骨盤うっ滞症候群の治療の進歩
骨盤うっ滞症候群は.骨盤内の静脈血のうっ滞の病態に基づく慢性骨盤痛を主症状とする臨床症候群で.1949年にTaylorが症例データをまとめ.病因.病態.病態生理.臨床症状.管理法を述べたのが最初である。 典型的な陽性臨床症状を持っている人や.病気についてよく知らない人には.なかなか発見できない病気です。 骨盤うっ滞症候群の診断と管理について.画像診断と治療の観点から.以下にその概要を紹介する。
I. 診断基準
骨盤うっ滞症候群の診断基準は.新実用婦人科学［2］.婦人科疾患診断基準［3］.新漢方薬臨床研究ガイドライン［4］に基づいています。 主な臨床症状：3つの痛み（骨盤のけいれん.腰痛.性交痛）.2つ以上（月経過多.白斑）.1つ以下（婦人科検診で陽性反応がほとんどない）です。 痛みは時に下肢.会陰部.腰仙部にまで広がり.月経前の強い張りや乳房の圧痛を伴うことがあります。 骨盤内静脈のうっ滞は.拡張し湾曲した静脈がリンパ管や神経線維を圧迫するためと思われ.痛みを生じます。
II. イメージング
病歴から臨床的に骨盤内静脈瘤が疑われる場合や.臨床検査で外陰部や臀部の静脈瘤を認めた場合.画像診断により骨盤内深部静脈の拡張の有無を明らかにする必要があります。
(1) 経膣カラードプラ流画像（CDFI）：骨盤内静脈うっ滞では.片方または両方の付属器に長楕円形の液体暗部が検出され.その一部はミミズ状の蛇行したひだと静脈の拡張したベリボン状の暗部であることが判明する。
(2) 骨盤内超音波検査：骨盤内静脈うっ滞の超音波変化は.卵管下または子宮の広靭帯に両側または片側にあり.形態.幅.配列の異なるミミズ状またはネットワーク状のエコー領域を認め.最も広いエコー領域は1.5cm.最も狭い領域は0.4cmである [6]．
(3) 骨盤内静脈造影：EI-Minawiら[7]とWang Zhenhaiら[8]が提唱したX線診断基準を参考に.主に骨盤内静脈の血流動態や形態の変化.造影時間の長さ.側副血行異常の有無で分類している。
(1) 正常：造影剤注入後.子宮筋層の静脈が網目状に見えるため.子宮の輪郭がくっきりと陰影がつき.卵巣静脈と子宮静脈の太さが均一で.壁の拡張や歪みがなく.20秒以内に静脈の輪郭が完全に造影剤で描出されます。
(2) 軽度：子宮・卵巣静脈が太く蛇行しており.輪郭形成時間は20秒から40秒。
(3) 中等度：子宮静脈や卵巣静脈の肥厚や迷走.陰部の静脈瘤や動脈瘤の変化があり.輪郭形成時間は40秒から60秒程度。
(4) 重度：子宮静脈・卵巣静脈の肥厚・迷走.内陰部静脈の静脈瘤・動脈瘤性変化.異常側副血行路・内腸骨静脈の形成などで.輪郭形成時間が60秒以上である。
(4) 腹腔鏡検査：腹腔内に腹腔鏡を挿入し.まず骨盤内静脈の露出.静脈瘤.苦悶の動脈瘤の変化を観察し.その変化があれば.その発生部位と範囲を注意深く観察します。 消失時刻を算出します。 子宮を横向きに戻し.クレーンを止めると.滞っていた脉が再び現れる。 時には検査台を何度も揺らしたり.子宮の位置を変えたりして.骨盤内静脈の発現を観察することも必要です。 直視下での骨盤静脈の形態変化.体位や子宮位置の変化に伴う骨盤静脈の消失にかかる時間などから.腹腔鏡による骨盤内うっ血症の診断基準を策定し.軽度.中度.重度の3つに分類しています。
1.軽度：横臥位で卵管靭帯.漏斗靭帯の静脈が片側または両側に露出し.頭を60度の低腰に変え.子宮リフターで前屈位にすると消失する。
2.中等度：横臥位で片方または両方の卵管靭帯と漏斗靭帯の静脈瘤がミミズ状になり.広靭帯の基部の静脈が見え.頭低臀高60度に変えて子宮装置を回旋して子宮を前屈状態にすると10～20秒で静脈瘤が消失します。
3.重度：横臥位で片側または両側の卵管靭帯.漏斗靭帯の静脈瘤が腫瘍状になり.広靭帯.副睾丸の基部の静脈瘤が見える。 頭を60度の低腰位に変えて子宮を前屈みにすると.静脈瘤は20秒以上で徐々に消失するが.はっきりと見える [6]．
(5)骨盤内血液像。 XL-lヘモグラムとXDH-2心電計を使用しました。 左右の骨盤内フローパターン（すなわち傍胸部リードと尾部リード）を別々に測定し.パターンを正常と異常に分類することができた。 本疾患の異常波形は63,6%を占め.正常な骨盤のフローパターンとは統計的に有意に異なる[6]。
(6)選択的血管造影法。 最も信頼性の高い診断方法です。 骨盤内うっ血の静脈造影上の特徴としては.最も太い部分で直径10mmを超える卵巣静脈（正常は5mm以下）.子宮静脈のうっ血と拡張.卵巣静脈叢の中程度または重度の鬱血.外陰部および/または大腿部の静脈瘤の充填が挙げられます。 骨盤内静脈うっ滞に対する卵巣静脈塞栓術による治療は.症状の緩和に有効である[9]。
(7) 同位体骨盤内血液プールスキャン。 放射性核種113mInは.骨盤内うっ血性静脈瘤の局所的な検出によく使用されます。 血液のうっ滞は「血液プール」を形成し.放射性核種は濃縮された領域を形成する[10]。
治療法
骨盤内静脈うっ滞症候群の病因・病態は不明であるため.非外科的治療と外科的治療を中心に様々な治療法があるが.その概要は以下の通りである。
1.一般治療
患者さんは.仕事と休息の組み合わせに注意し.長時間の立ち仕事を避け.刺激の少ない食事をし.セックスを控えることに注意し.うつぶせの姿勢で眠るとよいでしょう。
2.薬物療法
(1) アロパシー治療：グルタミン酸.ビタミンE.塩酸.ガランタミン.ネオスチグミン.ジアゼパム（バリウム）などのフィトノミクス.鎮静剤または筋肉の栄養素の試用は.様々な慢性疼痛の軽減と睡眠改善に一定の効果がある。
(2) 卵巣機能を抑制するプロゲステロン.ダナゾール.避妊薬.GnRHアナログによる内分泌療法は.6ヶ月の治療で完全に症状が緩和されるが.薬を止めると再発しやすい [11]。 また.生殖年齢にも発症し.生殖期間中の卵巣抑制は不適切である。
(3) 骨盤内静脈を収縮させながら一時的に痛みを和らげるジヒドロエルゴタミンなどの血管収縮薬の静脈内投与は.急性期の腹痛に用いることができるが.持続的な効果はない[12]。
(4) 非ステロイド性解熱鎮痛薬の使用により.治療中の患者の70％が程度の差こそあれ.痛みを軽減している。
3.インターベンション治療
インターベンション治療は.経カテーテル的卵巣静脈塞栓療法です[19]。 MaleuxG[20]は最近.骨盤内静脈うっ滞症候群の患者41人を報告し.全員が骨盤内静脈造影で確認された。
4.外科的治療
(1)卵巣静脈高位結紮術。
HobbsJT[22]は1980年代に骨盤うっ血症候群の患者に対して開腹による両側卵巣静脈結紮術を開始し.その後ほとんどの患者の疼痛症状は程度の差こそあれ有意に改善したが.手術は比較的侵襲的であった。 1990年代以降.腹腔鏡技術の発展により.婦人科領域では低侵襲手術が広く行われるようになりました。 1990年代初頭にMathisBV [23] が初めて報告したように.腹腔鏡下で骨盤漏斗靭帯部の腹膜を開き.卵巣動脈と静脈を分離し.一方または両方の卵巣静脈を結紮すれば.骨盤うっ滞症候群の患者に対して満足のいく結果を得ることができる。
(2)腹腔鏡下での円形靭帯の吊り上げ。
子宮後面の肥大があり.妊孕性の温存を必要とする若い患者さんに。 腹腔鏡アプローチ：円形靭帯が片側の骨盤と腹腔に入る位置から.子宮角から2cmまで子宮方向に連続して折り返し縫合を行い.その後一度返し.縫合糸を強く引き結び.子宮を前方に矯正する。 反対側の円形靭帯も同様に処理する。 後方の子宮を前方に戻すことで.肥大した子宮体が小さくなり.骨盤痛の症状が軽減・消失することが多くあります。 これは.子宮の位置が後方から前方に変わることで.子宮の卵巣領域の静脈圧が下がり.血流が促進され.うっ血が改善されるためである[24]。 そのため.骨盤内静脈圧を下げることが骨盤内うっ血を改善する最大の理由であり.子宮の後方位置は骨盤内静脈圧を高める重要な要因であり.長時間の立ち仕事などは静脈圧を高める要因になります。
(3) 経腹的子宮全摘出術と両側付属器切除術。
本症候群は若い女性に多く発症するため.子宮は生殖器としての役割の他に内分泌や心理面でも重要な役割を多く持っており.45歳以上の女性では本疾患の治療のために子宮の外科的切除が適応となります。 Liu Yushengら[25]は.付属器切除だけでは効果がないと結論付け.付属器片側だけの子宮全摘術を提唱している。 Wang Zhenhaiら[26]とCai Guangzong[27]も重度の骨盤内うっ血症患者に対して子宮全摘術を提唱し.その結果は満足できるものであった。 そのため.手術の際には.子宮静脈瘤や卵巣静脈瘤をできるだけ取り除く必要があります。
(4) 広靭帯筋膜修復術。
広頚筋の裂傷による重度の骨盤うっ血症候群の若い患者さんに適応されます。 しかし.外科的修復を行った患者さんは.次の妊娠の際には帝王切開での出産を選択する必要があり.そうしないと修復がうまくいかない可能性があります。
5.併用療法。
疼痛管理.機能回復.疼痛対処能力の向上などを含む統合的治療は.疼痛や身体症状の軽減において.薬物療法よりも優れています。 医学的介入.社会的・環境的問題への介入.認知・行動戦略.心理的障害の治療を統合することで.薬物療法や外科的治療を単独で行うよりも.患者さんの痛みのレベル.健康全般.機能的状態を統合的に改善することができます。