重症急性膵炎の管理に関するガイドライン
1.臨床診断
臓器機能障害または壊死.膿瘍・仮性嚢胞などの局所合併症.あるいはその両方を伴う急性膵炎。 腹部徴候には.著しい圧迫痛.反跳痛.筋緊張.腹部膨満.腸音の減弱または消失が含まれます。 腹部腫瘤があり.時に腰のあたり（Grey-Turner徴候）や臍のあたり（Cullen徴候）に皮下打撲が見られることがあります。 一つ以上の臓器機能障害や.カルシウムが1.87mmol/L（7.5mg/dl）以下の低カルシウム血症を含む重度の代謝機能障害を伴うことがあります。 膵臓壊死の診断には.強調CTが最も効果的ですが.超音波検査や開腹手術も有効です。 重症急性膵炎のAPACHE IIスコアは8以上.Balthazar CTグレーディングシステムはグレードII以上です。 重症急性膵炎患者において.発症後72時間以内に十分な輸液による蘇生を行ったにもかかわらず.臓器機能不全が生じた場合を劇症型急性膵炎と分類しています。
2.重要度分類
臓器機能障害を伴わない重症急性膵炎をⅠ度.臓器機能障害を伴うものをⅡ度とし.そのうち72時間以内に十分な輸液蘇生を行っても臓器機能障害を伴うⅡ度重症急性膵炎の患者を劇症型急性膵炎と分類しています。
急性膵炎は劇症型疾患である。
3.病期
病気の全経過は大きく3段階に分けられますが.すべての患者さんが3段階になるわけではなく.1期のみの方.2期の方.3期の方がいらっしゃいます。
3.1 急性反応期：発症から約2週間.ショック.呼吸不全.腎不全.脳症などの重大な合併症を伴うことが多い。
3.2 全身性感染：2週間から2ヶ月頃.全身性細菌感染.深在性真菌感染（後期）.二重感染を主な臨床症状とする。
主な臨床症状は.全身栄養不良.後腹膜または腹腔内残存腔の存在.しばしば排水不良と長期にわたる洞路の存在.および胃腸瘻の存在である。
4.局所合併症
4.1 急性膵液貯留：膵炎の初期に膵臓または膵周辺部に発生し.嚢胞壁を包み込まない。 通常.画像診断で発見されます。 画像上では.明らかな嚢胞壁の封入を伴わない急性の液溜りです。 急性液貯留は自然消退する傾向がありますが.まれに急性偽嚢胞や膵臓膿瘍に発展することがあります。
4.2 膵臓及び膵臓周囲組織の壊死：膵臓実質のびまん性又は局所性の壊死で.膵臓周囲脂肪の壊死を伴うもの。 膵臓壊死は.感染の有無により感染性膵臓壊死と無菌性膵臓壊死に分けられる。 膵臓壊死の診断には.現在.エンハンスドCTが最も適している。 エンハンサーを静脈注射しても.壊死部分の増強密度は50Huを超えない（正常部分の増強は50～150Hu）。
4.3 包括的壊死性感染症 主に発熱.衰弱.胃腸機能障害.異化.程度の差こそあれ臓器機能障害として現れ.ほとんどが腹膜刺激徴候はなく.時に上腹部や腰部に腫瘤を触知することができる。
4.4 急性膵仮性嚢胞：急性膵炎の後.線維組織や肉芽の壁に囲まれた膵液の貯留物である。 急性膵炎の患者さんの仮性嚢胞は.触診で発見できるものも少なくないが.多くは画像診断で診断される。 形状は円形または楕円形で.壁が透明なものが多い。
4.5 膵臓膿瘍：急性膵炎において膵臓の周囲にできる膿のカプセル化した集まりで.膵臓の壊死組織を伴うか伴わないもの。 感染症の兆候は.その最も一般的な臨床症状です。 重症膵炎の後期に発症し.多くは発症から4週間後.あるいはその4週間後に発症します。 膿があること.細菌や真菌の培養が陽性であること.膵臓の壊死組織がほとんどないことなどで.感染壊死と区別されます。 膵臓膿瘍は.ほとんどの場合.感染による二次的な局所的な壊死性液状化によって形成されます。
5.治療
5.1 病態に応じた治療方針の選択
5.1.1 急性反応相の管理
5.1.1.1 原因に対する治療法
(1) 胆道性急性膵炎：まず胆道閉塞の有無を確認し.胆道閉塞がある場合は速やかに摘出すること。 まず.胆道閉塞の有無を確認し.胆道閉塞がある場合は速やかに解消する必要があります。 その方法は.経繊維十二指腸鏡下0di括約筋切開による抜石術と経鼻胆道ドレナージ.または胆嚢摘出と総胆管探査による総胆管下端部の閉塞有無などの開腹手術があります。 胆道閉塞がない場合は.非外科的治療を行い.病気が治った後の段階で治療することが望ましい。 手術以外の治療が有効でなく.胆道閉塞が疑われる場合は.ERCPを行い.胆道の原因を特定し.ドレナージを入れることができます。
(2) 高脂血症性急性膵炎：近年.高脂血症の患者さんが非常に増えていますので.高脂血症.脂肪肝.家族性高脂血症の既往や.脂質を上昇させる薬剤の使用などを確認することが重要です。 トリアシルグリセロールが11.3mmo1/Lを超えると急性膵炎になりやすく.短期間で5.65-6.8mmol/L以下にする必要があります。 低用量の低分子ヘパリンやインスリンを使用し.主にリポプロテアーゼ活性を高めてセリアック粒子の分解を促進し.迅速な脂質低下法として脂質吸着や血漿交換を行うことができる。
(3) その他の原因：例えば.高カルシウム血症や副甲状腺機能亢進症の患者における副甲状腺腫瘍の摘出など.除去可能なその他の原因にも対処する必要があります。 アルコール性原因など現在治療法がない場合や原因不明の場合は.病期に応じた治療法を選択し.原因が潜んでいないか臨床的に監視する必要があります。
5.1.1.2 非外科的治療法
(1) 抗ショック療法.水・電解質バランスの維持.集中的なモニタリング 蘇生術では.大量の膵臓周囲および後腹膜滲出液による血液量の減少および血液濃縮.毛細血管の漏出が認められること。CVPまたはPWCP検査は.体積膨張の目安として使用し.間質への体液貯留を減らすために晶質液比を観察する必要があります。
(2) 膵臓安静療法.例えば絶食.胃腸減圧.酸および酵素の抑制。
(3) 予防的抗生物質：主に腸管由来グラム陰性桿菌の転菌に対して.キノロン系.セフタジジム系.イミペネム系.メトロニダゾール系などの血液膵臓関門を通過できる抗生物質を使用する必要がある。
(4) 鎮静.鎮痙.鎮痛処置。
(5) 生のルバーブ15gを1日2回.胃内チューブまたは直腸内点滴で投与する。 漢方薬.硝酸塩皮膜.500gを1日2回.腹部全体に外用する。
(6) フルコナゾールによる真菌感染症の予防。
(7) 栄養補給：腸管機能が回復する前は.体内環境の乱れを是正した上で非経口栄養剤を適宜使用し.腸管機能が回復した後は.早期に経腸栄養剤を投与することができる。
5.1.1.3 劇症型急性膵炎と腹部コンパートメント症候群の早期発見
早期の輸液蘇生.定期的な非外科的治療.原因治療に加え.臓器機能をよく観察し.臓器機能障害が進行している場合は.劇症型急性膵炎を早期に発見し.なるべく簡単な処置で早期に外科的ドレナージを行い.問題を克服する条件を整える必要があります。
腹腔内圧（IAP）が一定以上（一般的には25cmHz0以上）になると.臓器機能障害を起こし.腹部コンパートメント症候群（ACS）を発症することがあります。 本症候群は.劇症型急性膵炎の重要な合併症として.しばしば死因となることがあります。 ACSの治療は.腹腔内ドレナージ.後腹膜ドレナージ.腸管減圧などの腹腔内圧の緩和を迅速かつ効果的に行うことが基本である。
5.1.1.4 治療中に壊死性感染を起こした場合は.外科に紹介する。 非手術的治療中に感染が疑われる場合は.CTスキャンを実施すること。 臨床体温≧38℃.WBC≧20×109/L.腹膜炎症が2象限以上の場合.CTで気泡を認める場合.針吸引塗抹で細菌所見を認める場合などに壊死性感染症と診断されることがある。 過去の非外科的治療が十分かつ包括的でない場合は.24時間治療を強化し.病状が悪化し続ける場合は手術を実施する必要があります。 膵外後腹膜浸潤の場合.適切な後腹膜壊死組織を切除してドレナージするか.腰椎側から後腹膜ドレナージを行う。 胆道感染症の場合.総胆管のドレナージを追加する必要があります。 壊死した感染が広範囲で重症の場合は.胃瘻造設術や空腸瘻造設術の適応となる。 必要に応じて傷口を部分的に開く。
5.1.2 全身性感染症に対する治療法
5.1.2.1 キノロン.セフタジジム.イミペネムなど.血液-膵臓関門を通過できる感受性の高い抗生物質の選択。
5.1.2.2 臨床症状と合わせてダイナミックCTモニタリングを行い.感染部位を特定し.感染病巣の積極的な外科的管理を行う。
5.1.2.3 深在性真菌症に注意し.菌株に応じてフルコナゾールまたはアムホテリシンBを使用する。
5.1.2.4 カテーテル関連感染に注意する。
5.1.2.5 臓器機能や体内環境の安定を保つため.全身支持療法を継続的に強化する。
5.1.2.6 栄養補給：消化管機能が回復するまで非経口栄養を短期間使用し.その後消化管減圧を中止し.胃排出機能が回復して腹部膨満が緩和されたら徐々に経腸栄養を開始します。
5.1.3 後腹膜残留感染症の治療
5.1.3.1 感染した残存腔の部位.範囲および近傍を画像診断により明らかにし.膵臓.胆道および胃腸の瘻孔の存在に留意するものとする。
5.1.3.2 栄養状態を改善するために.全身支持療法を強化し.経腸栄養支持を強化する。
5.1.3.3 残留腔を速やかに排出し.異なる消化管瘻を適宜治療する。
5.2 局所合併症の治療原則
5.2.1 急性期の体液蓄積
吸収は通常自然発生的で.手術や穿刺を必要とせず.漢方薬500gを綿袋に入れて腹部の広い範囲に外用し.1日2回交換することで吸収を促進することができます。
5.2.2 膵臓および膵臓周辺組織の壊死
壊死性感染症では.24時間の集中治療を行っても反応が不十分で.全身状態の悪化が続く場合は.手術が必要となります。
5.2.3 急性膵仮性嚢胞
嚢胞が6cm未満で無症状の場合は治療せず経過観察.症状が出たり大きくなったりした場合はまず経皮的穿刺・排液を行い.二次感染がある場合は外部ドレナージ.6cm以上の場合はB超音波.CT.MRIで感染壊死組織塊がないことが確認できれば経皮的穿刺・排液を行うことが可能です。 手術前にFRCPを行い.仮性嚢胞と主膵管の関係を確認する必要がある。
5.2.4 膵臓膿瘍
膵臓および膵外浸潤部の膿瘍形成が臨床的およびCTで確認された場合は.直ちに外科的ドレナージを行う。
5.2.5 腸管外瘻（ちょうかんがいろう
十二指腸や空腸の瘻孔は.ダブルルーメンチューブを用いた低圧陰圧連続ドレナージで治療でき.自然治癒の可能性がある。 膵臓周囲病変の感染を抑えるために近位瘻孔が推奨され.後に瘻孔を回復するために人工肛門が施行されます。