主に大脳皮質.脳幹.脊髄の運動ニューロンが侵される原因不明の神経変性疾患で.筋萎縮性側索硬化症（ALS）.進行性筋萎縮症.進行性脊髄症.原発性側索硬化症の4つの臨床病型があります。 ALSは.運動ニューロン疾患の中で最も一般的な疾患で.通常.中高年者に発症し.骨格筋の衰弱.萎縮.筋緊張性細動.髄膜麻痺.錐体筋膜徴候が徐々に増加することが特徴です。
ALSの初期の臨床症状は多様であり.診断のための具体的な生物学的確認がなされていない。 早期診断には.詳細な病歴.丁寧な身体検査.標準化された神経生理学的検査が不可欠であり.画像診断などのその他の補助的検査は鑑別診断において価値があるものである。 臨床診断では.上部および下部運動ニューロンへの浸潤の程度を判断することが重要であり.患者の症状や徴候の解剖学的部位に応じて.通常.脳幹部.頸部.胸部.腰仙部の4つの領域に分けられる。
I. 臨床検査
ALSの診断は.詳細な病歴と身体検査に基づき.脳幹.頸部.胸部.腰仙部の4つの領域で.上下の運動ニューロンが共通して侵されている証拠を探し出すことによって行われる。 状況に応じて.神経生理学的検査.画像検査.臨床検査など.他の疾患を除外するための適切な補助検査を選択することがあります。 発症初期に診断されたALSの場合.特に臨床像が非典型的であったり.進行の経過が不明確な場合は.定期的（3ヶ月）に経過観察を行い.診断の再評価を行う必要があります。
1.病歴：最初に弱った部位から始まり.症状の発現.増悪.ある部位から別の部位への拡大の時間経過を追って.病気の進行状況を確認するための主要な根拠となるもの。 嚥下.呼吸機能.感覚障害.排尿・排便障害などの有無に注意する。
2.身体所見：同一部位に上部運動ニューロンと下部運動ニューロンの両方の病変の徴候があることがALSの診断のポイントとなる
(1) 下部運動ニューロン病変の兆候として.筋力低下.筋束の萎縮.痙攣が見られる。 舌.顔.喉の筋肉.首の筋肉.手足のさまざまな筋肉群.背中の筋肉.胸部と腹部の筋肉を調べるのが一般的です。
(2) 上位運動ニューロン病変の徴候には.筋緊張の亢進.腱反射の亢進.クローヌス.病理学的陽性徴候が含まれる。 通常.吸啜反射.嚥下反射.顎反射.手掌顎反射.四肢の腱反射.筋緊張.ホフマン徴候.下肢の病徴.腹壁反射.強い泣き笑いなどの偽髄性麻痺の有無などを調べます。
(3）上部運動ニューロン病変の検出は.臨床検査が主な方法である。 著しい筋萎縮と筋力低下を呈する部位において.腱反射が低下または活動していない場合.病理学的徴候がなくても.錐体筋膜の損傷を示唆することがあります。
(4)患者の経過観察および徴候の変化の動的観察もまた.疾患の進行過程を反映することがある。
3.病歴や身体所見から.経過の安定や改善.四肢のしびれや痛みの存在など.ALSでは説明できない一定の症状が認められる場合は.ALSの診断に注意が必要であり.他の疾患の併発の有無に注意する必要があります。
II.神経生理学的検査
臨床的にALSと考えられる場合.臨床的病変部位の下部運動ニューロン病変の存在を確認し.臨床的非病変部位の下部運動ニューロン病変の存在を検出し.他の疾患を除外するために.神経生理学的検査が必要となる。 神経生理学的検査は.臨床的な身体検査の延長線上にあると考えることができ.専門の筋電計や技術者が実施し.明確な基準に従って判断されるべきものである。
神経伝導測定：神経伝導測定は.主に末梢神経疾患の診断や除外に用いられる。 運動神経と感覚神経の伝導測定は.上肢と下肢のそれぞれ少なくとも2本の神経を含むことが望ましい。
(1) 運動神経伝導測定：遠位運動潜時及び神経伝導速度は通常正常であり.運動神経部分遮断や異常波形分散はない。 病気の進行に伴い.複合筋活動電位の振幅が著しく減少し.伝導速度も若干遅くなることがあります。
(2) 感覚神経伝導測定：通常.正常である。 閉塞性末梢神経障害や他の末梢神経障害を併発している場合.感覚神経の伝導が異常になることがあります。
(3) F波測定：通常.正常である。 筋萎縮が著しい場合.対応する神経ではF波速度が低下するが.伝導速度は比較的正常である。
(2) 筋電図：下部運動ニューロン病変の判定は.主に同コアの筋電図によって行われる。 筋電図によってある部位に下位運動ニューロンの病変が認められる場合.その診断価値は.筋力低下や筋萎縮などの臨床所見と同じである。
(1) 進行性脱神経症状：主に細動電位と陽性鋭敏波が含まれる。 測定筋に慢性的な脱神経がある場合.筋収縮電位は細動電位や陽性シャープ波と同じように臨床的な意味を持つ。
(2) 慢性的な脱神経
(i) 運動単位電位の時間枠の拡大と振幅の増大.通常.多相性の波の増加を伴う。
(ii) 運動単位のリクルートメントが減少し.激しい収縮時に波の振幅が増大し.重症の場合は単純相になる。
(3) 複雑な波形を持つ不安定な運動単位電位は.ほとんどのALSで見られる。
(3）同じ筋電図に進行性脱神経と慢性脱神経が共存している場合.ALSの診断の裏付けが強くなる。 筋によっては.細動電位や正の鋭波を伴わない慢性的な脱神経のみが存在する場合がある。 測定したすべての筋肉に進行性の脱神経が見られない場合.ALSの診断は慎重に行う必要がある。
(4) ALSの診断における筋電図の範囲：筋電図は4部位すべてで行う必要がある。 脳幹部では.胸鎖乳突筋.舌骨筋.顔面筋.咬筋など.1つの筋肉を選択することができる。 胸部では.胸郭6の高さ以下の傍脊柱筋または腹直筋を選択して判定することができる。 頸部と腰仙部では.異なる神経根と異なる末梢神経に支配される少なくとも2つの筋を測定する必要があります。
(5) ALS発症初期には.筋電図上で下部運動ニューロン障害が1～2箇所しか認められないことがあり.臨床的にALSが疑われる患者については.3ヶ月間隔で経過観察する必要があります。
（電気生理学的所見は.筋電図所見を単独で解釈することなく.臨床に近い状況で分析する必要がある。
運動誘発電位：ALSの臨床において上部運動ニューロン病変の検出に有用であるが.感度はあまり高くない。
ニューロイメージング
1.画像診断はALSの確定診断にはならないが.他の疾患との鑑別や構造的損傷の除外には有効である。 例えば.頭蓋底.脳幹.脊髄.脊柱管の構造的な病変が上部および下部運動ニューロンの病変につながる場合.対応する部位のMRIを使用して鑑別診断を行うことが可能です。
2.ALSでは.MRIにより錐体束経路の異常信号が検出される。
3.頚椎症や腰椎症などの一般的な疾患がALSに併存していることがあり.鑑別が必要である。
4.ALSの診断基準
1.ALSの診断の基本的な条件として
(1) 疾患の進行：ある部位.またはある部位から他の部位への臨床症状または徴候の進行が.病歴.身体検査.電気生理学的検査により確認されること。
(2) 臨床的.神経生理学的または病理学的検査により.下部運動ニューロンの病変の証拠が確認された場合。
(3) 臨床身体検査により確認された上部運動ニューロン病変の証拠。
(4) その他の疾病を除く。
2.ALSの診断的等級付け
(1) ALSの臨床診断：臨床検査または神経生理学的検査により.4領域のうち少なくとも3領域で上下運動ニューロンが同時に侵されていることが確認された場合。
(2) 臨床的に起こりうるALS：4つの領域のうち少なくとも2つの領域で.上下の運動ニューロンが同時に侵されていることが.臨床的または神経生理学的検査によって確認された証拠。
(3) 臨床的に起こりうるALS：1つの領域のみにおける上部および下部運動ニューロンの同時侵襲.または2つ以上の領域における上部運動ニューロンの侵襲が.臨床的または神経生理学的検査によって確認された証拠。 他の疾患を除外するために.画像検査と臨床検査が行われています。
V. 鑑別診断
ALSの診断では.症状や徴候に応じて.頚椎症.腰椎症.多巣性運動神経障害.平山病.脊髄性筋萎縮症.ケネディ病.遺伝性痙性対麻痺.腫瘍随伴症候群など様々な疾患を鑑別する必要があります。
VI. ALSの治療法
ALSは未だ難病ですが.患者さんのQOLを向上させる方法は数多くあり.早期診断・早期治療により少しでも生存期間を延長することが望まれます。 治療には.病気の進行を遅らせる薬物療法に加え.栄養管理.呼吸器サポート.精神療法などが組み合わされます。
1.進行を遅らせるための薬剤
(1）リルゾール：化学名2-アミノ-6（トリフルオロメトキシ）-ベンゾチアゾール.作用機序は.電位依存性ナトリウムチャネルの不活性化の安定化.シナプス前グルタミン酸放出の抑制.シナプス後グルタミン酸受容体の活性化によるグルタミン酸取り込み促進等であり.1994年にフランスで行われた臨床研究でALSの進行を抑制することが初めて報告されています。 rilutekは.ALSの治療薬として米国食品医薬品局から承認され.いくつかの臨床試験で病気の進行をある程度遅らせることが確認された唯一の薬です。 一般的な副作用としては.疲労感や吐き気などがあり.一部の患者では.アラニンアミノトランスフェラーゼの増加が見られるため.肝機能のモニタリングが必要です。 すでに侵襲的な人工呼吸器を使用している進行した疾病の患者には.継続的な使用は推奨されない。
(2) その他の薬剤：動物実験では.クレアチン.高用量ビタミンE.コエンザイムQ10.炭酸リチウム.毛様体神経栄養因子.インスリン様成長因子.ラモトリギンなど.ALS動物モデルの治療に一定の効果を示した薬剤があるが.ALS患者の臨床研究で効果が確認されたものはない。
2.栄養管理
(1) 普通に食事ができる場合は.バランスのとれた食事を心がける。 嚥下困難時の栄養摂取には.高タンパク・高カロリーの食事が適切である。
(2)咀嚼・嚥下困難な患者には.軟らかい半液体食に変更し.少量ずつ頻回に食べるようにする。 手足や首の衰えに対しては.食事の姿勢や器具を調整する。
(3) 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）は.著しい嚥下障害.体重減少.脱水.窒息・誤嚥の危険がある場合には.栄養摂取の確保.体重安定.延命のためにできるだけ早く実施すること。 強制換気量（FVC）が期待値の50％に低下する前にできるだけ早くPEGを行うことが推奨され.そうでなければ麻酔のリスクを評価し.換気を行う必要があります。 PEGを拒否される方や実施できない方には.経鼻胃管を用いて栄養補給を行うことがあります。
3.呼吸器のサポート
(1) 定期的な肺機能チェックをお勧めします。
(2) 呼吸筋の衰えの初期症状に注意し.できるだけ早くBi-level positive airway pressure (BiPAP)を使用する。 非侵襲的換気開始の適応は.座位呼吸.強制吸気鼻腔圧（SNP）<1000pxH2O（25pxH2O=0.098kPa）.最大吸気圧（MIP）<1500pxH2O.夜間酸素飽和度の低下.FVC <70.など。 (3)弱い咳をしているとき。
(3) 患者の咳が弱い場合（咳嗽の呼気ピーク流量が270L/min未満）.アスピレーターまたは手動の咳止めを使用して気道分泌物を除去する。
(4) ALSが進行した場合.非侵襲的換気で酸素飽和度90％以上を維持できない場合.炭酸ガス分圧が50mmHg（1mmHg＝0,133kPa）未満の場合.分泌物が多くて排出しきれない場合などは侵襲的人工呼吸器の適応となります。 侵襲的な人工呼吸器による呼吸では.機械から離れることが困難な場合が多い。
4.総合的な治療：ALSの経過の各段階において.患者は抑うつや不安.不眠.唾液分泌.構音障害.コミュニケーション障害.四肢の痙攣や痛みなど.さまざまな問題に直面する。 患者の具体的状況に応じて.適切な薬剤や補助施設を選択して.生活の質の向上.ケアの充実.各種合併症の予防など.的を得た指導や治療が必要である。