ESTは1974年にKarwaiによって紹介され.総胆管結石の臨床治療に応用されましたが.30年以上の応用と開発を経て.現在ではより安全で成熟した技術となっています。 従来の開腹手術に比べ.痛みが少なく.回復が早いという利点があり.複数回の手術後の胆管周囲の癒着や高齢・虚弱などの要因に制限されることもなく.安心して手術を受けられます。 ERCPの成功率は92％であるが，ESTの成功率は98％に達する。 したがって，ESTは総胆管結石を合併した胆嚢結石患者，特に急性膵炎，拡大手術に耐えられない総胆管結石，総胆管手術後の残存・再発結石の周術期摘出に広く使用されているが Costamagnaらによる長期追跡調査では.総胆管結石に対するEST後の胆道疾患の再発率は12％であった。最近のEST関連の合併症は7％で.出血（1％～5％）.急性胆管炎（1％～5％）などがあった。 長期合併症の発生率は12%で.総胆管結石の再発（9.7%～11.9%）.胆管炎（9.7%～11.9%）.乳頭狭窄（0.5%～6.8%）.胆嚢炎（5.8%～6%）.悪性の可能性などである。 現在までのところ.EST後の胆管炎や胆道結石の再発の要因は不明であり.ESTによる括約筋の構造や機能の破壊が関係していると考えられる。 ESTは胆管結石や十二指腸乳頭狭窄に対する簡便な対処法と考えられ.広く臨床で使用されている。 ANSELMIらは.急性胆管炎を合併した胆管結石患者に対して.内視鏡的ドレナージと開腹手術を行い.内視鏡治療は従来の手術に比べて大きなメリットがあり.合併症率や死亡率を有意に減少させることを明らかにしました。 しかし.侵襲的・低侵襲的治療法としてのESTは.やはり多くの術後合併症を引き起こす可能性があります。 早期合併症は術後24時間以内に見られることが多く.出血.穿孔.急性胆管炎.急性膵炎などがあり.その発生率は6.3％～11％である。 主な長期合併症は.逆行性胆管炎.膵炎.総胆管結石の再発.術後末端胆管狭窄.胆道系悪性腫瘍などです。 文献によると.EST後の長期合併症の発生率は.平均8年の追跡調査で5.8％～18％.平均10年以上の追跡調査で5.8％～24％であると報告されています。 ESTを受けた患者の長期予後を観察することは困難であるため.関連する文献報告が不足しています。 術前の患者の黄疸.急性胆管炎.急性膵炎.十二指腸憩室.胆管結石の種類はいずれもEST後の長期合併症発症の危険因子として研究されているが.その所見は一様ではない。実際.長期合併症の根本的な原因は.十二指腸括約筋の機能低下による胆道感染と.乳頭切開部位の瘢痕拘縮による乳頭狭窄であると言われています。 十二指腸括約筋は.胆管と十二指腸腔の間の重要なバリアで.腸液の逆流に抵抗し.胆汁-腸管圧較差を正常に保つ機能を持っています。 MANDRYKAらは.EST手術が細菌のコロニー形成.総胆管の慢性感染.胆管結石の再発に及ぼす影響について検討した。 大多数はグラム陰性菌で.すべて多菌感染症であり.大腸菌と腸球菌が最も多く培養された。 さらに.EST後の時間が長くなると.総胆管の幅.細菌の培養数.病原性も増加する。 EST後の胆道感染は避けられないため.EST後の胆嚢の滞留は長期合併症発症の危険因子のひとつと考える人も多い。 胆管の炎症が胆嚢に広がると胆嚢炎や胆嚢結石の形成につながり.胆嚢結石が総胆管に落ちると胆管結石の再発につながるからである。 しかし.LAIらは.EST後の患者における総胆管結石の再発に胆嚢摘出の有無は有意に影響しないことから.予防的な胆嚢摘出は不要であり.胆嚢摘出は合併症を生じた場合にのみ行うべきと結論づけた。 このグループ103例のうち.EST時に胆嚢が存在したのは31例で.そのうち19例は胆嚢病変がなく.13例は胆嚢結石を伴っていた。 胆嚢結石を有する13例では.EST後直ちに腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われ.いずれも術後合併症は発生しなかった。 一方.ESTのみを受けた正常胆嚢の19例では.術後に3例が合併症を発症し.1例は胆管結石の再発.2例は術後16.18.24カ月でそれぞれ胆嚢結石を発症し.その合併率は15.8％であった。 しかし.統計解析では両群間に有意差は認められなかった（フィッシャーの正確確率法.p=0.253）。 したがって.胆嚢の存在が胆管結石の再発を増加させるのではなく.患者の胆汁分泌の生理的特性を確保し.術後の消化器系の不快感を軽減すると同時に.食物刺激による胆嚢の収縮と多量の胆汁分泌が胆管の輪郭形成にも役立ち.結石形成を効果的に予防すると考えることが妥当であろう。また.乳頭切開部の瘢痕拘縮により乳頭が再び狭くなり.胆汁の排出路が閉塞すると合併症が起こることがあります。 乳頭切開は瘢痕形成の直接の原因となるため.ESTでは適切な切開方法と切開の大きさが術後合併症の発生を防ぐ重要な対策と考えられてきました。 十二指腸機能不全（障害）の患者さんでは.胆汁うっ滞や結石形成を防ぐために.一般的にOddis括約筋の完全切開が必要ですが.乳頭狭窄の患者さんでは乳頭の小〜中切開で対応可能です。 切開部分が大きいと乳頭括約筋の損傷が大きくなり合併症の可能性が高くなると同時に.腸の内容物が胆管に逆流して胆管炎や膵炎.さらには胆管がんを引き起こす可能性が高くなります。 小～中切開」とは.切開部の直径が乳頭の膨らみの1/2～1/3以下であることで.EST手術の短期合併症の発生率を大幅に低減し.胆管感染症の発生を予防することができるのです。 当センターで行った乳頭切開の大きさは0.5～1.5cmで.平均は（0.9456±0.169）cmでした。 切開の長さは結石がちょうどよく引き出せるようにし.大きすぎる結石はメッシュバスケットを先に引っ張って割ればいいと考えています。さらに.長期的な合併症の発生率は.同じ切開長でも異なる病因の患者さんの間で異なります。 このことは.単純性胆管結石の患者さんが.十二指腸乳頭狭窄症の患者さんに比べて.EST後の急性膵炎や乳頭（再）狭窄の発生率が低いことを説明しています。 これは.(i)乳頭狭窄症患者の多くは括約筋の機能不全を併発しており.従来の乳頭の小～中程度の切開では胆汁排出不良の症状を完全に解消できないこと.(ii)乳頭狭窄症患者は切開後に大量の局所線維組織増殖や瘢痕拘縮が起こりやすく.再狭窄に至ること.(iii)乳頭狭窄症患者は針状器でのアクセスが難しく.繰り返し電気切開とプローブによる刺激で重度の局所狭窄となることが要因であろうと考えられます。 粘膜の損傷と瘢痕組織の産生を増加させる。 しかし，異なる病因の患者を対象とした我々の研究では，十二指腸乳頭狭窄症患者8名（うち1名は術後8カ月で結石の再発）の合併症率は12.5％であり，単純胆管結石の患者群における合併症率12.6％と有意差はない（p=0.9）． これは.文献で報告されている結果とは異なっており.その理由はサンプル数の少なさに関係していると思われます。 以上のことから，患者の術前黄疸がESTの術後合併症出現の危険因子となりうるという説の信頼性については，さらなる検証が必要であると思われる． 遠隔合併症の出現の根本的な原因は.乳頭括約筋の機能破壊.胆汁排出不良.逆行性十二指腸細菌感染.長期にわたる胆管炎による胆管の反復刺激などである。 当センターにおけるEST後の症例検討から.全体的な手術成績は比較的満足できるものであり.ESTは様々な原因の胆道閉塞に対して選択できる治療法であることがわかりました。