I. 概要
光線力学療法（PDT）は4000年以上（古代エジプト時代）前から行われている[1]。1895年にFinsenとRaabらが初めて光線力学について書いた。1960年にはLipsonがヘマトポルフィリン誘導体（HPD）を調製し.その1年後にはヘマトポルフィリン誘導体（HPD）を注射して蛍光を発する内気胸腫瘍15例の報告がなされている。 1970年代後半.PDTは徐々に腫瘍治療の新しい技術として確立され.アメリカ.イギリス.フランス.ドイツ.日本など多くの国で承認された。
1980年.Hayata（早田佳宏）が光ファイバー内視鏡を用いたPDTを13例の気管支内腫瘍に適用したことを初めて報告し.1984年にはロスウェルパーク癌研究所がHPDから効果の高い成分Photofrinを分離し.PDTの基本感光剤となりました。 気管支がん.閉塞性気管支肺がん。
II.腫瘍に対する光線力学的療法のメカニズム[1]。
1.光増感反応
光増感剤の種類によって光物理・光化学的性質は大きく異なるが.光増感効果を発現する経路は類似している。 光増感剤を一定期間体内に投与すると.光増感剤が腫瘍組織に多く保持されるようになる。 このとき.腫瘍部位に特定の波長の光を照射すると.光増感剤は適当な波長の活性化光を吸収した後.基底状態から活性モノクリン状態に変化し.酸素と反応して反応性の高いモノクリン分子（002）となり.分子酸素と反応して励起反応性モノクリン酸素となり.周辺分子（アミノ酸.核酸など）と反応して.光増感剤が腫瘍組織に保持され.さらに.光増感剤は.光増感剤が吸収されている光（001）.または.光増感剤が活性化している光（002）となり.周辺分子から活性化する。 後者は酸素分子と反応して励起反応性一重項酸素を生成し.これが隣接する分子（アミノ酸.脂肪酸.核酸など）と反応して毒性のある光化学製品を生成し.細胞毒性や局所微小血管障害を引き起こす。
2.PDTの腫瘍殺傷効果のin vivoメカニズム
(1) 腫瘍細胞に対するPDTの効果：PDTは腫瘍細胞に対して直接殺傷効果を発揮する。
(2) PDTの微小血管への影響：PDTの光感受性反応は.微小血管の破壊.血小板や炎症細胞の活性化.炎症因子の放出.血管収縮.血球の滞留や凝集.血流停滞による組織浮腫.虚血.低酸素を引き起こし.腫瘍の死滅につながる可能性があります。
(3) 間質に対するPDTの効果：間質は腫瘍細胞の増殖のための「腫瘍床」であり.核内の物質の拡散や新生血管の形成に重要な役割を果たしており.間質中の光増感剤の含有量は高い。
(4）PDTは.抗腫瘍免疫反応による二次的なものである可能性もある。
III. 機器
1.感光体
光増感剤は.特定の波長を吸収して再放出することができるポルフィリン類似の分子で.テトラピロールベースの構造を持っています。 光増感剤が腫瘍に選択的に取り込まれるメカニズムはよく分かっておらず.以下のようなことが考えられる。
(1) ポルフィリンは受動的に細胞内に拡散することができ.拡散の効率は細胞外のpHに依存し.pHが低いほど拡散は大きくなる。 腫瘍組織は代謝が促進されるため.正常組織よりも細胞外pHが低くなり.腫瘍細胞に入るポルフィリンも多くなる。
(2) HPDとPhotofrinは血清アルブミンとリポ蛋白.特に低密度リポ蛋白（LDL）に結合する。 腫瘍細胞は正常細胞に比べてLDL受容体を多く持っているので.光増感剤はLDL受容体を媒介して腫瘍細胞に多く入り込むことが可能である。 腫瘍組織は光増感剤の取り込みが支配的であり.より長い時間光増感剤に留まる。 例えば.脳腫瘍における光増感剤の腫瘍と正常組織の濃度比は12:1である。
米国食品医薬品局（FDA）により承認された光増感剤は4種類.すなわちPhotofrin ? (一般名ポルフィマーナトリウム）.Visudyne（一般名ベルテポルフィン.化学構造はBPD-MA）.5-アミノレブリン酸（ALA）.Foscanなどです。
第一世代の光増感剤はHPD.ジヘマトポルフィリンエーテル（DHE）.ポルフィマーソディンム（フォトフリン）である。フォトフリンは最初に承認された光増感剤で.1993年にカナダで初期段階の治療用として初めて販売された。 現在.米国.カナダ.フランス.オランダ.ドイツ.英国.日本.韓国など十数カ国の政府医薬品規制当局から.食道がん.肺がん.膀胱がん.子宮頸がん.皮膚がんのそれぞれ特定の種類の腫瘍を有する患者さんの日常治療薬として承認されています。
第二世代感光剤には.5-アミノケト吉草酸（5-ALA）.メソテトラヒドロキシフェニルクロリン（mTHPC）.スズエチオプルプリン（SnEtz）.メチレンブルーとトルイジンブルー.ジンク フタロシアニン.アルミニウムフタロシアニン.ベンゾポルフィリン誘導体.またルテリウムテキサフィリン（Lu-Tex）.モノ-L-アスパルチルクロロE6（talaporfin ナトリウム.NPe6）。 第2世代の光増感剤は.光増感期間が短く.作用する光波の波長が長いため.作用深度が増し.腫瘍に対してより選択的な単形酸素を生成することで.第1世代の光増感剤の欠点を一部克服しています。
5-ALAはヘモグロビンの前駆体であり.それ自体は光増感作用を持たないため.光増感作用はありません。 経口摂取が可能で.生体内ではALAデヒドラターゼと一連の酵素作用により光反応性プロトポルフィリンIX誘導体（PPⅨ）に変換されます。 代謝の活発な腫瘍細胞ではALAの取り込みが著しく増加しPPⅨが大量に生成し.レーザー照射により細胞内に蓄積し光力学反応を起こして腫瘍細胞を殺傷します。 ALA の半減期は非常に短く.一般に 3~6 時間で PPⅨの濃度はピークに達し.24 時間後には臓器はほとんど PPⅨの蛍光を示さない。
また.国産のがん光毒性物質ヘマトポルフィリンモノメチルエーテルやクロロフィル光増感剤CPD-4もPDT治療で良好な結果を示している。
第3世代光増感剤「フォスキャン」は.2002年に米国FDAから臨床使用が承認され.欧州ではCE承認を受けています。 透過力は約2cm.波長は652nmです。
光増感剤は.抗癌剤の化学療法剤とは異なります。 光増感された薬剤は.体内に入った後.組織ごとに異なる濃度で速やかに分布し.その後.異なる速度で減少し.数日後に大部分が排泄される。 薬剤を摂取したヒトの組織は.光が当たらないと光線力学的な反応が起こらず.細胞毒性になる。 光を照射しても.光の波長や照射量.組織内の薬剤濃度が一定の条件を満たさない限り.細胞に大きなダメージは生じない。 患者さんに治療効果を発揮するためには.専用の光線力学的レーザー機器と組み合わせて使用する必要があります。 一般的な化学療法薬の作用原理は完全に異なっている.彼らは追加の条件と細胞毒性を持っている特別な機器なしで人体に入るだけでなく.がん細胞を殺すことができる.多くの正常な臓器や細胞も損傷の程度の違いを引き起こすことができます.造血系と免疫系の阻害などの全身毒性効果であり.しばしば患者に大きな苦痛をもたらす。
2.イルミネーションライト
照射光は可視光線である赤色光が多い。 現在.630nmや650nmのレーザーが一般的に使用されています。 赤色光は1.2±0.5mmより深い腫瘍を壊死させるのに最も効果的であり.緑色光は表層の腫瘍に.紫色光は深さ0.2±0.1mm以下の病変にのみ最も効果的であるという研究報告がある。 バイオレットライトの感光殺傷効果は.レッドライトの12倍。
3.光線力学的レーザー治療
1980年代初頭から1990年代後半にかけて.世界中の主要なPDT臨床研究センターでは.PDTの補助光源としてアルゴンレーザー励起の色素レーザーシステムが使用されるようになった。 しかし.このようなレーザー装置は.三相電力と水冷が必要で.大きく.重く.電力を消費し.使い勝手が悪く.メンテナンスにも不利で.病院での普及には大きな困難があり.現在.これらのレーザーは淘汰されています。 近年.高出力半導体レーザーの誕生により.PDTはようやく実用的な支援光源を手に入れることができた。 半導体レーザーは.小型で効率が高く.安定した動作が可能で.操作も簡単ですが.価格が高いという欠点があります。
現在.臨床で使用されている主な光線力学的レーザーは.半導体レーザーと高出力He-Neレーザー腫瘍治療薬である。
半導体レーザーは.出力波長がそれぞれ630nmと652nmの2モデルがあります。半導体レーザーはガリウムヒ素半導体材料から製造され.しわ加工スロットと高エネルギーファン冷却による保護ヒートシンクアセンブリに取り付けられ.水冷は必要なく.レーザーが連続モードで動作することにより.低いメンテナンスと信頼性の高いレーザー動作が保証されています。
近年.中国では1000mWの高出力He-Neレーザー腫瘍治療装置（波長630nm）の開発に成功し.中国科学技術部の重点新製品に分類されています。 臨床応用の効果は絶大です。
Ltd.も安定した性能で中国国内で広く採用されています。
IV.治療方法
1.薬物送達方法
PDTは2つのステップで行われます。 まず.光増感剤を投与し（必要に応じて投与前にアレルギーテストが必要）.投与後は光を遮断する。 その後.病変部にレーザー照射を行う。 臨床でよく使われる光増感剤はPhotofrin? で.通常.患者は注入後40～50時間待ってからレーザー照射を行う。 このとき.病変部の光増感剤の濃度は高いままですが.周囲の正常な組織の濃度は低くなっています。 この時間を選んで照射することで.病巣組織を効果的に死滅させるだけでなく.周囲の正常組織へのダメージを軽減し.最適な殺傷効果を得ることができるのです。
2.照射量
腫瘍の種類.大きさ.位置によって異なりますが.一般的に照射パワー密度は100～250mW/cm2.エネルギー密度は100～500J/cm2です。
照射深度の推定：気管支がんに対する照射線量は495J/cm2（330mW.30分）であり.照射後腫瘍を摘出すると.3cm以内の腫瘍組織の深さに明らかな変性変化が認められるが.正常組織にはそのような変化がないことが報告されている。 630nmの赤色光で深さ3cmまで腫瘍を変性させることができ.治療効果に影響を与えないためには.照射前に腫瘍の表面をきれいにすることが必要であることがわかった。
表1 レーザーエネルギーの計算[1]。
腫瘍の厚さ（cm） 光出力密度（mW/cm2） エネルギー密度（J/cm2）
<0.5 200 400
0.5~1.0 300 480
1.0~1.4 400 720
>1.5 組織間挿入照射
光線力学療法は局所治療法であり.腫瘍に対する殺傷効果は.病巣部に照射される光の線量の適切さによって大きく左右される。 光は組織に入射後.組織の吸収・散乱により減衰するため.使用する光の種類にかかわらず.1回の照射での殺傷深度と範囲は限られており.腫瘍の大きさと範囲に応じた間隔.一般的には2ヶ月程度で.必要に応じて繰り返し照射する必要があります。
3.術前の準備と患者への注意事項
(1) 病室の条件：病室のドアや窓は黒い遮光布で覆い.低出力の乳白色光で照らすかテーブルランプを使用すること (2) 患者は感光剤注入後の時間にはサングラスをかけて暗室で待機し.状態の変化の観察に気を配ること。
(3) PDTは光増感剤注入後40-50時間後に行い.必要に応じて翌日も繰り返す。
(4) 特にPDT後の気管支がんや喉頭がんの患者については.喉頭や気管支粘膜の重度の水腫が再生障害につながらないよう.PDT後3日間は局所粘膜水腫を観察すること。 必要であれば2日間.予防的にホルモンを投与することもある。
(5) 気管支肺癌患者では.腫瘍壊死の大きな破片が落下して気道閉塞や海綿体からの出血を引き起こさないよう.PDT後2日目から4週間まで腫瘍壊死を観察する。 気道を確保するために必要であれば.気管内視鏡で壊死した物質を除去する。 食道癌の患者さんは.穿孔や出血などの稀な合併症にも注意が必要です。1ヶ月以内は常に患者さんの皮膚の露出部に注意を払い.光アレルギー性皮膚炎が現れたら速やかに抗アレルギー症状治療を行い.1ヶ月以降はまず皮膚の一部を日光に当て.アレルギー症状がないことを確認してから外出するようにしてください。
4.スタッフへの注意事項
(1) 光線力学的装置から発生するクラス4のレーザー光は.目に対して危険です。 目や皮膚へのビーム照射は避け.レーザーが使用されるすべての場所を保護する必要があります。 特に.レーザーシステムの稼働中は.すべての作業者が目の保護具を着用する必要があります。 位置決めしているビームを見たり.光学機器を通してレーザー光線を直接見たりしないでください。 室内に金属やガラスなどの反射材を置かないようにする。 手術室のドアにわかりやすい表示をするなど.保護眼鏡を着用していない人が治療室に入らないように配慮する必要があります。
保護眼鏡は.半導体レーザーの波長域630nm.光学濃度4以上に適した専用眼鏡を使用してください。 その他のサングラスは目の保護に不適当です。 有資格者のメガネは代理店から入手可能です。
(2) 光ファイバーの汚染を避けるため.保護スリーブの消毒を確実に行うこと。 保護ジャケットはPTFE製で.一般的な消毒液で繰り返し消毒することができます。 光ファイバーはオートクレーブ滅菌はできませんが.通常の消毒液で消毒することができます。
(3) 可燃性.爆発性があり.レーザーによって発火する可能性のある麻酔ガスを使用しないこと。 機器を使用する場所では.他の可燃性または揮発性のガス状物質を使用しないようにしてください。
(4) 使用者は.機器を操作する前に.レーザーの取扱説明書を読み.十分に理解すること。
5.光線力学的療法の利点。
光線力学的療法は.手術.化学療法.放射線療法などの従来の治療法と比較して.以下のような重要な利点があるとされています。
(1) 正確なターゲティング：PDTの主なターゲットは照射領域の病変組織であり.病変部周辺の正常組織へのダメージは少なく.他の多くの治療法では困難な選択的な殺傷効果が得られます。
(2) 低侵襲性：光ファイバーや内視鏡などのインターベンション技術により.レーザーを体の奥深くまで誘導して治療できるため.開胸・開腹手術による外傷や痛みを回避することができます。 治療時間は短く.48時間から72時間以内に効果が現れます。
(3) 適用性の良さ：腫瘍細胞には比較的選択的で組織特異的であるが.異なる細胞型のがん組織にも有効であり.適用範囲が広い。
(4) 繰り返し治療：がん細胞は光増感剤に耐性がなく.患者は複数回のPDTによる毒性反応の増強がないため.薬剤耐性なく複数コースの治療が可能である。
(5) 根治的治療または緩和的治療：早期の表在性腫瘍に対して.PDTは腫瘍を完全に除去し.根治的治療の効果を得ることができます。 進行した腫瘍や.高齢.心臓・肺・肝臓・腎臓の機能不全.血友病などの理由で手術を受けられない患者さんにとって.PDTは痛みを効果的に取り除き.QOLを向上させ.延命することができる緩和治療法です。
(6) 相乗効果：PDTは他の治療との相乗効果が期待できる。 PDTは.放射線治療.化学療法.手術から除外されることはなく.放射線治療.化学療法.手術が無効となった患者さんに使用することが可能です。
(7) 潜行性病巣の除去：膀胱の転移性細胞癌など一部の腫瘍は.主病巣の外に肉眼では見えない微細な巣を持つことがあり.従来の治療では主病巣しか除去できず.潜行性病巣には対応できない。
(8) 外観と重要な臓器機能の保護：皮膚がん.口腔がん.陰茎がん.子宮頸がん.顔面の網膜芽細胞腫に対して.PDTを適用することにより.がん組織を効果的に死滅させながら.発生臓器の上皮構造およびコラーゲン足場の損傷を最小限に抑え.治癒後の外観に影響が少なく.臓器の外観を維持し通常の生理機能を維持できる可能性を持っています。
(9) 低毒性：毒性が低く.安全で.免疫抑制や骨髄抑制を引き起こさない。 組織に入った光線力学的薬剤は.ある一定の濃度に達し.ある一定の毒性にしかならない。
(9) 低毒性：毒性が低く.安全で.免疫抑制および骨髄抑制を引き起こさない。 光が照射されない部分はこの反応を起こさず.それ以外の臓器や組織はダメージを受けず.造血機能にも影響を与えない。 そのため.光線力学療法の毒性副作用は非常に低く.治療後の回復も早く.入院期間も短くなる。
6.有効性の判断
1984年6月.全国レーザーヘマトポルフィリン研究会では.以下の「PDT有効性基準」を制定した。
(1) 最新の有効性基準
完全寛解（CR）：1ヶ月間.目に見える腫瘍が完全に消失した状態。
有意差寛解（SR）：腫瘍の最大径とその垂直径または腫瘍の高さの積が50％以上減少し.1ヶ月間持続すること。
MR：腫瘍の最大径とその垂直径の積.または腫瘍の高さが1ヶ月で50％未満減少すること。
寛解なし（NR）：腫瘍の縮小や増大がないこと。
(2) 中央安定期：初回治療開始時から病変部の2つの直径の積が25％増加すること。
(3) 治療後生存期間中央値：最初の治療を開始してから死亡または最後のフォローアップ診察までの期間。
V. 臨床応用
1.上咽頭がん
2011年現在.1,500人の頭頸部腫瘍の患者がPDTを受けています[2]。 上咽頭がんは頭頸部によく見られる悪性腫瘍で.現在は放射線治療が優先されています。 Lorenzは.他の治療法が適さない再発または二次性頭頸部腫瘍の患者35人において.PDT後の局所制御率が60％で.重篤な合併症がなかったと報告した[3]。 これらの患者の腫瘍の最大厚さは10mmであった。
孫振泉は191例の上咽頭癌を報告[4]し.そのうち120例は放射線治療後に再発し.71例は放射線治療後に残存した。最近のPDTの有効率は89.5％で.5年間追跡した130例のうち.3年生存率は44.6％.5年生存率は25.4％だった。 患者さんの生存の質は著しく改善され.生存期間も延長され.数名の患者さんは臨床的治癒も達成されました。
2.喉頭癌（Laryngeal cancer
アメリカの学者Rigual[5]は.口腔がんや喉頭がんに対するPDTの包括的適応を提唱しています。
(1) 18歳以上の成人.女性は治療期間中.非妊娠または確実に避妊できること.無精子または閉経後であることが必要です。
(2) 喉頭の中等度から重度の異常過形成または扁平上皮癌(CIS)
(3) 病変の深さが3mm以下のステージⅠ（T1N0）の喉頭扁平上皮癌。
(4) 生検で診断を確定する。
(5) ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）スコアが0～2点であること。
(6)患者にはインフォームドコンセントにサインしてもらった。
30名の患者が登録され.そのうち26名が評価可能で15ヶ月間（7-52ヶ月）追跡された。24名（92.3%）が治癒（CR）.1名（3.8%）が部分寛解（PR）.1名（3.8%）が効果なし（NR）であった。 一時的な副作用は.浮腫.疼痛.嗄声.皮膚光毒性などであった。 そのため.PDTは口腔や喉頭の異常増殖や初期がんに対して有効かつ安全な治療法であると考えられています。
Biel [6]も.PDTを受けたステージT1およびT2の喉頭癌患者115人を発表し.1回の治療で91.3％のCRを示した。
PDTは.切除療法と併用することで.早期の喉頭がんには治癒を.進行した喉頭がんには緩和をもたらすことができます。 筆者はこれまでに6例の進行喉頭癌を治療し.全例PRを達成した。
3.気管気管支がん
(1) 効能・効果
根治療法：主に早期の肺がんや前がん病変に対して.病変が表面的で直径1cm未満の場合.内視鏡で病変を確認し.光ファイバーで腫瘍部位を合わせることができる。 血液やリンパ節への遠隔転移はありません。 < p="">
主に進行期の肺がんに対して行われる緩和治療で.まずアブレーション療法で管腔内の腫瘍を追い出し.管腔の閉塞を解除して呼吸機能を改善し.次にPDTで残存腫瘍を破壊し.患者によっては外科的切除のための条件整備を行う病勢コントロールが可能です。
手術や放射線治療後に局所的に小さな病変が残っている.または再発した場合。
レーザー.電気凝固.凍結療法.放射線療法.化学療法との併用。
(2) 治癒効果
PDTの有効性は腫瘍径と有意な相関がある[7]。 腫瘍径1cm未満の早期肺癌では.PDT後の臨床的治癒率は90％に達した。PDT後26例を追跡調査した結果.9例が他殺.1例だけが癌再発で死亡し.16例が無腫瘍で生存し.そのうち3例は5年以上生存していた。 しかし.腫瘍径が1cmを超え.気管支内病変が多発し.内腔が閉塞した肺癌患者では.切株癌の再発率は23％であった。 スタンプがんはPDTが初期に有効とはいえ.再発率は75％と高い。 したがって.PDTは遠位気管支閉塞患者に対して放射線治療やNd:YAGレーザー治療と組み合わせて.より良い結果を得る必要があります。
日本では.PDTで治療した264病変が報告され.最大径0.5cm未満=” 0.9=” 2.0=” >2.0cmの腫瘍の4群に分けられ.CRはそれぞれ94.4%. 93.5% . 80% . 44.1% で.腫瘍の大きさと深さと治療成績に関する明らかな相関が示された。 気管内超音波検査は.近年.PDTの治療計画や治療成績の評価に利用されています。 また.青色蛍光気管支鏡の使用により.Tisの範囲や気管支粘膜の皮下がんの深さを正確に診断し.定義することができます。 また.治療後の結果を判断するためにも使用できます。 広範な病変（近位気管支から遠位気管支まで.または複数の肺セグメントや対側肺も）には.PDTがより適切である。 単独の治療オプションとしても.腫瘍を小さくして手術の範囲を狭めるための手術前の治療オプションとしても使用することができます。 PDTは80-85％の進行肺癌患者に適しており.特に呼吸困難のある患者においてPRまたはCRを達成することができる。 腔内閉塞のある患者には.PDTは熱焼灼と同等の効果があり.より長く持続する。PSが非常に悪いIV期の患者はPDTに適さず.PS<2< strong="">の患者の2年生存率は40％.>2の患者ではわずか5％である。 早期の表在性肺がんは.手術に適さない人や手術を拒否する人.腫瘍の気管への浸潤や再発が残存する人.複数の腫瘍がある人などをPDTの指標とするのが望ましい。
腫瘍径1cmを超える初期の中心性肺癌では，第一世代の光増感剤フォトフリンの効果は限定的である。 近年，日本では第二世代の光増感剤NPe6（吸収波長664nm）が用いられ，非常に良好な成績を得ている。 薄田は，腫瘍径1cm以下の70例と腫瘍径1cmを超える21例において，NPe6-PDT後のCRは，腫瘍径1.0cm以下では1.0cmであり，また，腫瘍径1cm超では2.5cmであると報告［8］している。 CR率は94.0％（66/70例）.気道の大きな腫瘍では90.4％（19/21例）であった。 気道の大きな腫瘍も高周波電気手術後のNPe6-PDTで効果的に除去されます。
Moghissi [9]もNd:YAGとPDTによる順次治療を報告している。 Nd:YAGレーザーでまず大きな腔内腫瘍を除去し.その4～6週間後にPDTで残存腫瘍を破壊した。 症状の改善度や生存率は.PDTとNd:YAGの単独群より優れていた。 小細胞肺癌の患者さんの中には.化学療法とPDTの両方を行い.優れた治療効果を得ている方もいます。
広範なメタアナリシスに基づいて.多くの著者が早期肺癌に選択すべきレジメンを以下のように推奨している[10]（重み付け係数に基づき.B→Iの選択肢は適宜緩和される）。
初期の表在性で手術不能の扁平上皮癌に対しては.推奨度BでPDTを治療選択肢として用いるべきである。
初期の表在性で手術可能な扁平上皮癌に対しては.PDTも治療選択肢として使用できるが.両者の長所をさらに比較検討する必要がある.勧告Ⅰ。
(iii) 早期の表在性扁平上皮癌に対しては.高周波電気外科を治療選択肢とすべきである.勧告C。
(iv) 早期の表在性扁平上皮癌の場合.凍結を治療の選択肢とすべきである.勧告C。
早期の表在性扁平上皮癌に対しては.治療の選択肢としてブラキセラピーを用いるべきであり.推奨Cである。
(vi) 早期の表在性扁平上皮癌の場合.Nd:YAGレーザーは治療法として使用すべきではなく.推奨Ⅰである。
びまん性の管内腫瘍の場合.気管内ステントを留置する前に.より大きな腫瘍を除去するためにAPCを使用することもあります。 また.エンドプロテーゼ留置で再発した場合.APCで腫瘍を除去し.さらにPDTで残存腫瘍を除去することもあります。 しかし.エンドプロテーゼはレーザーの透過を阻害する可能性があり.エンドプロテーゼ挿入前にPDTを行うのがベストである。
筆者は[11]進行気管支癌20例を報告したが.管腔内の大きな腫瘍に対しては.まずAPCで切除し.その1週間後にPDTで残存腫瘍を消失させたところ.100％の効率で消失させることに成功した。
腔内・腔外の腫瘍を持つ中心性肺がんに対しては.APCとAr-Heナイフを併用し.異なる部位の腫瘍細胞を除去します。
びまん性の腔内腫瘍や大きな腫瘍に対しては.PDTは放射線療法や化学療法と組み合わせて相乗効果を得ることもできる。 ただし.放射線治療とPDTは1ヶ月の間隔をあけて行うこと.PDTの前にどちらかの方法を用いること.化学療法と組み合わせたPDTはPDTの後ではなく.化学療法の前または並行して行うこと.そうしないと効果が減弱すること。
Lee[13]は.小細胞肺がんをPDTで治療し.放射線治療と化学療法を併用して.2年間のフォローアップで再発のないCRを達成した症例を報告した。
(2)禁忌事項
(i) 光によって悪化するヘマトポルフィリン症などの病気。
(2) ポルフィリンまたは賦形剤に対して既知の過敏症がある。
(3) 腫瘍が大血管や隣接する大血管に浸潤している。
30日以内に外科的治療を予定されている方。
30日以内に視力検査が必要な眼科疾患のある方。
(6)現在.光増感剤による治療を受けている。
(vii) 光ファイバーが届かない場所にある腫瘍。
(viii) 気管腫瘍により高度な狭窄があるもの。
(3) 重大な合併症
(i) 穿孔：PDT後の腫瘍組織の壊死による縦隔瘻孔の形成。
(ii) 出血または閉塞：腫瘤の壊死と剥離.および外傷面からの出血。
塊が壊死した後は.質感がもろくなり.壊死したものを取り除くために冷凍を併用することができます。
(iii) 狭窄：PDT後の狭窄の局所的な線維性瘢痕形成。
(iv) 急性粘膜浮腫：PDT後48時間以内に気道閉塞を引き起こす気管支および喉頭の浮腫。
van-Boxem [12] は.気管支鏡下電気メス（BE）単独.PDT6例.Nd-YAGレーザー照射6例の気管支癌患者17例において.顕微鏡で見た気管支壁の瘢痕化の程度と組織生検で見た粘膜の上皮下線維化を比較検討した。 その結果，治療後の気管壁の有意な瘢痕化はBE群29％（50％以上の内腔狭窄1例），PDT群67％，Nd-YAG群83％（有意な内腔狭窄1例）であった． 壁面生検では.中程度から重度の線維芽細胞の過形成がBE群で7%.PDT群とNd-YAG群でそれぞれ60%と67%.過剰な間質の過形成が3群でそれぞれ0%.40%と50%.高密度コラーゲン形成が3群でそれぞれ12%.40%と33%であった。 気道の瘢痕化と上皮下線維化は，BE群と比較してPDT群とNd-YAG群でより顕著であった． 臨床的に適切な方法を選択する必要がある。
4.胸膜・腹膜中皮腫（Pleural and Peritoneal Mesothelioma
Moskalら[14]は.まず外科的切除を行い.その後胸腔内PDTを行った40例を報告した。グループ全体の生存期間中央値は15ヶ月で.2年予測生存率は23％.そのうちステージIとIIではそれぞれ36ヶ月と61％であり.このことは 手術と併用したPDTは.治療成績の向上に有効であった。
筆者は悪性胸膜中皮腫に対し，胸腔鏡の代わりに気管内視鏡下でアルゴンナイフと光線力学療法を併用した。 術後3日目に息苦しさが軽減し，食欲が増し，動き回れるようになり，良好な回復を示した。 8カ月間.生き抜いた。
5.その他
PDTは悪性気道疾患だけでなく.良性疾患においても優れた役割を担っている。 難治性の良性肉芽腫では.PDTにより新生肉芽組織を破壊し.再発を抑えることができます。 感染症分野では.韓国の学者が上顎洞の細菌感染症に使用し.良好な結果を得ている。 筆者は気管支結核を合併した喉頭癌の症例にPDTを行い.両部位に同時にPDTを行い.喉頭癌にPR.気管支結核にCRを得たことがあります。
IX. 技術的展望
PDTは初期の中枢性肺がんや前がん病変に対して治癒が期待できるため.肺がんの早期診断は非常に重要であり.治癒率を高めるために蛍光気管支鏡や狭波光気管支鏡.超音波内視鏡などの高度な技術手段と組み合わせたPDTが望ましいとされています。 進行期や末期では.まず腔内腫瘍を取り除くアブレーション療法を行い.その後.残存腫瘍を破壊できるPDTを併用する必要があります。 近年，NPe6や2つの光子吸収ピークを持つもの[15]などの新しい光増感剤は，PDTの破壊深度を大幅に向上させ，空洞内の大きな腫瘍に対しても非常に有効である。 現在.光線力学的治療器はすべて単一波長のものであり.将来的には複数の波長を持つレーザーが製造される予定です。 光増感剤の開発の方向性としては.複数の吸収ピークを持ち.より長波長で.より深部まで照射できるような薬剤になると思われます。 同時に.光の回避や短時間の吸収がない.皮膚の光毒性を最小限に抑えることが好ましい。