頭蓋内転移腫瘍とは.体の他の部位にできた悪性腫瘍が頭蓋骨に転移したものです。 頭蓋内転移は.肝転移や肺転移ほど多くはありませんが.頭蓋内転移の臨床症状は明らかで重篤であり.治療が間に合わなかった方は急速に命を落とすことが少なくありません。 そのため.患者さんの診断と治療を迅速かつ効果的に行うためには.この病気に対する認識を高めることが重要です。
1.疫学
頭蓋内転移の発生率は.時代.人口.検査方法によってかなり差があります。 診断方法の向上やヒトの長寿化により.頭蓋内転移の発生率もそれに伴い増加し.現在では一般的に20％～40％と言われています。
2.転移経路
（1）転移経路：①直接浸潤：頭蓋骨の周辺組織にできた一次・二次腫瘍が直接浸潤して頭蓋骨や硬膜を破壊したり.頭蓋底の孔を通って脳外表面の実質に到達する。 頭蓋底の気孔は.脳の外表面の柔組織に到達することができる。 頭蓋骨に侵入した腫瘍細胞は.脳脊髄液とともにクモ膜下腔に広く拡散したり.脳の血管周囲腔に深く侵入して脳実質に侵入したりします。 脳脊髄液転移やリンパ節転移：少ない。 一部の脳腫瘍および脊髄腫瘍.特に脳室性髄膜腫および低分化型グリオーマは.腫瘍切除または生検後にしばしばクモ膜下腔に沿って広がり.着床することがある。 頭蓋隣接部の悪性腫瘍は.頭蓋腔周囲のリンパの隙間から脳脊髄液や椎骨静脈叢に入り.さらに頭蓋内転移を起こすことがあります。
（2）病態の特徴：脳内転移の分布は.脳血管の解剖学的特徴と関連しています。 脳血管は脳の灰白質と白質の接合部で急に細くなり.がん細胞塞栓の前進を妨げるため.転移巣は灰白質と白質の接合部に多く.脳内の太い血管の分布の接合部.いわゆるWatershed areaに多く存在することが分かっています。 また.転移巣の分布は.中枢神経系の各分野の体積や血液供給量と関連しており.大脳半球に約80％～85％.小脳半球に約10％～15％.脳幹に約5％の転移巣があります。 上記の最も多い脳内転移の他に.脳神経.脳内大血管.硬膜.静脈洞.頭蓋骨の内板などにも転移が見られることがあります。 転移の数は.単発性.多発性.びまん性に分類されます。 過去の研究では.脳転移の約50％が多発性であるとされていますが.近年.高解像度CTやMRなどの高度な検査の普及により.脳転移の約70～80％が多発性であることが判明しています。 一般的な病像から.皮質結節.髄膜皮質.コーヌ.脳神経の4種類に分けられ.そのうち後者2種類は髄膜転移を伴うことが多い。 脳転移の組織型は.原発巣と同じであるが.時には原発巣より分化が進んだり.悪くなったりする。 約1/3の症例では.腫瘍の組織学的パターンを分類することができない。
3.臨床症状
(1) 発症様式と経過：急性進行が約46.6％を占め.多くの場合1～2日以内に急速な昏睡と片麻痺が起こり.病状が徐々に悪化し.経過は一般に2週間を超えない；中間寛解が約21.4％.すなわち急性発症後の寛解期間後に頭蓋内占有症状が再発して進行性に増悪；進行増悪が約32％に及ぶ。 3～4ヶ月の間に急性または慢性に発症し.進行性の増悪を繰り返す症状である。
（2）症状・徴候
脳転移の症状は.原発巣より遅れて起こることが多いですが.原発巣の発見と同時に脳転移の症状が出る患者さんもいれば.脳転移の局所症状だけが出て.原発巣の症状がない.あるいはわからない患者さんもいます。
最も多い症状は頭痛で.ほとんどの患者さんの初期症状でもあります。 最初は病巣側を中心とした限定的な頭痛で始まり.後にびまん性頭痛に発展します。 脳転移による頭蓋内圧亢進が急速に進行するため.頭痛とそれに伴う精神的変化.髄膜刺激徴候が顕著ですが.視神経乳頭腫や頭蓋内圧亢進の変化は認められません。
一般的な神経学的徴候：脳転移の部位や病変の数によって.異なる徴候が現れることがある。 徴候は症状と同期しておらず.前者より遅れて現れることが多く.局所的な徴候の多くは頭痛などの頭蓋内圧亢進症の症状発現の数日から数週間後に現れる。
精神症状：1/5～2/3の患者に見られ.特に前頭葉やびまん性髄膜転移では初発症状となることもあります。
髄膜刺激症状：びまん性脳転移.特に髄膜転移と脳室転移の患者さんに多くみられます。 また.転移巣からの出血や複合的な炎症反応の結果.髄膜刺激が起こることもあります。
てんかん：さまざまな発作が起こり.全身性強直間代発作と焦点性てんかんが最も多く.約40％の患者さんにみられ.多発性脳転移では発作が起こりやすいといわれています。 局所てんかんの早期発症は局所性であり.局所てんかんは継続的に起こることもあり.病状の進行に伴い全般性強直間代発作を示す患者さんもいます。
その他：全身脱力感やがんけん熱は晩期症状で.患者の1/4に見られ.すぐに意識障害を伴います。
4.検査・特殊検査
(1) 頭部のMRI（磁気共鳴画像）：現在.高解像度MRIと第3世代CTで直径5mm以下の腫瘍を検出できる。 MRIの3D画像の利点により.CTでは検出困難な小転移.髄膜転移.小脳や脳幹の転移がわかることから.MRIは選択検査として使用されてきた。 脳転移のMRI信号は非特異的で.ほとんどがT1強調画像で低信号.T2強調画像で高信号です。 小さな転移はT1強調画像ではわかりにくいですが.転移部周囲の脳浮腫が大きいためT2強調画像では明瞭です。 常磁性造影剤（Gd-DTPA）を静脈注射すると.この疾患の検出率が向上します。 基底部プール.側裂プール.皮質溝回.小脳幕に増強性結節があれば.髄膜転移を示唆することが多い。 二重.三重の増強と遅延走査を組み合わせると.直径1～2mmの微小腫瘍を検出できるため.脳転移の早期診断が可能である。 脳脊髄液にがん細胞が認められる髄膜転移では.MRIで脊髄や脊髄神経根への播種が約38％の患者さんに認められます。
（2）コンピュータ断層撮影（CT）：現在では.MRIが使用できない場合や禁忌（ペースメーカーなど磁気を体内に埋め込んでいる）の場合にCTを考慮することが多くなっています。 全身を撮影するCTは.原発巣や頭蓋外転移巣を発見することができます。
（3）X線：頭蓋X線は頭蓋内圧の上昇を示すことがあり.頭蓋転移の診断にある程度の価値がある。 脳転移が疑われる患者さんには.胸部X線をルーチンで行う必要があります。 一般的に胸部X線の陽性率は25％しかなく.胸部X線の陽性率は75％で.胸部X線が陰性でも病気を否定することはできません。 同様に.消化管.尿路.骨格系のX線検査も.患者さんによっては実施する必要があります。
（4）脳脊髄液検査：髄膜転移の主な診断方法の一つであり.脱水剤静脈内投与後に頭蓋内圧が上昇した患者には慎重に行う必要があります。 (2) 脳脊髄液の日常的・生化学的異常は.ほとんどの患者で認められ.例えば.白血球増加.糖減少.蛋白増加.細菌・真菌培養陰性などがある。 (3) 脳脊髄液酵素検査は.一部の髄膜転移で増加するが特異性に欠け.例えば.β-グルクロニダーゼ.カルシノエンブリオニック抗原 (3) 脳脊髄液中の酵素は.髄膜転移の一部で増加することがあるが.β-グルクロニダーゼ.カルキノエンブリオニック抗原.組織ペプチド抗原.アルカリフォスファターゼなど.特異性に欠ける。
（5）定位吸引生検：上記の検査ではっきり診断がつかない方には.定位生検が可能です。 髄膜転移が疑われる方には.後頭部下を小さく切開して大後頭孔を露出させ.大後頭孔のくも膜を採取して検査することが可能です。
（6）核種検査：核種検査では.転移部位に放射性核種が濃縮された部位が見つかるが.鑑別診断の意義は少ない。 核種骨検査で頭蓋内転移の有無がわかることがある。 陽電子放射断層撮影（PET）は.悪性度の高いものと低いものの区別.腫瘍の再発と放射線壊死や術後反応の区別.脳外転移や原発巣の発見に有用です。
5.診断と鑑別診断
(1) 診断根拠：脳転移の臨床像は原発性脳腫瘍に類似しているが.(1)40歳以上で喫煙歴がある場合(2)経過中に寛解期がある場合(3)全身性の腫瘍歴がある場合(4)消耗性の症状を呈するてんかんや急速に進展する四肢脱力が存在する場合には脳転移の疑いは必要です。 脳転移が疑われる患者.特に全身性腫瘍の既往がある場合は.頭蓋MR強調スキャンを優先する必要がある。 病歴や対象となる補助的な検査と合わせれば.診断は難しくない。
（2）鑑別診断：
①原発性脳腫瘍：特に頭蓋内占拠を呈する進行性全身癌の患者では.病歴から鑑別することは一般的に困難ではない。 良性の原発性脳腫瘍はそれぞれ特徴があり.鑑別が容易である。 悪性膠芽腫は.本疾患との鑑別が困難な場合があり.生検の補助が必要である。 表在性髄膜転移は.明らかな症状がなく.腫瘍周囲の脳浮腫もないことが多い小型髄膜腫と区別する必要がある。 また.頭蓋破壊がある場合は.髄膜腫や頭蓋外病変による頭蓋の変化と区別する必要がある。
脳膿瘍：病歴と必要な付帯検査から.脳膿瘍と脳転移の鑑別は難しくないが.稀にがん患者において.以下の要因で脳膿瘍を生じることがあり.診断時に注意する必要がある：がん患者は.ホルモン長期使用による全身抵抗性や免疫機能低下により細菌や真菌の感染を受けやすい.脳内や基底部転移では放射線治療や外科治療により脳内外の交通が生じ細菌侵入が容易である
③脳梗塞・脳出血：剖検の結果.全身性がん患者の15％に脳血管障害があり.出血と虚血が半々で.出血の原因の多くは凝固機構の障害や血小板減少である。 臨床症状やCT症状だけでは脳卒中との鑑別が困難な場合があり.特に転移巣内の出血では.MR平板＋強調検査や外科的血腫除去が可能であり.後者は患者の命を救うだけでなく.明確な診断が可能である。
④嚢胞性疾患：多発性脳転移との鑑別が必要です。 典型的なCTやMRIでは.脳実質に大小さまざまな円形または楕円形の局所嚢胞が多数散在し.嚢胞内に小結節を認める。 小結節の密度や信号は増強されることもあるが.増強されない場合は石灰化の病巣である可能性がある。 病巣の周囲には軽度の脳浮腫があるかないかである。 血清学的検査は信頼性が低いため.CTやMRIによる経過観察を行いながら実験的に嚢虫症を投薬することで.疑い患者の発見率を向上させることができる。
（3）脳転移が単発か多発か？ これは治療法の選択に重要である。 1）発症が早く.罹病期間が短い.（2）悪性腫瘤を伴う全身状態が悪い.（3）単一の病変では説明できない広範囲で複雑な臨床症状.（4）頭蓋高血圧の他の症状と矛盾する頭痛.（5）著しい精神症状.早期発症などがあり.複数の脳転移が疑われることが多いです。 一般に.多発性脳転移の診断は難しくなく.全身性癌の患者さんで複数の脳病変が見つかれば.ほぼ脳転移の診断がつくと言われています。 一方.孤立性脳転移の診断は.必要な鑑別診断や補助的な検査が残っており.慎重に行う必要がある。
（4）診断上の注意点：脳転移の診断にあたっては.転移の分布や神経機能の状態.脳以外の部位からの転移などにも注意を払う必要があり.治療法の選択や予後の判断に役立つことがあります。
（5）原発がんの検索：転移の多くは血流を介して脳に移行するため.肺は脳転移を生み出す重要な臓器です。 肺内病変は肺に発生するものと肺外から肺に転移するものがあり.男性では肺がん.女性では乳がんが多く見られます。 脳転移のある患者さんの約60％は胸部画像で発見できるという研究結果があり.原発がんを発見するためには.胸部の精密検査と胸部X線写真または胸部CT（MRより優れている）が重要である。 肺の検査が陰性の患者さんでは.肺以外の原発巣を積極的に探す必要があり.腹部CT.超音波検査.全身PET検査は実施可能で.通常原発巣を検出することができます。 しかし.系統的な検査を繰り返しても検出できない患者もまだ存在する。 女性患者の場合.乳房の検査に注意を払う必要がある。
6.治療
ステロイド.手術.放射線治療.定位放射線手術.腫瘍内治療.化学療法などがあります（表2-8-13-1）。 放射線診断技術や脳外科治療の継続的な発展により.頭蓋内転移の有効性と予後は大きく改善され.手術後の1年生存率は14％から21％.22％から31％.術後の放射線治療や化学療法を行えば.1年生存率は38％から45％となる。 現在では.手術と術後放射線療法を併用するという考え方が定着しており.この組み合わせは治療上有望であるとされています。
（1）ステロイドホルモン
主な効果は.腫瘍による脳白質浮腫の軽減.脳血管透過性の軽減.少数の病変を縮小させることができる。 進行した患者や他の緩和療法が無効な場合.ステロイドはこれらの療法（放射線治療など）に対して患者を感作するだけでなく.頭痛を軽減し.患者の延命と苦痛の軽減につながる可能性があります。 デキサメタゾンは.単独または他の治療薬と組み合わせて使用することができ.一般的に早期投与.すなわち脳転移が発見されたらすぐに開始することが推奨されています。 デキサメタゾンが一般的ですが.他のステロイドも使用でき.効果は最初の投与から6～24時間後に現れ.3～7日で最大効果に達します。 ホルモン剤のみで治療した場合の平均生存期間は.一般に2ヶ月と言われています。 治療後.病状が安定している場合は中止を検討し.数週間かけてゆっくりと行い.耐えられない場合は最低有効量を継続する。
（2）手術
手術の適応：脳転移のある患者さんで.（i）手術可能な部位に単一の脳転移がある場合.（ii）手術可能な部位に複数の脳転移があり.特に放射線治療や化学療法に感受性がない場合（例：メラノーマ.腎がん）.病変が大きすぎて定位放射線手術（直径3.5cm以上）には適応がある場合（iii）放射線療法に感受性がある複数の脳転移のある場合には手術を考慮することができる。 (3) 放射線治療に感受性のある多発性脳転移のうち.生命を脅かす大きな腫瘍がある場合.大きな腫瘍を先に切除してから放射線治療を行うことができる (4) 他の頭蓋内病変（髄膜腫.膿瘍.血腫など）との鑑別診断が困難な場合 (5) 生命に関わる頭蓋内出血がある場合 (6) 化学療法薬やアヘンを髄内または脳室内に注入するためのオマヤリザービアを設置することが必要となる悪性疼痛の症状がある (7) シャント手術を要する水頭症の場合。
手術効果：脳転移の多くは表層にあり.豊富な血液供給がないため.切除が容易であり.特にマイクロサージャリー技術.レーザー.超音波衝撃吸収装置（CUSA）.定位装置.神経ナビゲーション装置を用いると.腫瘍の全摘は困難ではなく.一般に術後の神経障害を増加させないため.他の術後治療に必要な条件が整う。
（3）従来の放射線治療
脳転移の放射線治療については.まだ多くの論争があります。 手術＋術後放射線治療では再発の抑制や生存期間の延長は期待できないことが確認されたレトロスペクティブスタディもあれば.逆の結論に至ったものもある。 現在.一般的に放射線治療はほとんどの患者さんに適応とされており.手術に次いで多い治療法となっています。 適応は.(i)術後の脳転移.(ii)小細胞肺がん.リンパ腫.乳がんなど放射線治療に感受性が高い腫瘍.(iii)非小細胞肺がん.副腎腫瘍.悪性黒色腫など放射線治療に感受性が低い腫瘍などである。 全脳放射線治療が最も多く用いられているが.局所放射線治療も提唱されている。 放射線治療は.早期（頭痛.吐き気.嘔吐.発熱など）および後期（認知症.運動失調など）の放射線反応を引き起こすため.高線量放射線治療レジメンの使用は推奨されなくなり.1ヶ月間で総線量50Gy以下.1日2Gy以下とする分割放射線治療が一般に推奨される。 単発の高線量レジメンは徐々に推奨されなくなりました。 最近の研究では.腫瘍周囲の細胞は放射線療法に感受性があり.腫瘍の中心部の細胞は低酸素のため放射線に感受性がないことが分かっています。 放射線治療単独でも脳転移患者の平均生存期間を延長することができますが.ホルモン療法と併用するとさらに良好です。 放射線治療の良好な結果は.多くの場合.(i)KPS（Karnofsky Performance Scale）70%以上.(ii)原発腫瘍が見つからない.またはコントロールされている.(iii)患者年齢3.5cmで重大な占拠徴候や出血があっても手術を優先すべき.に関連しています。 脳転移に対するガンマナイフの局所制御率は80％～90％で.平均生存期間は8～11カ月です。 単発脳転移の場合.治療効果は手術＋全脳放射線治療と同様です。
（4）化学療法
化学療法は脳転移に効果がないという考え方は.最近.新しい研究成果によって揺らいでいます。 特に.胚細胞腫瘍.小細胞肺がん.一部の乳がん.リンパ腫.悪性黒色腫は.手術や放射線治療との併用で化学療法に適していると考えられるようになった。 従来の投与経路では効果がないことが多く.効果を高め.全身毒性を軽減するために.頸動脈や椎骨動脈からの投与が必要である。 一般的に使用される薬剤は.VM26.BCNU.シス-クロロプラチナ.アドリアマイシンです。
(5) 間質性ブラキセラピー
術後補助療法として.病変が切除できない場合や最大線量の放射線治療を受けた後に検討されることが多い。 これは.放射性物質や化学物質を定位的アプローチや術中に転移巣に直接埋め込むことで.腫瘍の内部でより高い濃度の治療が得られ.腫瘍周辺の正常組織にはほとんど影響がないようにします。
（6）再発した脳転移の治療
脳転移の再発は.しばしば病状の悪化のサインであり.治療が難しく.一般に予後不良である。 しかし.多くの学者は依然として積極的な治療を提唱しており.一度開始した治療は今回も使用できるが.患者の特定の状況に応じて適宜合理的に選択・調整する必要があると信じている。 一般的な放射線治療はしばしば選択され.時にはそれが唯一の治療法となることもある。 ほとんどの患者はすでに放射線治療を受けているので.今回は線量を減らすことが望ましく.通常は15～25Gyにするが.この線量が有効かどうかは議論のあるところである。 また.再発した脳転移の治療には定位放射線手術がよく用いられ.ほとんどの病変をコントロールすることが可能です。
7.予後
脳転移の予後は不良である。 治療を受けなかった場合の平均生存期間は4週間で.ほとんどの患者さんが脳ヘルニアや頭蓋内圧亢進による脳幹圧迫で亡くなっています。 脳転移患者の生存に影響を与える因子は多く.主に.（1）全身状態.（2）頭蓋骨以外の部位からの転移の有無.（3）脳転移の潜伏期間.（4）病巣の完全切除は部分切除や生検よりも良い.（5）併用治療は一つの治療単独よりも良い.（6）原発腫瘍の治療.（7）腫瘍の病理的性質が挙げられる。 肺がんのうち.未分化がんや腺がんは扁平上皮がんより悪い。