痔核は.直腸末端の粘膜下と肛門管の皮膚下にある静脈叢のうっ血と静脈瘤によって形成される柔らかい静脈の塊です。 内痔核.外痔核.混合痔核に分類されます。 内痔核は肛門クッション（肛門管の血管クッション）.血管叢.動静脈吻合の支持構造の病的変化や変位.外痔核は歯状線遠位の皮下血管叢の拡張.血流停滞.血栓.組織の過形成.混合痔核は該当部位の内痔核.外痔核の血管叢が融合したものである。 主な臨床症状・徴候は.便中の出血.排便後の肛門内の腫物の脱出.脱出した物の引っ込みにくさ.肛門の腫れ.肛門のかゆみ.肛門分泌物の漏れです。 西洋医学では.内痔核.外痔核.混合痔核は本疾患を参考に治療することができます。
病因・病態
風・熱・湿の襲来.肝・胆・脾・腎の機能障害などが痔の原因となることがあります。
臨床症状
1.内痔核。 内痔核の主な臨床症状は出血と脱肛で.血栓症.インパクション.絞扼.排便困難などを引き起こすことがあります。
内痔核は.その症状の重さによって4段階に分類されます。
I度：血便.滴り落ちる血.便後に自力で止血できる.痔核の脱出がない。 内視鏡検査では歯状線上の粘膜が隆起し.表面が暗赤色である。
Grade II：便に血が混じることが多く.排便時に痔核が脱出し.排便後は自力で引っ込むことができる。 肛門鏡検査で歯状線上の粘膜隆起を認め.表面は暗赤色である。
Grade III：便に血が混じることがあり.排便時や長時間の立ち仕事.咳.労作.体重負荷の際に痔核が脱出し.手で引っ込める必要がある。 内視鏡検査では歯状線より上に粘膜の隆起が認められ.表面はほとんど線維化している。
Grade IV：便に血が混じることがあり.痔核は脱出を続けるか.後退しても脱出しやすい。
2.外痔核。 病理組織学的特徴から.外痔核は結合組織性外痔核.血栓性外痔核.静脈瘤性外痔核.炎症性外痔核の4つに分類されます。 主な臨床症状は.肛門の軟部組織の腫瘤.肛門の不快感.湿ったかゆみ.異物感.血栓症や炎症が起こった場合の痛みです。
3.混合型痔ろう。 内痔核と外痔核の症状が併存し.重症の場合は脱落した円形痔核として現れる。
鑑別診断
1.肛門がん。 原因不明の貧血.便に血が混じる.突然の便通や便の性状の変化.便秘と下痢を交互に繰り返す.腹痛や腹部腫瘤など。肛門指診や肛門鏡検査で肛門腫瘍や他の病気を除外できる。便潜血検査は消化器腫瘍全体を除外する一般的なスクリーニング検査。血を認める人.消化器腫瘍の家族歴や自身のポリープ歴がある人.50才以上.便潜血検査で除外できる人。 血便のある方.消化器腫瘍の家族歴やご自身のポリープ歴のある方.50歳以上の方.便潜血検査陽性の方.鉄欠乏性貧血の方は.全大腸内視鏡検査をお勧めします。
2.肛門裂傷。 便時の痛みが主で.出血は少なく.裂肛の根元に膨らみがあるのが一般的です。
3.直腸脱。 脱肛はピンク色.鮮やかな赤色.リング状.クレープ状.軟らかく.一般に出血はなく.軽症では排便後に引っ込めることができるが.重症では手で押さないと戻らず.環状の粘膜溝があり.脱肛した痔核は放射線透明の粘膜溝となる。
4.肛門乳頭が肥大しています。 排便時に脱落し.脱落物の表面は肛門管上皮の遊走で.先端があることが多く.表面から出血することは少ない。 しかし.肛門部に違和感があり.圧迫痛はなく.1つであったり.数個であったりします。
5.直腸ポリープ。 排便時に脱出し.自力で引っ込めることができるもので.表面は粘膜状になっています。 粘膜が炎症を起こすとイチゴ状になり.先端があるもの.ないものがあり.出血症状を伴うことが多い。 小児の場合.直腸ポリープは肛門部の血や便に付着し.肛門から小さな赤い丸い塊が出てくるのが特徴です。
6.血栓性外痔核（けっせんせいがいこつ）。 肛門管に位置する突然の腫れで.著しい痛みを伴います。 外痔核を圧迫すると.紫紺色の硬い皮下結節ができる。
7.急性の直腸炎。 主な症状は.急激な発症.肛門の腫れと灼熱痛.頻回の排便.切迫感.腹痛.便に混じる血液や粘液で.しばしば発熱や食欲不振などの全身症状を伴います。 顕微鏡検査では.直腸粘膜のうっ血.浮腫.びらんが見られ.点状や薄片状の出血斑があり.表面には黄色の膿苔や点状潰瘍が見られることもあります。
治療
1.内服治療
（1）腸靭帯の風損傷証
症状：血が滴る.射る.または血便を伴う.真っ赤な血.便が乾く.肛門がかゆい.口や喉が乾く。 舌は赤く.塗膜は黄色で.脈は浮いている。
治療：整腸して風を抜き.血を冷やして止血する
レシピ：小柴胡湯プラス還元
小柴胡湯 15g 柑橘系オーランチウム 9g 葛根湯 9g 桂皮 9g 黄連 3g トウキ 9g 風水 9g 地黄 9g
一般的に使用する漢方薬：華友剤
（2）湿熱煎飲証書
症状：便の血液は鮮やかで赤く多量で.肛門は腫れて突進しています。 (2) 便中の血液は鮮紅色で量が多く.腫脹.灼熱痛または水様便.乾燥便または緩便.短小尿.赤色尿を伴う。 舌は赤く.皮膜は黄色で脂っぽく.脈は厳しく.滑舌が悪い。
治療：腸をきれいにして出血を止める
処方：杜仲薬プラス還元
黄連3g Radix Scutellariae 15g Radix Scutellariae 9g Radix Paeoniae 9g Angelicae 9g Sophora Japonicae 12g Sophora Flos 9g Di Yu Char 9g Radix Aconite 6g Aconite 6g
一般的に使用する漢方：痔仁錠.馬仁万軟カプセル。
（3）脾虚気滞証
症状：肛門の外側が腫れて.なかなか位置が変わらない.肛門が腫れる.排便が弱い.便に淡い血が混じる.顔色が悪い.めまいと倦怠感.食事が弱い.息が少なく.言葉がだるい。 舌は淡く太く.毛は薄く白っぽく.脈は細く厳しい。
治療：気を益し.促進し.上昇させる
処方：強壮中益気湯プラス還元
黄耆 9g 高麗人参 9g Atractylodes Macrocephala 9g 煎甘草 6g Angelica Sinensis 6g Chen Pi 6g Sheng Ma 9g Chai Hu 9g
よく使う漢方：強壮中益気湯
(4) 気滞・血滞証
症状：腫れが突出している肛外の水腫.内部の血栓形成または埋め込み.表面紫.小胞.浸出.疼痛。 痛みは激しく.触診で明らかで.肛門管の収縮.腸の便秘.好ましくない排尿を伴う。 舌は紫色で濃く.または点状出血があり.脈は厳密または収縮している。
治療法：血行を良くし.腫れを抑える
レシピ：肛門瑠神湯プラス還元
大黄10g キハダ樹皮10g 桃仁10g 檳榔子10g ソープベリー10g アトラクティロスマクロセファエ10g ゼリゲ10g ゲンチアナ6g 生ルバーブ（後下）6g
よく使う漢方：痔の血カプセル
2.外部治療
①燻煙法：薬を水で煎じて使うことであります。 (1）燻蒸法：薬を水で煎じたり.熱湯に浸して燻蒸することをいい.燻蒸後.その液で患部を洗い.薬と熱の効果に頼って直接または間接的に患部に接触させ.患部のカップルが詰まりを解消して気血がスムーズに流れ.血を活性化して痛み.渋味.腫れを治す効果を得る。 一般的には五苓散.苦参散.痔疾洗などの形で使用されています。
（2）外用：薬を患部に塗布して.腫れや痛みを和らげ.収れん.止血し.腐敗を除去して筋肉を作る。 痔を和らげる軟膏として.また湿布としてよく使われます。
（3）プラギング法：薬剤を坐薬にして肛門に挿入すると.直腸粘膜にゆっくりと吸収され.腫れを抑える効果.痛みを和らげる効果.出血を止める効果がある。 腫れや痛み.出血を抑えるためにペッサリーとして使用することも可能です。
3.手術は主にⅢ度.Ⅳ度の内痔核と混合痔核に対して行われますが.術後の出血や肛門狭窄などの合併症を避けるために.肛門クッションをできるだけ保護し肛門の機能を維持するように適応した手術適応を厳格に把握する必要があります。 手術療法は.非外科的治療が無効で.手術の禁忌がない場合に適応されます。
適応症：III度.IV度に進行した内痔核.急性埋没痔核.壊死痔核.混合痔核.および著しい徴候・症状を有する外痔核.出血の激しいII度内痔核。
（1）結紮療法：結紮療法は.痔の主な治療法です。 絹糸や薬用絹糸.紙に包んだ薬用糸で痔核の根元に巻き付け.痔核への空気や血液の流れを遮断し.痔核を壊死させて脱落させ.傷口を修復して治す治療法である。 後者の場合.痔核の根元に縫合糸を通し.結紮する方法があります。 結紮法は.主にIII度.IV度の内痔核や混合痔核に適しています。
（2）カラー結紮：カラー結紮は.すべての程度の内痔核と混合痔核の内部.特に脱肛を伴うIII度の内痔核の出血に適しています。 基本原理は.器具を用いて小さな結紮器を内痔核の根元に挿入し.柔軟なゴム輪で痔核の根元を連続的かつ段階的に締め付けて絞めつけることにより.内痔核への血液供給を遮断して痔核の虚血・壊死・剥離を起こし.傷ついた組織を修復・治癒して粘膜瘢痕を残します。 現在.一般的に使用されている結紮具は.前者はクランプ鉗子で痔核本体を結紮スリーブに引き込み.スリーブからゴム輪を痔核の根元に押し込む方法.後者は吸引装置で内痔核を結紮スリーブに引き込み.結紮器からゴム輪を痔核の根元に押し込む方法がある。 この方法は.実施しやすく.効果的で.比較的徹底的で.患者の苦痛も少なく.合併症も少なく.治療費も比較的安価である。 少数ですが.肛門のけいれん.排尿障害.二次出血を起こすことがあります。
（3）硬化療法：粘膜下筋硬化療法は.内痔核の治療によく使われる有効な方法です。 痔の部位に薬剤を注入することで.局所的に無菌的な炎症反応を起こし.その結果.繊維組織が形成され.一方では.粘膜下静脈叢を包囲または制限し.痔核が徐々に萎縮するように.繊維組織の瘢痕収縮の同僚.痔組織とその周辺組織が粘膜下筋層で固定されて.止血目的を達成して痔核の脱出を防止することができる。 この方法の利点は.近い将来有効であること.簡単に行えること.痛みが少なく効能が明確であること.日常生活や仕事に影響を与えないことなどがあげられます。 外痔核や妊娠中の痔核は禁忌とする。
（4）枯れ痔の爪治療：枯れ痔の爪治療は.漢方の伝統的な痔の治療法の一つである。 その作用機序は.①異物が炎症反応を刺激する。 釘を異物として肛門管粘膜下層の痔静脈叢とその間質に置くことで.異物が刺激する一連の炎症反応が起こり.血栓症.局所血管閉塞.間質繊維組織の収縮が起こり.痔核が萎縮して効果が得られる。 2.排膿・止血効果。 爪の一部を肛門管粘膜下に.一部を粘膜外に残すことにより.緩い充填物を形成し.排液・止血を達成することができ.膿瘍形成を防止するだけでなく.爪の排出を容易にすることができる。 (iii）薬剤そのものの効果 釘が組織内でゆっくり溶けるので.痔核が枯れる過程も比較的遅く.それが引き起こす炎症反応もあまり激しくなく.組織の修復に比較的有利であるため.激しい痛みを避け.血管の急速な破壊による出血を防ぐことができる。 枯れ痔の爪は痔の核に直接作用するため.投与量が少なく.操作が簡単なことから.中国では古くから痔の有効な伝統治療法となっています。
（5）痔核切除術：原則として核を完全または部分的に切除し.皮膚橋.粘膜橋の保存.創傷治癒期間を短縮できる部位数などに相応の配慮が必要である。 一般的に用いられる手術方法：外傷を伴う開腹手術（external peel and internal ligation）.外傷を伴う半開腹手術.外傷を伴う閉腹手術.硬化療法注射によるexternal peel and internal ligation.半閉腹周縁痔瘻を含む周縁痔瘻ですが.多くの合併症を伴うため臨床的にほとんど放棄されています。
（6）上痔核粘膜周縁ステープル術（PPH）：吻合部を用いて.肛門から直腸粘膜の一部と粘膜下組織を円形に切除する方法である。 円形に脱出したIII度.IV度の内痔核や.出血を繰り返すII度の内痔核に適している。 術後は出血.腫脹.肛門狭窄.感染などの合併症を防ぐために注意が必要です。
（7）ドップラー誘導痔核動脈結紮術：特殊なドップラープローブを用いて.歯並びから2～75px上の痔核の上の動脈を検出し.直接結紮して痔核への血液供給を遮断し.症状を緩和する方法。 II度からIV度の内痔核に適しています。
4.その他の治療法
(1) 鍼灸治療：歯肉接合部.二枚貝.白凰湯.肛門周囲電気刺激治療などの鍼灸治療により.血液を活性化させ.腫れを抑え.痛みを和らげる。 術後尿閉が生じた場合は.関元.三陰交.至陰のツボに鍼灸治療を行い.耳圧による治療も可能です。
（2）理学療法：適応はⅠ度.Ⅱ度.Ⅲ度の内痔核です。 理学療法には.レーザー療法.凍結療法.銅イオン電気化学療法.マイクロ波熱凝固療法.赤外線凝固療法などがあります。 主な合併症は.出血.浮腫.創傷治癒遅延.感染症です。
紹介の原則
1.診断が不明で.さらに高次病院での大腸内視鏡検査が必要な方。
2.グレードIまたはIIの痔核で.従来の治療が無効な方.または状態が悪化し貧血を合併している方。
3.外科的治療を必要とするグレードIIIまたはIVの痔核の方。
4.急性陥没痔を手術で整復できなかった方。
健康・リハビリテーション
1.食事療法。 痔の予防と治療に有効な健康食品は.亀.カタツムリ.ドジョウ.小豆.黒ゴマ.クルミ肉.シスタンチ.レンコン.黒キクラゲ.大根.イチジク.アカシア花.豚腸.羊腸.亀肉.蜂蜜などたくさんあります。 患者さんは季節に応じて使い分けることができます。 漢方では.豚や羊などの動物は.腸のサプリメントとして出血や痛み.腫れを止めるのに使えると考えられています。亀肉は.出血性痔が長く続き.気血両虚の患者さんに使われます。
2.肛門引き上げ運動。 患者自身が肛門を5秒間収縮させ.その後5秒間伸ばします。 肛門を収縮させるときに深く息を吸い.伸ばすときに深く息を吐く.これを5分間続け.1日に2～3回行います。
3.誘導方法。 左下肢の足を地面につけ.右下肢の膝を曲げ.両手で右膝関節のふくらはぎ鼻下を足三里の辺りまで押さえ.両手と両上肢の力で右足の膝をできるだけ体に引き寄せる。 少し間を置いてから.右下肢の足を地面につけ.左下肢の膝を曲げた状態で.28回連続でスイッチを入れる。
健康教育
1.局部の衛生に気を配り.温水で座浴し.会陰部を清潔に保つ。
2.食事の構成を変え.野菜や果物.粗食を多く摂り.食物繊維の摂取量を増やし.アルコールや辛いものを避け.1日の水分摂取量を十分に確保し（朝の空腹時に冷たい水や薄い塩水を飲むと直腸の空洞化を促す）.腸を開かせるようにしましょう。 下痢を防ぐために.冷たいものや不潔なものを避け.便が乾燥している患者さんには下剤を服用し.刺激性のある食品は使用しないようにします。
3.規則正しい排便の習慣を身につけ.排便中に本や新聞を読まないようにしましょう。
3.規則正しい排便の習慣を身につけ.排便中に本や新聞を読まないこと.プロトトイレの迷惑にならないこと.できるだけしゃがまないこと.1回の排便に5分以上かからないこと。
4.座りっぱなしの過労を避け.インターバルボクシング.水泳.体操など適切な運動が必要です。全身運動だけでなく.局所機能運動にも気を配り.肛門持ち上げ運動もよくします。 老齢で体力のない患者さんには.生の人参蘆を長期間服用し.気を補い.高めることができます。 妊婦の場合は.下痢.便秘などの誘因を避け.前立腺のトイレを避け.予防軟膏を外用するようにし.痔が生まれたら.治療は非常に慎重で.座浴などの対症療法を外用することができるが.手術治療はしない。
一般的に使用される西洋医学の参考文献
1.草花木果液煎錠（頓服）1回1~4錠.1日3回.経口投与する。 なお.年齢や症状により適宜増減します。
2.麦子霊 1回1～2錠.朝夕1回ずつ.食後に経口服用する。 より重い病気や初期の治療には.1回2錠.1日2回.食後に経口服用する。 長期間の使用に適し.または医師の処方に従ってください。
3.痔の急性発作には.最初の4日間は1日6錠.最後の3日間は1日4錠を経口服用し.症状が消失するまで維持のために1日2錠を服用します。
4.荊芥連翹湯は.痔の急性発作の治療薬として.1回2カプセルを1日2回.7日間食事と一緒に服用します。
5.カルベノキソロン坐剤（泰寧坐剤）1カプセル3.4g.1日1~2カプセルを直腸投与する。
6.メチナゾロン坐剤（痔坐剤）1カプセル2g.1日1カプセル.就寝前や便の後に肛門に挿入する。
7.タイニンクリーム 1回20g.1日2回.朝夕1回ずつ.1回3～4g.肛門内に投与する。