卵巣の悪性非上皮性腫瘍には.胚細胞腫瘍や性索の間葉系腫瘍があり.卵巣の悪性上皮性腫瘍とは明確に異なる。 ほとんどの患者は若年で.早期発症がほとんどで.腫瘍はほとんどが片側で.腫瘍マーカーが有意であったり.ステロイドホルモンを可変量分泌し.化学療法にほとんど感受性を示す。 妊孕性温存手術では.正常な対側の卵巣および/または子宮を温存したまま.片側の付属器切除（場合によっては卵巣嚢腫切除）を行い.ほとんどの若い患者さんに適しています。 これらの腫瘍は早期発見の傾向があり.リンパ節転移はまれであるため.骨盤リンパ節郭清を含まない完全病期分類が可能である。 これらの腫瘍は化学療法に感受性が高いが.化学療法の即時および長期の毒性副作用のために.早期患者が術後に直接補助化学療法を受けるべきか.再発を待つべきかについては意見が一致しておらず.さらなる研究が必要である。
卵巣の悪性非上皮性腫瘍は.卵巣の全悪性腫瘍の10％以下であり.胚細胞腫瘍は青年に多く.女性100万人あたりの年間発生率は約3.7.性索間質性腫瘍は成人に多く.女性100万人あたりの年間発生率は約2.1であります。
原発性非上皮性腫瘍は.卵巣の特定の細胞（胚芽細胞.顆粒膜細胞.小胞細胞.間葉系細胞.ステロイド細胞）から発生することが多く.他の性腺腫瘍は卵巣の非特定の細胞から発生します。 腫瘍の種類にかかわらず.骨盤内腫瘤を有する若年患者の外科的管理は.卵巣腫瘍の凍結切片検査に重点を置いており.これは経験豊富な婦人科病理医によって最も満足に実施することができるが.最も専門的な病理医でさえ.必ずしも正確な凍結切片診断を行うことができるとは限らない。 しかし.凍結切片診断により.特に若い患者さんでは.手術中に行うべき具体的な判断を術者に与えることができます。 片側付属器切除術（場合によっては卵巣嚢腫切除術）を行い.正常な対側の卵巣や子宮を温存する妊孕性温存手術は.最近診断されたほとんどの若い患者さんに適応されます。 妊孕性温存手術は.あらゆる病期の卵巣の悪性胚細胞腫瘍.あらゆる病期の性索の間質性腫瘍.あらゆる病期の悪性度の低い腫瘍.IA期の上皮性卵巣がんに適応されます。
術式の選択は.通常.術前検査で確認された内容によって決まります。 腫瘤が小さく.画像や身体検査で他に異常がなければ.侵襲の少ない腹腔鏡下手術を選択することもあります。 もちろん.術中の適応があれば.腹腔鏡手術から開腹手術に変更することも可能です。 一方.卵巣腫瘤が大きい場合や.進行した病気を示唆する明らかな卵巣外腫瘍がある場合は.最初から開腹手術を選択する必要があります。 しかし.手術方法の選択にあたっては.腫瘍破裂の可能性やIA期からIC期への転換の可能性を考慮する必要があり.その結果.術後補助療法が必要となる可能性があります。 手術方法にかかわらず.手術中は慎重な開腹手術が必要である。 段階別手術では.大網切除＋横隔膜頂部腹膜.外側結腸溝.骨盤腹膜の生検＋腹膜洗浄液の保持が行われ.骨盤リンパ節郭清を行うかどうかについてはコンセンサスが得られていない。 ただし.リンパ節に著しい異常がある場合は.リンパ節郭清を行う必要がある。
卵巣の悪性生殖細胞腫瘍
卵巣の悪性生殖細胞腫瘍は.無性細胞腫瘍と非無性細胞腫瘍の2つに分けられ.後者には卵黄嚢胞性腫瘍.未熟テラトーマ.混合生殖細胞腫瘍.絨毛がん.胚性がん.性腺芽細胞腫などがある.表1参照 生殖細胞腫瘍はほぼ一側性だが.無性細胞腫瘍は10～15%のケースで二側性があることを除く . これらの腫瘍は化学療法に感受性が高く.妊孕性温存手術が増加しているため.正しい病理診断が不可欠である。 また.これらの腫瘍は稀少であるため.診断を確定するために経験豊富な病理医が病理学的スライドを再読することが常に必要である。
表1 卵巣の悪性生殖細胞腫瘍（MOGCT）の分類
無性細胞腫 dysgerminoma
卵黄嚢胞腫瘍 内胚葉洞腫瘍
未熟奇形腫
混合GCT（リスト成分）。胚細胞腫瘍
絨毛がん
胚細胞がん
多胚腫
淋巴芽腫
MOGCT 診断時.60％から70％が の患者さんは早期であり.ステージIの患者さんの予後は良好で.長期無病生存率は90％以上と言われています。 このグループの患者さんの再発率は15％～25％程度と比較的低く.再発した場合でも治療が成功することがほとんどです。 一方.進行した患者さんの予後は比較的悪く.治療失敗率は少なくとも25～30%に上ります。
MOGCTは化学療法に非常に感受性が高く.妊孕性温存手術が可能であるため.片側の付属器切除や外科的病期分類による保存的治療が適切であり.ほとんどの婦人科腫瘍医は明らかに正常なリンパ節の切除を日常的には行わない。 両側腫瘍の場合.両側付属器切除術を行うよりも.片側を卵巣摘出術.もう片側を嚢胞摘出術.または正常卵巣の一部を温存するための両側卵巣嚢胞摘出術を検討するほうがよい。 治療指針として.腹水や腹膜洗浄液を採取して細胞診を行い.腹膜表面や後腹膜リンパ節の検査.異常部位のサンプリングや切除を行うことが提案されています。 この考慮は.不適切な外科的病期分類の後に婦人科腫瘍専門医に受診した患者の管理に特に関連する。 ある研究では.不適切な病期分類で術後補助化学療法を行わずに再発した.一見IA期の純粋無性細胞腫の患者3人が.改善治療で治癒したことを報告しており.外科的な再病期分類に代わって.綿密なモニタリングが有効であることを示唆していると思われる。 このアプローチが他のサブタイプのMOGCTの管理に外挿できるかどうかはまだ不明である。 確かに.再病期分類の手術か厳重なモニタリングかの決め手は.画像所見であるべきである。
IA期の無性細胞腫は手術のみで治癒可能である。IA期の高分化未熟奇形腫は.適切な外科的病期分類の後.さらなる補助化学療法を必要としない。IA期の中低分化およびIB-IC期の患者における補助化学療法の必要性は議論の余地がある。 発表されたデータの中には.どのような分化度の未熟な奇形腫であっても.妊孕性を維持するために外科的治療後に注意深く経過観察することができ.術後再発が証明された患者のみ化学療法を行うべきであるという見解もある。 しかし.この見解はまだ広く受け入れられてはいない。 全体として.IA-IB期の未分化細胞腫様卵巣GCTにおける化学療法の治療的役割については.依然として議論の余地がある。
術後化学療法を慎重に行う根拠は.無数の急性反応と.二次性白血病や早発卵巣不全などの化学療法後の長期的副作用を避けるためである。 化学療法そのものが.最大30％の早発卵巣不全を引き起こすと報告されています。 化学療法を必要とする再発のリスクが中程度の患者さんでは.化学療法の副作用を避けるために.再発時に化学療法を開始することを検討することは可能です。 化学療法は.BEPレジメンと併用することが最も多い。
進行した患者さんでも妊孕性温存手術は可能であり.治癒率は95%以上です。 BEPは最もよく使われる化学療法レジメンで.治療期間は議論の余地があるが.原則として.腫瘍を完全に除去した患者には3コースの化学療法を行うことができ.肉眼でまだ見える腫瘍が残存している患者には4～5コースの化学療法が適切で.ただし3コース以降は治療を中止する必要がある。 3コース終了後のみ.肺の毒性を軽減するためにブレオマイシン（BLM）を中止する。 無性細胞腫瘍は放射線療法に非常に感受性が高いが.放射線療法は生殖能力を損なうため.選ばれた患者にのみ適応される。
保存的手術と化学療法で治療したI-III期の悪性胚細胞腫瘍患者64人のうち.38人が妊娠を試み.そのうち29人（76.3%）が少なくとも1回の妊娠を経験した。
全体として.MOGCT患者では.対側の卵巣と子宮を温存した片側付属器切除が適切な外科的治療と考えられるようになりました。 進行した患者であっても.この腫瘍の化学療法感受性から.対側の卵巣と子宮を温存した片側付属器切除術が適切である。 対側卵巣の視診で異常所見がない場合は.卵巣生検は不要である。 病期は重要な予後因子であるが.化学療法に感受性があるため.進行した病期でも予後は良好である。
卵巣の間質性腫瘍とステロイド細胞腫瘍
性索の間質性腫瘍とステロイド細胞腫瘍の分類を表2に示す。これらは様々な量のステロイドを産生し.性索成分を持つものは悪性で.組織型は顆粒膜細胞腫瘍が最も多い。 純粋な卵巣間葉系腫瘍はほとんどが良性であり.50％以上が筋腫である。 GCTと異なり.SCSTやSCTは発症年齢層が広く.多くは閉経前後ですが.特定の腫瘍型については発症年齢層が限定されていることが多いです。 患者さんの多くは若年であることが多く.一側性の病変がほとんどであるため.治療法を決定し妊孕性を維持するためには.妊孕性を必要とする患者さんの診断が正しいことが重要である。
表2 性索間質腫瘍およびステロイド細胞腫瘍の分類
性索要素を有する卵巣間質腫瘍
成人顆粒膜細胞腫
若年性 若年性顆粒膜細胞腫
セルトリ-ライディッヒ細胞腫
雌性芽細胞腫
環状細管を伴う性索腫瘍。環状管を有する
その他
純粋間質性腫瘍
毛包性髄膜腫
普通型
ルテイン化型
核分裂活発型
ミット型 活発
線維腫
平板型典型
細胞分裂活発
線維肉腫
その他の卵巣間葉系腫瘍 間質腫瘍
卵巣間質腫瘍（小性索要素あり）
硬化性間質腫瘍
シグネットー リング間質腫瘍
微小嚢胞性間質腫瘍
卵巣粘液性腫瘍
間葉・精巣間質細胞腫瘍
ステロイド細胞腫瘍 ステロイド細胞腫
間葉系黄体腫間葉系黄体腫
精巣型間葉系細胞腫ライディッヒ細胞腫
ステロイド細胞腫
60％～95％は診断時に早期である。 SCSTの管理では.早期患者における後腹膜リンパ節転移の可能性は極めて低いため.初回手術時にリンパ節郭清はルーチンに必要ないというのが一般的なコンセンサスである。 妊娠可能な年齢の女性には.片側付属器切除と外科的病期分類が適切な治療法であり.病期分類の際にはリンパ節郭清を省略することができる。 早期のSCSTs患者に対して.術後治療を進めるかどうかについては議論がある。 現在までのところ.術後補助化学療法の相対的な有益性は証明されておらず.一部の著者は.分裂指数が高いIC期には術後補助療法を推奨し.白金系化学療法（最も一般的にはBEPレジメン）の3-4コースを考慮してもよいが.併用化学療法は悪性疾患の予後を中程度改善するだけと指摘している。
顆粒膜細胞腫の患者では.子宮内膜癌を除外するために子宮内膜掻爬術を行う必要がある。IA期の顆粒膜細胞腫の外科治療後の予後は良好で.術後の補助療法は必要ない。 若年性顆粒膜の典型的な特徴は.診断時の患者の年齢が若いこと（診断時の患者の80％が20歳未満）.病変が片側性であること.病変が卵巣に限局している場合には全予後が良好であることです。 ほとんどの患者はIA期またはIB期で診断され.片側付属器切除と保存的病期分類が推奨される。 支持間葉系細胞腫瘍は悪性度が低いことが多いが.I期の低分化型や異質な成分を持つ患者には術後補助化学療法を行う必要がある。 また.多形性.核分裂数が活発.サイズが大きい.進行しているステロイド細胞腫には.術後化学療法を行う必要があります。 患者の年齢.病期.腫瘍の大きさはSCSTの生存に影響する因子であり.若さと早期が予後を改善する最も重要な因子であり.腫瘍≧10cmは予後不良因子であるとされています。
卵巣支持間葉系細胞腫瘍（SLCT）40例.年齢中央値28歳.腫瘍はすべて片側卵巣に限局.嚢胞除外1例.片側付属器切除27例（うち13例は完全病期分類：卵巣切除＋虫垂切除＋骨盤リンパ節郭清）.両付属器の子宮全摘出12例。 57.5%（23/ 57.5％（23/40人）が術後化学療法を受け.再発した症例はなかった。 糖尿病性腎症で死亡した1例と追跡調査不能の3例を除けば.IC期低分化の2例のみが再発し.再手術と化学療法を経て再び完全寛解を達成しました。 本研究の結果は.SLCTは予後良好であること.妊孕性の温存を希望する若年患者には保存的手術が受け入れられること.内分泌変化を伴わない大型（直径10cm以上）.破裂（ステージIc）.低分化の腫瘍は.より悪性な生物挙動を示すことが示唆された。 高分化型SLCTは良性で無再発.悪性率は中分化型と低分化型でそれぞれ11%と59%で.10年生存率はそれぞれ87%と41%でした。
反応評価とフォローアップ
血清腫瘍マーカー（hCG.AFP.LDH.CA125.インヒビン）は化学療法中の腫瘍の反応と関連する可能性がある。 特に顆粒球系腫瘍から分泌されるインヒビンは有用な腫瘍マーカーであり.腫瘍摘出後にその値は減少し.同時に腫瘍再発のマーカーとなる。 CA125はGCTでは高値ではないが.AFP/b-hCGの正常範囲内の患者において再発を見つけるのに役立つ場合がある。 骨盤腹部CT.胸部・骨盤超音波検査は.測定可能な病変を持つ患者の化学療法に対する反応を評価するための最も一般的で有用な画像検査である。
GCTの再発の約75%は初回治療後1年以内に起こり.最も多い部位は腹腔で.後腹膜リンパ節はそれほど多くありません。 逆に.怠慢な性質を持つSCSTは再発が遅く（再発までの期間中央値は4-6年）.長期の経過観察が必要な傾向があります。 診断後20年以上経過して.最大37年の再発が報告されています。 再発部位は.上腹腔（55％～70％）.骨盤（30％～45％）が最も多い。 経過観察は.病歴.身体検査.骨盤検査.腫瘍マーカーの測定を3ヶ月毎に2年間行い.その後6ヶ月毎に生涯または再発まで行います。 妊孕性温存手術を受けた患者に対しては.6ヶ月ごとに骨盤超音波検査を行うべきであるが.骨盤および腹腔のCTの必要性は.臨床的適応に基づいて決定することが多い。 転帰の評価やフォローアップのためのPET検査の使用は.結論が出ていない。