1. 肝臓癌に対する肝移植の概要 原発性肝癌には.肝細胞癌.胆管細胞癌及び両者の混合細胞癌が含まれます。中国における原発性肝癌の発生率は80/100万人に達し.診断された時点でほとんどが中後期であり.80％以上が肝硬変を併発しているため.実際の外科切除率は30％未満であり.術後再発率は70％以上である。 肝移植は.世界保健機関（WHO）により.様々な末期肝疾患に対する唯一の有効な治療法であると宣言されています。肝移植は.肝臓がんのより効果的な治療手段として.腫瘍の完全治癒と肝硬変の治癒を同時に実現する特徴を持ち.肝臓がんの外科治療において従来の肝切除とは比較にならないほどの優位性を持っています。しかし.術後の腫瘍の再発や転移は.肝癌治療における肝移植の効果に影響を与え.肝癌治療における肝移植の発展を制限する。そのため.肝移植後の腫瘍再発を抑えるために.いかに合理的な症例を選択するかが.中国の肝移植クリニックにおける緊急課題となっています。そして.胆管細胞癌に対する肝移植の成績は悪く.手術後の再発率も高いため.現状では肝移植は推奨されていない。 肝細胞癌の肝移植適応の選択については.Milan基準（単一腫瘍径＜5cm；または3個以下.各腫瘍径＜3cm；血管浸潤およびリンパ節転移なし）がほとんどの移植施設で採用されており.その5年生存率は70％以上となっています。1998年には.全米臓器協力ネットワーク（UNOS）が肝がん移植患者の選択基準として正式に制定した。しかし.そのあまりの厳しさに.多くの肝細胞性肝がん患者が移植の機会を奪われる結果となっています。そのため.常に新しい基準が導入されています。 2. 肝細胞がんに対する肝移植後の腫瘍再発予防 2.1. 術前予防 肝移植後の肝癌の再発を防ぐには.適切な適応を選択することが最も重要な要素である。移植待機者リストに含まれている肝がん患者さんにとって.肝臓提供までの待ち時間が長すぎると.移植後に腫瘍が増殖して再発する可能性が高くなります。そのため.待機期間が1ヶ月以上と見込まれる患者さんには.腫瘍の進展を抑制するために以下の治療法を選択することができます。肝動脈化学塞栓療法（TACE）は.肝細胞癌患者に対する非外科的治療法として従来から好まれている方法です。無水アルコール注射（PEI）は腫瘍の数が3cm以下の患者に適しています。ラジオ波焼灼療法（RFA）は腫瘍が5cm以下の患者に適しています。アルゴンヘリウムナイフ治療は腫瘍が5cm以下の患者に対して適しています。 2.2. 術中予防 手術中の操作や治療が術後の腫瘍再発に大きな影響を与える。手術操作による腫瘍の転移・播種は.手術中にできるだけ避ける必要があります。手術に関しては.大静脈や後腹膜リンパ組織の完全切除に役立つ古典的なin situ肝移植が推奨される。また.退縮の原則を厳守する必要があります。術中のマイトマイシン（MMC）.5-フルオロウラシル（5-Fu）.エピルビシン（E-ADM）の静注は.術後再発の抑制に有効である。さらに.術中のメチルプレドニゾロンの投与量を500mgに減らすことも可能である。術後予防 肝移植のルーチンの術後管理に加えて.免疫抑制剤の使用と術後化学療法に特別な注意を払う必要がある。主な免疫抑制剤は.タクロリムス（FK506）.シクロスポリン（CsA）.モルテマクロリムス（MMF）.コルチコステロイド（ホルモン剤.徐々に減らしてできるだけ早く中止することが必要）である。術後のレジメンは.FK506またはCsA＋MMF＋Predの3剤併用で.MMFとPredは早期に中止します。FK506 または CsA をラパマイシンに置き換えることを試みている施設もある。ラパマイシンやMMFに一定の抗腫瘍効果があるとの文献報告がありますが.免疫抑制剤の長期使用により.体全体の免疫力が低下し.腫瘍の監視・抑制力が弱まり.腫瘍が再発・増殖しやすくなるとのことです。この外国人の肝細胞癌の発生は.B型肝炎ウイルス感染がほとんどであり.移植後のB型肝炎再発防止対策が不十分であることも腫瘍再発の基礎となっている。 術後化学療法は.体内に残存しうる腫瘍細胞を抑制・除去する効果があり.ミラノ基準を超え.脈管侵襲や顕微鏡的ながん塞栓を有する患者さんに推奨されます。術後化学療法レジメンには以下のものがあり.参考になります。FMCレジメン（5-Fu.300mg/m2を1日目と4日目に静注.MMC.10mg/m2を2日目と5日目に静注.カルボプラチン.200mg/m2を3日目と6日目に静注）.FEMレジメン（5-Fu.300mg/m2を1～5日目に静注.E-ADM.70mg/m2を1日と8日に静注.MMC.10mg/m2を1日目.; ）がある。FOLFOXレジメン（オキサリプラチン.150-200mg.1日目静注；フォリン酸カルシウム.0.2-0.3g.1日目静注；5-FU.2.5-3.0g.32-48時間マイクロポンプ維持療法）。 3.肝細胞癌の肝移植後の再発治療 術後の定期的な（早期は月1回.長期は3ヶ月に1回.2年以降は適宜延長可）AFP.肝機能.B超音波.CT.胸部X線.骨スキャンなどの検査は術後腫瘍再発の早期診断と術後再発の有効性の改善に極めて重要である。 3.1. 肝内再発の治療 再発腫瘍が肝1葉に存在する場合.特に単発腫瘍で他に禁忌がない場合は.再発肝切除を選択することができる。5cm以下の再発腫瘍にはRFAやAr-Heナイフが適している。 3.2. 肝癌の遠隔転移の治療 3.2.1. 肺転移。腫瘍が小さく禁忌のない場合は肺葉切除術を考慮する。手術不能な肺転移には放射線療法を考慮する。腫瘍の進展を抑えるためにヘロダールによる経口化学療法が有効な場合がある。腫瘍が 5cm 以下の場合は RFA と Ar-He ナイフが有効な場合がある。 3.2.2. 骨転移：局所放射線治療.ゾレドロン酸が使用できる。 3.2.3.全身多臓器転移：上記の治療に加えて.全身化学療法を行うことができます。 4.標的治療 進行性肝細胞癌における分子標的治療の進歩は目覚しく.その中でも最も注目すべきは.腫瘍新生血管の形成を効果的に阻害することができるマルチ標的薬ソラフェニブであると言えます。臨床試験では.進行性肝細胞癌患者に対するソラフェニブ単剤療法（400mg1日2回投与）により.部分寛解率2.2%.軽度寛解率5.8%.16週間以上の病状安定が33.6%.無病期間の中央値4.2ヵ月という結果が得られています。もう一つの分子標的薬は.組み換えヒト化抗VEGFモノクローナル抗体であるベバシズマブで.ゲムシタビンおよびオキサリプラチンとの併用で.寛解率20％.腫瘍安定率27％.無病生存期間中央値5.3カ月であることが示されている。 しかしながら.肝細胞癌に対する肝移植後の腫瘍再発の予防と治療に関する上記の戦略のほとんどは.あまり信頼性の高くないレトロスペクティブな臨床分析に基づいており.十分にデザインされたプロスペクティブ多施設ランダム化比較臨床試験によって確認されるには至っていない。継続的な基礎と臨床の綿密な研究と実践によってのみ.肝細胞癌と全身性悪性腫瘍の術後再発を真に治療することができるのである。