めまいや立ちくらみの診断の初診でよく使われる言葉は.「頸性めまい」「頸性めまい」「脳への血液供給不足」「” 脳底動脈への血液供給が不十分な場合」。 患者さん自身も.多くの医師と同じように.頚部めまい・めまい（頚椎症が関係していると思われる）.椎骨脳底動脈への脳血供給不足（動脈圧迫と誤解されている）という診断をしてしまうのです。 これは.一部の施術者がめまいや立ちくらみの概念を正しく理解できず.原因を慎重に鑑別・判断していないことに起因します。 したがって.めまい・立ちくらみの概念を正しく理解し.本症に関連する一般的な疾患の特徴を把握し.正しく診断することは.臨床医が日常臨床を行う上で特に重要なことである。 めまいの正しい概念と一般的なめまい・立ちくらみ疾患の特徴を.海外のめまいの診断・治療の進歩と自身の臨床経験を踏まえて紹介し.関連臨床医の診療の参考とし.検査手段や薬物治療の盲目的な選択を避けるためのものである。
I. めまいの疫学的特徴と診断上の問題点
めまい・立ちくらみは.発症率・有病率ともに高く.内科・神経内科・耳鼻科の外来診療や救急医療において.ほとんど必ずといっていいほど見られる臨床症状の一つです。 米国で毎年行われている国民保健サービスの調査研究によると.65歳以上の人の約19.6％がめまいや平衡感覚障害を抱えていることが分かっています。 これは.米国と英国における別の地域ベースおよび人口ベースの調査によるデータ（21％～29％の有病率）と同等です。 オランダで行われた全年齢層のめまいに関する調査では.年間発生率は1,000人あたり4.7人でした。 めまいの大部分は一時的なもので.持続的なものは5％未満です。 めまいの発生頻度は研究により異なる。 めまいに関する地域ベースの研究では.51%の人が毎月.14%の人が毎週.35%の人が毎日.めまいを起こしていました。
めまいの有病率は高いにもかかわらず.一部の臨床医によるめまいの診断はしばしば「混乱」し.「恣意的」であることがあります。 混乱」とは.めまいの中には.患者の提示不足.問診者の未熟さなどにより診断が難しいものがあること.「カジュアル」とは.「病因がはっきりしない」めまいや立ちくらみを.医師が気軽に診断してしまうことを指しています。 医師が「脳への血液供給不足」「頸性めまい」と診断したり.「めまい」という言葉だけで「原因不明」のめまいや立ちくらみを症状的に診断し.深入りしないことを「安易」という。 めまいや立ちくらみの診断については.深く考えていない。
例えば.頭を動かした時にめまいや立ちくらみが起こる場合.専門医によって診断が異なることが多く.中には自分の意見や専門分野の観点から一方的に診断する医師もいます。 頚椎のレントゲンで示される骨棘や椎間狭窄の有無だけで頚性めまいや頚性けいれんを考える医師.経頭蓋ドップラー超音波で特定の動脈の血流が速いことを見て脳への血液供給不足による動脈狭窄や痙攣と診断する医師.単なるめまいで直接メニエル病や前庭性末梢めまいと診断する医師.「不足」という言葉で一般化する医師もいるようである。 他の実務家は.一般的な意味で「欠乏症」という言葉を使います。 その結果.同じ患者さんでも.まるで「象の目を盗んでいる」ように.異なる診断と異なる治療・投薬が行われ.ほとんど効果がなく.場合によっては病状が悪化することさえあるのです。 したがって.めまいや立ちくらみの概念や診断の考え方を明確にすることが重要である。
II.めまいの概念を正しく把握すること
2009年.BisdorffらMoは.前庭障害の新しい分類を提案した。 この新分類では.前庭症状をめまい.めまい（狭義には非めまい）.視覚性前庭症状.姿勢性前庭症状に分類しています。 また.各症状に関連したより詳細な分類は非常に複雑で.実は特に臨床に適しているわけでもないため.この分類はまだ広く使われてはいない。
2010年.PostとDickersonHlは.臨床的に実用的な観点からめまいの概念を.1ふらつき.めまい.平衡障害.前緊張症の4つの状態に大別した。 この分類は.めまいの診断と管理を行う上で.非常にシンプルでわかりやすいものです。 これらの症状は.患者の意識があるときに発生します。 つまり.失神やてんかんのように意識がないときに起こる障害は含まれない。 このように.めまいとは広い概念であり.めまいや立ちくらみはその一部に過ぎないと理解しています。
めまいとは.脳がはっきりしない.ふらつき.立ちくらみ.むくみ.頭の締め付け感などが発作的に起こる.または持続することです。 めまいは.高血圧や心理的な要因で起こることが多い。 めまいは時に.睡眠不足.疲労.長時間の宿直など.必ずしも病的なメカニズムではなく.生理的な過程である場合があり.適切な調整で改善することができる。 めまいは.静止した周囲の物体や自分の位置に対して.被験者が動いているように錯覚する症状で.ほとんどが病的なものである。 視対象の回転感や自分の回転感として現れることが多いが.揺れやうねり.倒れるような感覚を伴うこともある。 めまい時には.通常.目を開けるのが怖くなり.しばしば吐き気を伴い.ひどい場合には嘔吐.過度の発汗.血圧変動などの自律神経症状.場合によっては眼振や運動失調などの神経学的な局在性を示すこともあります。 失神前状態とは.失神の前に起こる胸苦しさ.動悸.めまい.暗さ.脱力感などの兆候を指します。 立位低血圧が起こると.プレシンコープ状態が起こりやすくなります。 バランス不安定とは.立ちくらみや移動時の運動障害などの症状を伴うめまいを指します。
そのため.めまいを訴える患者さんがめまいなのか.めまいだとしたらどのタイプなのかを区別することが重要です。 もちろん.個々の患者さんにとって.めまいの症状は単独で.同時に.あるいは組み合わせて.めまい.立ちくらみ.平衡感覚の不安定さなどの症状が起こります。
めまいの一般的な疾患とその症状的特徴
めまいは一般に.非前庭性めまいと前庭性めまいに分けられる。 非前庭性のめまいは.主に内臓系の疾患［循環器系疾患（高血圧・低血圧.不整脈）.血液系疾患（貧血.赤沈）.内分泌疾患など］.環境変化や過労（暑さ.熱中症.長時間立ち仕事.過労など）.頭部外傷後症候群.視覚疲労・眼筋疾患（重症筋無力症.緑内障など）.五感の炎症（口腔.傍ら.眼球の炎症など）によって起こる。 副鼻腔炎）.上気道感染症.薬物の影響や薬物中毒.末梢神経疾患など。 また.うつ状態や不安状態.軽い躁状態などの心因性のめまいも含まれます。 これらのめまいは.それ自体が前庭系に関与しているわけではありません。 その多くは.めまい.不安定な平衡感覚.前駆症状を特徴とする。
前庭系障害によるめまいは.中枢性めまいと末梢性めまいに細分化されます。 主な末梢性前庭障害には.良性発作性頭位めまい症（BPPV）.メニエール病.前庭神経炎.膣炎.リンパ管漏出症などがあります。 中枢前庭系疾患のめまいには.脳底動脈への血液供給不足.後方循環虚血.脳出血.脳腫瘍.脳炎や脱髄疾患.めまいてんかんなどがあります。 また.中枢前庭と末梢前庭の両方に病変があるものもあります。例えば.片頭痛性めまいは.視野欠損.一過性の意識混濁などの中枢症状を示し.少数の症例では末梢前庭の検査で片側片麻痺を認めます。
国内外の最新の文献によると.めまいの主な原因として.BPPV.片頭痛性めまい.心因性めまい.非前庭系障害.後方循環虚血または脳卒中が一般的であることが示されています。 メニエール病.前庭神経炎.その他の中枢神経系疾患（脱髄.腫瘍.炎症）などの疾患がめまいの代表例ですが.頸椎の過屈曲・伸展損傷や頸部の外傷による場合を除き.海外ではますます頸性めまいが話題になることは少なくなっています。
BPPVは耳石症とも呼ばれ.耳の中で平衡感覚をつかさどる前庭器官の卵円嚢内の耳石が外れてフラフープ状の三半規管に落ち.三半規管には平衡感覚をつかさどる頸部隆起があるため.姿勢変化時に耳石が衝突してめまいを起こす疾患である。 めまいの臨床的特徴は.(1)めまいは.起床時.就寝時.頭を持ち上げた時.頭を回した時など.頭の位置の変化で誘発され.患者はしばしば「ベッドに向かってため息をつく」「後ろを振り返れない」.(2)めまいの発作時間は頭の位置の変化ごとに秒単位で測定し.多くは10秒以内である.などです。 (2)1回のめまい発作の持続時間は秒単位で.ほとんどが10秒以内なので「瞬間的」であること.(3)発作はめまいだが.発作後も短時間めまいを感じること.(4)めまい症状は自己改善型で再発しうること.(5)難聴や耳鳴り.複視や歩行不穏などの脳幹症状はないこと.(6)治療は耳石器操作法が主体となっていること.です。
片頭痛は.前庭性片頭痛とも呼ばれますが.実は片頭痛性の平衡感覚です。 臨床的特徴は.（1）女性に発症しやすい.（2）全年齢層に発症し.中高年に多い.（3）臨床症状は主にめまいや立ちくらみで.明らかに片頭痛を伴うものもあれば.片頭痛や頭痛の症状がないものもある.（4）頭の位置を変えるとめまいは増悪するが方向性はない.（5）前兆症状はあってもなくてもよい.（6）めまい発作にはほとんど吐き気やおう吐を伴い.おう吐した後は (7)目のかすみ.ごく短時間の意識の混濁を伴うことがある。(8)発作は再発することが多く.数年に一度から数週間または数日に一度と.散発的である。(9)症状は2～3時間（短い場合は数秒.長い場合は時間または2～3日）.通常は静かに休息または睡眠後（次の日）.持続する。 または睡眠後（翌日）に症状が改善されます。 発作時に3〜4時間点滴を受けると楽になる人もいるが.実際はほとんどが自然経過によるもので.薬の効果ではない。(10)ほとんどがそうだが.片頭痛の既往がない人もいる。若いときに片頭痛が現れ.年をとるとめまいや立ちくらみの症状だけで頭痛はなくなった。(11) 前庭機能検査：正常だったり片麻痺で軽い麻痺があったりする。 文献によると.発生率は8.1％～23.8％で.時間をかけて治療すれば.基本的にほとんどが回復する； (12) 治療：片頭痛治療の原則に基づき.対症療法による鎮痛.または鎮静剤と適切な休養をとるようにする。
めまいや立ちくらみの病因に関する研究では.長期に渡って持続するめまいや立ちくらみの病因は.主にうつ病.不安障害.パニック障害.強迫性障害.身体化障害などの精神疾患と関連しており.めまいの約20%を占めることが分かっています。 StaabとRuckensteinは.原因不明の持続性めまいの60％は.一次性または二次性の不安障害によるものであることを示唆している。 めまい患者の4.6％は心因性めまいである。 本号では，当院における心因性めまい患者208名の臨床症状と管理について詳細に分析した。 精神科医の指導のもと，初めて心因性めまいを3タイプに分類し，実際の運用を容易にし，これらの患者の管理について貴重な経験的参考資料としたものである。
めまいも後方循環虚血の初期症状の一つであり.従来は椎骨動脈への血液供給不足という診断が一般的だったが.後方循環虚血の概念は一過性虚血発作と脳梗塞の両方を包含するため.椎骨動脈への血液供給不足よりも臨床応用に適しているといえるだろう。 後循環虚血は.他の症状を伴わないめまいとして始まり.時にはMRIの精密検査（DWI画像を含む）で梗塞症状を認めないこともありますが.すぐに意識障害を伴う呼吸をも含む脳幹梗塞が発生し.その発生には注意を要します。 後方循環虚血の診断には.頚椎症の存在を強調するよりも.喫煙歴.「三高」（高血圧.高血糖.高脂血症）歴.動脈硬化性プラーク形成の確認など.その発生の病因が重要である。
メニエール病の診断は.めまい.耳鳴り.難聴（繰り返し起こる）.耳の充満感などを呈する場合に注意する必要があります。 鋭い音に反応するめまいや.自己誘発的な労作でめまいが起こる場合は.上半月の発生に注意します。 前庭神経炎の診断は.めまいがより強くなり.頭部を強制的に（横向きに）固定し.立位での身体検査で明らかに片側に傾き.指鼻テストが患側に逸脱し.他の聴覚障害の徴候がない場合に注意する必要があります。 高齢者では.降圧剤と前立腺治療薬などの併用薬によるめまいに特に注意が必要です。また.栄養不良.貧血.ビタミン欠乏.甲状腺機能低下症によるめまいの鑑別にも注意が必要です。
IV.めまいの診断の考え方に精通していること
臨床の現場では.めまいの患者さんを迅速に診断することが非常に重要です。 めまいの明確でシンプルな診断の考え方は.臨床医が忙しい日常業務の中でめまいの原因を迅速に判断することを可能にします。 著者は.臨床現場におけるめまい症状の解析のために.多くの臨床医が使用し.わかりやすいと感じた診断フローチャートをまとめた。 また.臨床では.基本的な診察ときめ細かな身体検査の組み合わせに重点を置く必要があります。 例えば.血圧を測定した場合.あるめまいは実は長期にわたる高血圧の結果であったり.長時間の読書によるめまいは実は緑内障の問題であったり.読書によって眼圧の急激な上昇が誘発されれば.事前に判断することは難しいことではありません。
つまり.めまいは臨床上よく見られる症状で.一見「単純」に見えるが.実は診断が「単純ではない」症状なのである。 一般的な原因は.BPPV.片頭痛のめまいや立ちくらみ.心臓性のめまい.後循環虚血などです。 前庭神経炎.メニエール病.頸性めまいなどがまれに原因として挙げられ.特に頸性めまいが多いようです。 後循環虚血の可能性がある患者さんは警戒が必要で.後悔しないようにすぐに受診する必要があります。 めまいの場合.関連する専門医が.実践の中で各疾患の特徴を習得し.診断や鑑別診断を向上させ続けることが重要です。同時に.内科や神経内科の医師も.初めて来院したこれらの患者さんの痛みを取り除くために.BPPVリポジショニングの技術を習得することが必要でしょう。