膀胱と膀胱がん
膀胱は小骨盤腔の前部に位置し.尿の貯蔵と排泄を行う泌尿器系の極めて重要な筋臓器であります。他の多くの臓器と同様に.膀胱にも悪性腫瘍が発生することがあり.その発生率は全身性腫瘍の中で第8位となっています。中国では男性の泌尿器系腫瘍の中で第1位となっています。近年.膀胱癌の発生率は増加傾向にあります。
膀胱癌の症状
ほとんどの膀胱腫瘍患者の最も一般的な初発症状は.痛みのない血尿です。腫瘍の壊死.潰瘍化.複合炎症.感染形成が起こると.頻尿.尿意切迫.疼痛などの膀胱刺激症状が現れます。腫瘍の浸潤が筋層に達すると.疼痛症状が現れます。腫瘍が大きく.膀胱容量に影響したり.膀胱頸部に発生したり.出血量が多く.血栓ができると.排尿困難.あるいは尿閉の原因となることがあります。膀胱腫瘍が尿管開口部付近に存在し.上部尿路の排尿に影響を及ぼすと.患側の水腎症になることがあります。進行した膀胱腫瘍の患者さんには.貧血.むくみ.下腹部腫瘤などの症状がみられます。
膀胱がんの病気
膀胱がんの病理細胞型は.尿路上皮（転移性）上皮がんが最も多く.膀胱がんの約90％以上を占めます。その他の細胞型としては.扁平上皮癌.腺房細胞癌.また.あまり一般的ではない転移性癌.小細胞癌.癌肉腫などがあります。病理医は.がん細胞の悪性度に応じて.高分化または低分化のスコアをつけることができます。
膀胱がん発症の危険因子
膀胱癌の発症は.内因性の遺伝要因と外因性の環境要因の両方が関与する.複雑で多因子・多段階の病理学的過程である。より明確に特定された危険因子としては.喫煙と工業化学製品への長期暴露の2つがある。喫煙は膀胱癌の最も確実な危険因子であり.膀胱癌の約30％から50％が喫煙によって引き起こされ.喫煙によって膀胱癌の危険率は2倍から4倍になり.危険率は喫煙の強さと期間に比例すると言われています。膀胱がんのもう一つの重要な危険因子は.工業用化学製品への長期的な曝露である。膀胱がんの危険因子としては職業的要因が最初に知られており.膀胱がんの約20％は.繊維.染料製造.ゴム化学.医薬品・農薬製造.塗料.皮革.アルミニウム・鉄・鋼鉄製造に関わる職業的要因によるものであると言われています。また.ディーゼルの排気ガスの蓄積も膀胱癌のリスクを高めると言われています。
膀胱癌の発生を防ぐにはどうしたらよいのでしょうか？
喫煙は膀胱癌発生の最も確実な危険因子なので.禁煙は膀胱癌の発生を防ぐ最も有効な方法であり.実際.禁煙は膀胱癌の再発と進行を防ぐのに重要な役割を果たすのである。次に.有害な化学物質への曝露を避け.そうした職業従事者の保護を強化することも.膀胱がんの発生を予防する効果があります。最後に.視覚的な血尿.特に痛みのない血尿があったら.早期に医師の診察を受けることです。ハイリスクグループに対するスクリーニングも有効である。
膀胱がんのスクリーニング検査はどのようなものがありますか？
成人の場合.特に40歳以上で無痛性血尿がある場合.特に最終血尿がない場合は泌尿器腫瘍を考える必要があります。膀胱癌の初期除外と診断には.身体検査.尿ルーチン.超音波検査.尿剥離性細胞診.静脈内尿路造影.CT.MRIなどの検査が必要である。膀胱がんを考えるすべての患者さんに膀胱鏡検査と病理生検または診断的TURを行う必要があります。膀胱がん患者さんの多くは.診断時には高分化型または中分化型の筋層非浸潤膀胱がんであり.そのうち約10％が最終的に筋層浸潤膀胱がんまたは転移性膀胱がんに発展すると言われています。
膀胱がんになっても膀胱は残せるのでしょうか？
膀胱がん患者が膀胱を残せるかどうかは.どの治療法が無腫瘍生存に有益で.患者の命を延ばせるかによって決まります。次に考慮すべきは.患者さんの生存期間と生活の質です。膀胱がん患者さんの予後（腫瘍の再発・転移.生存期間）を決定する重要な因子は2つあります。第一に.膀胱がんの臨床病期（一般に早期.末期と呼ばれる）は.膀胱へのがんの浸潤（浸潤）の深さ.周囲の組織・臓器.リンパ節.遠隔転移の有無によって決まります。次に.膀胱がん細胞の種類と悪性度ですが.腫瘍細胞の分化が悪いほど悪性度は高くなります。したがって.膀胱腫瘍の治療は.主に病期.腫瘍の数.大きさ.位置.悪性度.臨床に基づいて.適切な治療方針を決定する必要があります。膀胱癌の病期が異なれば.腫瘍細胞の種類も異なり.細胞の分化も異なり.治療計画も戦略も異なるはずです。
悪性度が低く.腫瘍が小さく限定的で.膀胱筋に浸潤していない多くの非筋層浸潤性膀胱がんでは.経尿道的切除術（TUR-BT）が主な治療法である。膀胱腫瘍のほとんどの患者さんは.この低侵襲手術で病勢コントロールと膀胱温存を達成できる可能性がある。術後の治療は.化学療法.放射線療法.漢方療法などを併用し.満足のいく治療効果が得られることが多い。
悪性度の高い膀胱がん.腫瘍が大きい.病変が広範囲に及ぶ.膀胱内に病変が多数あり.筋肉に浸潤している（浸潤性）.または腫瘍の再発.悪性度の上昇.TUR-BT手術後短期間で病勢進行が見られる場合.最高の治療効果を得るために.適時に抜本的な膀胱全摘出術が必要である。根治的膀胱全摘術に加えて.標準的な骨盤内リンパ節郭清を行う必要がある。徹底した骨盤リンパ節郭清は.患者の生存率を最大化し.局所再発と遠隔転移を回避する。骨盤リンパ節転移が限局している一部の患者には.リンパ節郭清を腹腔内の腸間膜下まで拡大する必要がある場合もあります。
膀胱温存手術後の膀胱がんのさらなる治療法は？
TUR-BTは理論的には筋層非浸潤性膀胱がんを完全に切除できますが.臨床治療では.他の補助療法を行わない場合.やはり高い確率で再発が認められます。10％～67％の患者がTUR-BT後12カ月以内に.24％～84％の患者が術後5年以内に再発するが.これは新しい腫瘍.腫瘍細胞の移植.原発腫瘍の不完全切除に関連している可能性がある。新たな腫瘍.腫瘍細胞の移植.あるいは原発腫瘍の不完全切除に関連している可能性があります。TUR-BTだけでは術後の高い再発と進行に対処できないため.術後の非筋層浸潤性膀胱癌の全患者に対して.ピラルビシン.マイトマイシン.BCG.エピルビシンなどの化学療法剤による膀胱灌流補助療法が推奨されます。多発性腫瘍.broad base.high cell malignancyの一部の患者さんでは.術後1ヶ月程度で再度電気切除（Re-TURBT）を行い.前回の手術の効果を再評価し.特に顕微鏡で膀胱筋内に癌細胞が残っているかどうかを診断し.今後の治療について極めて重要な決定を行う必要があります。短期間で再発し.腫瘍の悪性度が高まった場合は.膀胱温存という治療法を速やかに断念し.根治的な膀胱全摘術を行うことが最良の治療効果を得るために必要である。
膀胱全摘術後の排尿障害はどのように解決するのでしょうか？尿バッグにつながないといけないのでしょうか？
膀胱の生理的機能は.主に尿を貯め.排出することです。膀胱をすべて摘出するため.これらの患者の蓄尿と排尿機能をどのように解決するかは.長い間.国際的に泌尿器科医の関心事.研究.探求のテーマとなってきました。膀胱全摘出術の後.排尿障害を解決するために.通常.尿路変向術または「膀胱」の再建が行われます。現在.尿路変向術は大きく非連続式と大陸式に分けられます。制御式腹壁変向術とは.腸の一部を使って袋状の蓄尿嚢と一方通行の「弁」を腹壁に作るストーマを作り.通常の自宅カテーテルで尿を排出するものです。非制御式尿路変向術は.尿管壁直接ストーマ.または腸の一部に尿管を接続して腸壁後方ストーマとし.不随意の尿を採尿バッグに溜めるものである。尿路変向術は.「膀胱」置換術に比べると.比較的「簡単」な手術です。しかし.ストーマ周囲の皮膚に炎症や潰瘍などの合併症が起こりやすく.時には採尿バッグを誤って落として「水山」になってしまったり.衣服の湿気や尿の臭いが患者をイライラさせ不幸にするだけでなく.時には患者を非常に恥ずかしい状況に追い込み.ついには公共の場に出るのが非常に怖くなって.患者に深刻な影響を与えます。患者の社会活動や心身の健康に深刻な影響を与えるのです。もちろん.尿袋やカテーテルの消費による経済的負担の増加や.腹壁への審美的影響も.この種の手術の非常に明白なデメリットと言えます。人工膀胱再建術は.近年.国際的に最も多く行われている手術の一つです。回腸と結腸の大部分を用いて.形成外科の方法に従って新しい膀胱を作り.上端を尿管に.下端を尿道に直接接続し.腹壁の皮膚から尿を分岐させることを回避するものです。新しい「膀胱」は.一定の容量を持つだけでなく.低い張力を保つことができます。ある程度のトレーニングを積めば.基本的に排尿は自由になり.術前の正常な排尿状態に近い状態に戻すことができ.「正常な排尿」という生理的な欲求を満たすことができるようになります。2000年以降.上海交通大学新華病院泌尿器科では.100例以上の人工膀胱置換術に成功し.良好な成績を収めています。しかし.この手術には一定の適応があり.手術の規模も比較的大きいです。結論として.膀胱全摘術後の排尿障害をどのように解決するかは.患者さんの具体的な状況に応じて.医師と患者さんの間で決定されるべきです。