変性側弯症の患者さんは50歳以上が多く.高齢化に伴い.成人側弯症も多くなってくると思われます。 症状の緩和に主眼を置き.患者さんが一定のQOLを確保できることを前提に.できるだけ簡便で侵襲性の低い治療法を選択することです。 本号では.症状.身体検査.画像診断など.退行性側弯症の様々な診断方法について詳しく解説します。
症状
変性側弯症の患者さんの主な症状は.腰痛.下肢の放散痛.間欠性跛行です。
1.腰痛
腰痛は最も一般的な初発・主症状で.数カ月から数十年続くこともあります。 体重をかけて直立した状態で起こる腰痛で.座ったりしゃがんだりしても緩和されないが.横になるとかなり緩和されるので.「姿勢性腰痛」とも呼ばれる。 DSの痛みは.機械的なもの.脊柱管狭窄症.またはその両方が組み合わさっている可能性があります。 凸側の筋肉疲労や歪みが痛みの原因として最も重要で.腰部を伸ばしたり動かしたりすると症状が著しく悪化することがありますが.凹側に痛みがある場合は.主に椎間板や小関節などの変性から症状が発生します。 側弯症に腰部前弯の変化が加わると.痛みはより顕著になります。
2.脊柱側弯症
腰椎の湾曲と胸腰椎の分節湾曲があり.腰椎の湾曲が最も多い。 DSの男性では.主曲線の左側と右側がほぼ等しいが.女性では右側より左側の凸が有意に多い。 側凸角は成人より小さく.関与するセグメントも通常小さい。頭頂椎は通常L2~L3またはL3~L4に位置するが.L1.L2に位置することもあり.多くは椎体間横ずれ.椎体回転.脊柱管狭窄を伴っている。
3.神経根圧迫症状
神経根症状は.下肢の放散痛.しびれ.脱力感など.両下肢に現れることがあります。 放散痛は凸側下肢に.それ以外の症状は凹側下肢に多く見られ.神経根の圧迫はL4/L5に多く見られます。 神経根の圧迫は.椎弓の変位.椎体の回転.外側すべり症.外側伏在窩の狭窄.椎間板ヘルニア.陰影線の変化などにより.神経根の歪みや圧迫が生じることがあります。 神経根の圧迫の原因を明らかにすることで.外科的減圧術の範囲を明確にすることができます。
4.神経原性跛行（はこう
腰部脊柱管の変性と脊柱管狭窄による脊柱管狭窄症が複合的に作用して起こります。 脊柱管狭窄症は.外側主彎曲部（凹型または凸型）の頭頂部に生じることが多く.さまざまな程度の構造的な回転変形を伴います。
腰椎の前屈や座位だけでは症状が改善されず.上肢で体幹を支えるか.仰臥位をとることで神経性跛行が緩和されるのが特徴です。 神経性跛行と血管性跛行の症状は重なることがあり.慎重に評価する必要があります。
身体検査
全身状態.立位姿勢.歩行のほか.肩や骨盤の傾きや水平度.平背や後弯の有無.屈曲時のカミソリ背変形.腹部崩壊.皮膚のひだなどを調べる必要があり.筋力.感覚.生理・病理反射.直下脚上げテスト.大腿神経牽引テストなど神経学的検査も詳細に行う必要があります。 末梢血管疾患や血管性跛行を除外するために.遠位四肢の脈動性を確認する必要があります。
画像検査
1.X線検査
立位での全脊椎の画像は.日常的に要求される。 変性側弯症は.孤立性腰部脊柱管狭窄症と変性椎間板変性症がよく知られています。 患者さんによっては.正常な腰椎の前弯が減少し.腰椎の回転亜脱臼が著しく.椎骨の側方変位が様々な程度で見られます。 側屈フィルムは.手術の計画を立てる際に追加的な情報を提供します。 側屈・伸展フィルムは腰椎の不安定性を示し.Fergusonの前後方向画像は腰仙関節の著しい変性変化を示し.L5横突起をよりよく可視化することができます。 また.横突起低形成の存在は.この症例では横突起間インプラントにはインプラントベッドが小さすぎるため.特に腰仙固定を検討することを示唆するものである。
2.CT.MRI検査
脊柱管の内径.脊髄や神経根の圧迫の程度や広がり.該当するセグメントの椎間板の変性など.病気の診断や治療に欠かせない情報を確実に提供することができます。
CTミエログラフィー（CTM）：脊柱管狭窄症の患者さんにMRIを行うと椎間板腔に平行な画像を得ることが困難なため.脊柱管や神経根を映し出すミエログラフィーを用いるのがよいでしょう。 立位で屈曲・伸展した状態で骨髄像を撮影し.その後にCT検査を行う必要があります。 パワードポジションでの画像は.仰臥位では確認できない神経根の圧迫を確認することができます。
3.その他
筋電図検査や神経伝導速度検査は.特に糖尿病患者における末梢神経障害と他の疾患との鑑別に有用である。 また.患者さんによっては動脈ドップラーや血管造影が必要となり.非侵襲的な機能検査である自転車プラテンテストを用いることで.神経性跛行と血管性跛行の鑑別を行うこともできます。
診断と鑑別診断
変性側弯症の臨床的特徴に基づき.側弯症の家族歴の有無.腰痛.神経原性跛行の有無.脊椎のアンバランスや著しい変形の有無.これらの症状の発現時期に着目して.患者の詳しい病歴を聴取する必要があります。
身体検査では.神経学的検査に加え.骨盤.腰.体幹.肩の検査.可動域や下肢長の測定などを行う必要がある。 画像検査は.直立後位での前方および側方X線写真から始まり.側弯の柔軟性と運動セグメントの安定性をさらに評価するために.前屈.後伸展.側屈の各画像が必要である。 脊髄造影.CT.MRIは.脊柱管狭窄症や椎間孔狭窄症などの診断に使用されることがあります。
30歳以前に多く.胸椎節に多く.次いで胸腰椎節に多く.腰椎単独では少ない成人特発性側弯症（IS）との鑑別が必要です。 ISは7〜11節に及ぶことがあり.Cobb角は大きいことが多いですが.神経症状を伴わないことが多いです。 また.変性側弯症があるにもかかわらず.最近腰痛の症状が現れた高齢者では.腫瘍や骨粗しょう症.糖尿病.心肺疾患などの他の疾患を除外する必要があります。