性、またはプロカルシトニノーゲン、C反応性蛋白の上昇などの感染症の臨床的証拠。

敗血症：体温、呼吸、循環の変化など、感染に基づく全身性の炎症反応 [6] 。

感染性ショック（敗血症性ショック）は敗血症の上にあり、持続性敗血症の存在は、感染の上に引き起こされる全身性の炎症反応として定義される。 低血圧、十分な量の蘇生にもかかわらず平均動脈圧（MAP）≧65mmHgを維持するための血管作動薬の必要性、および血中乳酸値＞2mmol/L [6] 。

鑑別診断

他のタイプのショックとの鑑別

出血性ショック、心原性ショック、アナフィラキシーショック、神経原性ショックなどを含む。

共通点：難治性低血圧や乳酸値上昇などのショックの臨床症状を呈する。

相違点：ショックの原因によって、ショック症状のほか、随伴症状の原因も異なり、補助的検査の根拠も異なる。

治療

治療の目的：血液量の補充、アシドーシスの改善、血管収縮機能の調整、重要な臓器機能の維持などを行う。

治療の原則：総合的な評価、早期介入、多角的な救助、抗感染症、抗ショック治療を含む総合的な管理。

一般的治療

酸素供給：感染性ショックの患者には十分な酸素供給を維持する必要があり、しばしば高濃度の酸素療法が必要となる。

モニタリング：バイタルサイン、尿量、意識を注意深くモニタリングする。

開放静脈アクセス：2本以上の末梢静脈アクセスを確立するか、中心静脈カニュレーションを行うことで、大量の輸液による蘇生を確保し、同時に血管作動薬の使用条件を満たすことができ、CVPをモニターすることができる。

輸液蘇生

感染性ショックの臨床診断が下されたら、できるだけ早く積極的な輸液蘇生を行うべきである [6-7,11] 。

晶質液：初期の体液蘇生法は晶質液が基本であったが、現在では、高クロレミア性アシドーシスをできるだけ避け、平衡食塩液を主な蘇生液として使用することが推奨されている。

膠質輸液：膠質輸液は、まず容積拡張薬として選択されることはない。膠質輸液が必要な場合は、アルブミンと血漿が望ましく、ヒドロキシエチルスターチなどの人工膠質は推奨されない。

輸液蘇生法は、個人差や病状の変化に応じて適時調整する必要がある。

感染予防治療

感染性ショックがはっきりしたら、病原体を特定する前に抗生物質を早期に投与する。早ければ早いほどよく、診断後1時間以内、遅れは3時間を超えない。

広域スペクトルの抗生物質が望ましい。一般的な抗生物質には、イミペネム、バンコマイシン、リネゾリド、レボフロキサシンなどがあり、一般に、可能性の高いすべての病原体をカバーする必要がある。

初期には経験的に抗生物質を組み合わせて使用することもある。 抗生物質の投与レジメンは、病原学的根拠が得られた場合には、病原学的所見に従って調整される [6-11] 。

血管作動薬

血管作動薬を使用する際には、血圧の変化、患者の皮膚の色、体温、その他の関連する状態を注意深く観察する必要がある。 可能であれば、動脈カテーテルを留置して侵襲的血圧モニタリングを行うこともできる。

血管収縮薬

十分な輸液蘇生後、血圧がまだ最適でない場合は、平均動脈圧が65mmHg以上になるように血圧を上昇させる血管収縮薬の投与を開始することが考慮される。

ノルエピネフリンが望ましく、ノルエピネフリンを大量投与しても平均動脈圧を維持するのが困難な場合は、エピネフリンとバソプレシンを組み合わせて、循環と臓器灌流を維持するためにゆっくりと送液することができる。 頻脈性不整脈のリスクが低い患者や徐脈の患者には、ドパミンを代替薬として用いることができる。

心筋収縮を増強する薬剤

心不全があり心拍出量が低下している場合は、ドパミンまたはレボシメンダンを用いて心拍出量を増加させることがある。

微小循環を改善する薬剤

十分な輸液蘇生や心筋収縮増強薬を使用してもなお心拍出量が減少し続け、血圧は正常のまま全身末梢血管抵抗が増加している患者には、微小循環改善薬の追加でショックの回復が期待できる。

一般的に使用される薬剤は、スコポラミン、スコポラミンなどの抗コリン薬である。 副反応としては、口渇、皮膚紅潮、瞳孔散大、興奮、心拍の速さなどがある。緑内障は禁忌である。

重要臓器機能の維持

呼吸機能支持：気道を確保し、鼻カニューレ/マスク酸素を投与し、必要に応じて人工呼吸器補助換気を行う。 セビロラスタットナトリウムは炎症性メディエーターによる肺障害を抑制し、酸素化を改善する [12] 。

腎機能のサポート/体内環境の安定性の維持：ベッドサイドでの持続的な血液浄化、一般的にはCVVHDFの治療モードを選択することで、水電解質酸塩基平衡を維持すると同時に、血液中の炎症性メディエーターを除去し、炎症反応を抑えることができる。

脳機能の維持：ショック時には脳浮腫、頭蓋内圧亢進、脳ヘルニアが起こりやすいので、頭部を冷却し、マンニトール、頻脈、副腎皮質刺激ホルモンを適宜使用する。

ストレス潰瘍の予防とコントロールには、オメプラゾールなどのH2受容体遮断薬や酸抑制薬、チオグリコール酸アルミニウムなどの胃粘膜保護薬を投与する。

栄養補給：経腸栄養は循環が安定してからできるだけ早期に開始し、非経口栄養は消化管機能に不耐性のある人に行い、適度に段階を踏んで行うことが推奨される。

その他

免疫調節療法：ホルモン剤、免疫抑制剤はまず投与すべきではない。 十分な輸液による蘇生と血管作動薬の使用を行ってもなお蘇生目標が達成されない場合に限り、免疫抑制状態が解除された後にヒドロコルチゾンの持続点滴を行うことができる。

免疫抑制状態の患者には注意が必要であり、ヒドロコルチゾン投与時にはジスルフィラム反応を避けるためにセフォペラゾン系薬剤は避ける。

ウスタチンは体内の天然の抗炎症物質であり、炎症性メディエーターの産生と放出を阻害し、炎症の嵐のプロセスを効果的に遮断し、組織の低灌流と微小循環を効果的に改善し、予後を改善することができる。

細胞代謝を改善するために、エネルギー、ビタミン、微量元素の合理的な補充。

予後

治癒

積極的な抗感染療法と抗ショック療法にもかかわらず、罹患率と死亡率は依然として40％以上と高い。

積極的な治療を受けて退院した患者でも、退院後1年間の罹患率・死亡率は他の疾患の患者より有意に高く、長期的にはQOL、認知機能障害、身体能力の低下がみられる。

予後因子

予後は、治療への反応、感染症のコントロールが間に合うかどうか、臓器不全を伴うかどうか、重篤な原疾患（白血病、悪性腫瘍など）があるかどうか、他の疾患（糖尿病、肝硬変、心疾患）を合併しているかどうかなどが関係する。

ハザード

感染性ショックの患者は、他の疾患の患者と比較して、短期および長期の死亡率が高く、生活の質が低下する可能性があり、多くの場合、認知機能障害や身体機能の低下を伴う。

日常管理

日常管理

保温に注意し、風邪をひかないようにし、栄養を強化し、血圧、血糖、血中脂質をモニターしコントロールする。

高熱のある患者には物理的冷却が望ましい：氷嚢、氷毛布、濡れタオルで皮膚を拭くなど。

氷嚢を使用する場合は、不快感を避けるため、足の裏、胸部、腹部には当てない。

氷毛布を使用する場合は、温度が低すぎることによる凍傷を避けるため、循環水の温度を16℃以上に調節する。

濡れタオルで皮膚を拭く場合は、寒気などの不快感を避けるため、保温に十分注意する。

疾患のモニタリング

血圧、心拍数、意識状態、尿量などを定期的にモニターする。

皮膚に傷やカテーテルがある場合は、洗浄・消毒し、定期的に交換・交換する。 カテーテル穿刺部の皮膚の状態、排液の色、性状、量に注意し、感染の徴候があれば速やかに医師の診察を受ける。

フォローアップ

医師の指示に従って経過観察を行う。

見直すべき項目としては、定期的な血液検査、定期的な尿検査、肝機能や腎機能に障害のある患者については、肝機能や腎機能、電解質もモニタリングする。

間質性線維症や間質性線維症のさらなる進行を避けるために、原発感染部位の検査や肺損傷患者におけるCT肺などの画像検査を定期的に見直す必要がある。

予防

発熱、咳や痰、頻尿や尿意切迫感、嘔吐や下痢などの感染症状がある患者は、感染性ショックへの進展を避けるために医師の診察を受けるべきである。

肝硬変、糖尿病、悪性腫瘍、白血病、熱傷、臓器移植などの患者は、原疾患の治療を積極的に行い、感染を避け、感染症状が現れたら適時に医療機関を受診する。

抗生物質、グルココルチコイドを合理的に使用し、長期投与を避ける。

カテーテル、ドレナージチューブ、その他の異物を含む侵襲的内蔵物は、感染を避けるために医師の指示に従って処理すること。