2010年冬の大雪の後.60代の高齢者が満員バスに乗ろうとして滑って転倒し.すぐに手足と胸から下のしびれを感じ.手足を動かせなくなりました。 また.昨年の夏に酔って転倒し.目が覚めたら手足が動かなくなっていたバス会社の社員が.その後下肢の動きは部分的に回復したものの上肢は二度と動かなくなったというケースもあります。 小さな外傷が.どうしてこれほど深刻な事態を招いてしまうのか。 検査の結果.これらの頚椎外傷患者には.頚椎後縦靭帯骨化症という共通の発症基盤があることが判明した。
頚椎後縦靭帯骨化症とは？
後縦靭帯は.脊柱管内の椎体の後面にあり.枢機卿棘から仙骨棘まで伸びています。 後縦靭帯骨化症は.様々な要因の結果.後縦靭帯に異所性の骨構造が形成されることである。 OPLLは頚椎に多く.胸椎には少なく.腰椎には少ない。
子宮頸部OPLLの原因は何ですか？
子宮頸部OPLLの原因や病態は.まだよく分かっていません。 しかし.研究の結果.次のような要因があることがわかりました。
1.遺伝的要因
OPLL発症の遺伝的素因は.Mssamichiらによって示唆されています。
2.食習慣と糖代謝異常
Kazushiらは1998年から2001年にかけて.北海道のOPLL患者69名と健常者138名を対象に食生活に関する対照研究を行い.アンケート調査の結果.主食にキムチやご飯などの漬け物を好む人は.OPLLの発症リスクが有意に高いことが明らかになりました。 OPLLのリスクは.鶏肉や大豆製品を好んで食べた人よりも有意に高かった。
また.OPLL患者群において.糖尿病の既往を持つ患者の割合が正常対照群に比べ有意に高かったことから.糖尿病はOPLL発症の重要なリスクファクターである可能性が示唆されました。
3.骨形成・吸収障害
OPLLは.骨代謝に関係するホルモンや成長因子の合成や分布に影響を与える全身的あるいは局所的な要因により.骨軟骨の形成と吸収のバランスが崩れ.後縦靭帯の異所性骨化が起こることが分かっています。
4.人種的.地理的.性別的な要因
OPLLの発症率は.白人ではイエローよりも有意に低く.地理的分布としては.アジア大陸に多く.アフリカ.欧米では発症率は低く.0.01％～1.7％で.脊椎頸椎症患者の26％を占めています。 アジアや日本に多く.発症率は1.9％～4.3％と言われており.脊椎頸椎症の主な原因となっています。 また.中国の東海岸では発生率が高くなっています。
5.椎間板内変性症
椎間板変性の結果.椎体間が不安定になり.椎体に付着している線維輪や周囲の靭帯を引っ張り.骨膜下出血を起こし.石灰化または骨化下で後縦靭帯に血腫浸潤してOPLLを形成する。
6.機械的刺激
頚椎の前屈.伸展.側屈と髄核の突出は.頚椎椎間板の応力分布異常と後縦靭帯の張力上昇に直結し.この後縦靭帯への力学的刺激が後縦靭帯の骨化過程を直接促進させるのです。
なぜ後縦靭帯骨化症は脊髄損傷につながるのか？
後縦靭帯の骨化組織の出現により.脊髄は前方から後方へ直接圧迫され（図1）.脊髄の灰白質が圧迫・変形し.運動・知覚神経細胞の損傷・壊死.圧迫による脊髄の白質脱髄が起こります。
脊髄が徐々に進行する圧迫にある程度の耐性と 適応を獲得すると.患者はかなりの期間.無症状または 最小限の症状で過ごすことができるようになる。 しかし.神経組織の圧迫が耐性の閾値を超えた後.神経機能が急激に悪化することがあります。
図1 頚椎OPLL患者のCTとMRI
頚椎症性OPLLでは.どのような脊髄損傷が起こるのでしょうか？
1.四肢麻痺
脊髄ショック時には.損傷レベル以下で.運動.反射.括約筋の機能喪失.感覚面の喪失.言語不能を伴う痙性麻痺が生じ.2-4週間後には.筋緊張の亢進.腱反射の亢進.病的椎骨筋膜徴候を伴う痙性麻痺が進行します。 上部頸椎の損傷は痙性麻痺.下部頸椎の損傷は頸部拡大脊髄と神経根の破壊により痙性麻痺となります。
2.脊髄切断症候群
ブラウン・セカール症候群とも呼ばれる。 損傷面より下の体幹と四肢は同側で運動感覚と深部感覚を失い.対側四肢は痛覚と温度感覚を失います。
3.前脊髄症候群
前頚髄が強く圧迫され.時に前中心脊髄動脈が閉塞し.四肢麻痺となり.下肢の麻痺は上肢より重いが.下肢と会陰は位置と深部感覚を保ち.時に表在感覚も保持される。
4.腹腔鏡下脊椎管症候群
その多くは.頸椎過伸展損傷により発生します。 頸部脊柱管は頸椎過伸展により急激な溶媒変化を起こし.脊髄はligamentum flavumや椎間板.骨棘により前後方向の圧迫を受け.脊髄中心管周囲の伝導束に損傷を受け.損傷面下の四肢麻痺として現れ.上肢が下肢より重く.感覚分離はなく.予後の悪い状態となります。
子宮頸部OPLLは重篤な合併症を引き起こしますか？
頸部OPLLは.重度の脊髄損傷を引き起こすと.生命を脅かすほどの深刻な合併症を引き起こす可能性があります。
一般的な合併症は以下の通りです。
1. 呼吸不全.呼吸器感染症
2.尿路感染症・結石症
3. 床ずれ
4.温度障害
VI. 治療
治療には.非外科的治療と外科的治療があります。
1.非外科的治療：ベッドレスト.頚椎ブレース固定.消炎鎮痛剤.神経栄養剤。
マッサージや牽引は禁止されています。
適応症：首や肩の痛みのみ.または神経根や脊髄の損傷が軽度の場合.後縦靭帯脊椎管占拠率が30％以下.脊髄造影で明らかな障害がない.その他手術に耐えられない理由がある場合。
後縦靭帯の骨化は進行性の病的過程であることに留意することが重要である。 保存的治療を行っている間は定期的に見直し.脊髄への圧迫が著しく悪化していることが確認された時点で積極的に手術を行う必要があります。
2.外科的治療
手術は.前頚椎手術と後頚椎手術に分けられる。
適応症：症状が重く.骨化が明らかで.脊柱管の矢状直径が12mm以下であり.画像上脊髄の圧迫が明らかであること。 保存的治療は効果がなく.症状が悪化する。骨化巣は明らかで.軽度の外傷で脊髄を損傷することもある。
3.前頚椎.後頚椎の手術適応。
頚椎前方手術の適応：頚椎2-3番以下の後縦靭帯の分節性骨化.骨化巣の厚さが5mm未満.脊柱管狭窄率45％未満。
頚椎後方手術の適応：3節以上の後縦靭帯の連続性または混合性骨化.頚椎1～2番の骨化または頚胸部接合部の骨化.急性頚髄損傷を伴う後縦靭帯の骨化。
VII.予後
術後の経過は.術前の脊髄損傷の程度.進行速度.年齢.全身状態によって異なります。 脊髄組織の修復・再生能力が低いため.脊髄損傷が重篤で.すでに不可逆的な過程にある場合は.手術後に神経機能を回復させることは困難です。