1.子宮内癒着（IUA）とは？
IUAはアッシャーマン症候群とも呼ばれ.子宮腔の外科的手術や感染症.放射線などによる子宮内膜の破壊によって起こる一連の臨床病変です。主に吸引や掻爬の後に起こり.子宮内膜結核.重症の子宮内感染症.粘膜下筋腫の摘出.帝王切開などによって引き起こされることがあります。 これらすべてが子宮内膜を損傷し.IUAの発症につながる可能性がある。 臨床的に確認された妊娠の約15～20％は流産に終わります。 子宮癒着は流産の合併症であり.約25％の症例で起こると報告されている。 これらの患者の半数以上は軽度の癒着であり.臨床的関連性は不明である。 反復流産と掻爬は癒着形成の危険因子として同定されている。 中絶後の子宮癒着と長期的な生殖予後との関連を報告した研究はなく.保存的治療.薬理学的治療.外科的治療の後でも同様である。
アッシャーマン症候群は.子宮内膜の破壊によって引き起こされる続発性無月経と定義されています。
アッシャーマン症候群は.子宮内膜基底層が損傷され.分娩後や人工妊娠中絶後の過度の擦過によって癒着が生じた場合に起こることが多く.癒着は子宮腔.子宮内頚管口.子宮頚管を部分的または完全に閉塞させるか.あるいは上記の部位のうち1つ以上を閉塞させるため.子宮内膜の機能不全や閉塞性無月経を引き起こす。
2.子宮癒着の病態は？
正常な子宮腔の前壁と後壁は近接していますが.解剖学的な特徴から筋層の表面は完全な子宮内膜の層で覆われており.子宮内膜は生理的な特徴により機能層と基底層の2層に分かれています。 卵巣の周期に伴い.子宮内膜も周期的な変化を受け.機能層は月経時に剥がれ落ち.基底層は自己修復のために再び成長し.子宮腔には癒着はありません。 しかし.子宮内膜の基底層が破壊され.再び成長できなくなり.子宮腔の筋層が露出した状態になると.子宮腔癒着が起こります。 子宮腔癒着は通常.妊娠中の子宮内膜障害の後.特に分娩後や中絶後1～4週以内の擦過で起こり.多くの場合.子宮内膜の基底層に子宮内膜障害が生じ.線維性の瘢痕形成により子宮腔が狭窄.歪み.変形し.フィブリノーゲンの滲出液.沈殿物のために.子宮腔癒着に二次感染が形成されることがあります。
3.子宮癒着の症状は？
癒着の部位や範囲が異なるため.子宮腔癒着の臨床的特徴も異なり.主な症状としては.月経異常.続発性月経痛や無月経.人工妊娠中絶や掻爬手術後の月経痛.無月経.周期性腹痛.続発性月経困難症.不妊症.妊娠初期.子宮外妊娠.陣痛時の胎盤着床.分娩後出血などが挙げられます。
4.子宮癒着はどのように分類されるのか？
臨床症状や生殖予後は子宮癒着の分類や範囲と密接な関係があるため.癒着の部位や程度.性質によって臨床的に観察・分類することができます。
（1）癒着部位
子宮内膜や頸管の癒着：プローブや子宮鏡が頸管を通って子宮腔に入ることができない。
子宮の癒着：
中心型：癒着は子宮の前壁と後壁にある。
周縁型：癒着は子宮底や子宮の側壁.特に子宮角にある。
混合型：子宮腔の癒着に中心型と末梢型があります。
子宮腔癒着は子宮腔と子宮頸管の全面的な癒着として現れることもあります。
（2）癒着の程度：軽度：癒着が子宮腔の1/4以下.
中等度：癒着が子宮腔の1/4～1/2.
重度：癒着が子宮腔の1/2以上。
（3）癒着の性状：
子宮内膜の癒着：もろく柔らかい.ゆるく剥がれやすい.切断端が白色で出血がない.中心型に多い。
筋性癒着：表面に多くの腺開があり.少し力を入れて剥離する必要があり.剥離端はざらざらした赤みがかった色で.血性の滲出液がある。
結合組織癒着：表面は灰色で光沢があり.内皮の被膜はなく.切断端は青白く.出血はない。
5.子宮の癒着はどのように診断されますか？
ほとんどの患者は.掻爬後に月経量の減少や無月経の既往があり.腹痛や月経困難症.二次性不妊症や反復流産の既往がある人もいます。 子宮癒着は無症状のこともあり.超音波検査で意図せず発見されることもある。 月経前の三次元超音波検査は子宮癒着の診断率を向上させることができ.子宮鏡検査や子宮卵管ヨード油血管造影検査も診断に役立ちます。 無痛中絶や反復中絶は.重度の子宮癒着の有病率を増加させ.患者の不妊状態が心配されている。一部の貧困地域.私立病院.草の根病院では.子宮癒着の診断と治療が適時に標準化されておらず.子宮手術を繰り返すことで子宮癒着が悪化し.多くの患者が子供を持つ機会を失っている。
6.子宮癒着の対処法は？
子宮頸部と子宮体部の癒着は.以前は子宮頸管拡張器と擦過で癒着を分解していましたが.現在では子宮鏡下で直接機械的（ハサミ）切断やレーザーで癒着帯を切断する方法があり.その効果は盲目的手術よりも優れています。 同時に避妊リングを子宮腔内に装着します。 子供が必要な人は.2-3周期続けてエストロゲンを大量に服用する必要があります。
7.子宮癒着剥離後に癒着が再発することはありますか？
時々あります。 手術後の癒着の再発は.子宮腔内の元の病変と手術中の子宮内膜破壊の程度によります。 重度の癒着や線維性結合組織の癒着の場合.現在では.剥離創での癒着形成を避けるために.子宮腔内に子宮内避妊具（IUD）を装着することを提唱する学者が大半である。 さらに.周術期の感染を予防するための抗菌薬の使用も.癒着の再形成を防ぐための対策のひとつである。
子宮癒着剥離後は.子宮腔の元の外傷周囲の内皮の再生・修復を促進することが必要であり.再癒着の可能性を減らすだけでなく.月経周期の回復や生殖機能の改善にも直結する。
8.子宮鏡下子宮癒着剥離術後.月経は正常に戻りますか？
子宮鏡下子宮癒着剥離術後.90％の患者は正常な月経を再開し.周期性腹痛の症状も消失します。 しかし.患者の生殖予後は癒着の程度.性質.範囲によって異なります。 癒着の範囲が広ければ広いほど.癒着の密度が高ければ高いほど.子宮内膜の破壊がひどければひどいほど.妊娠の可能性は低くなります。
9.子宮癒着の治療後.妊娠するまでの期間は？
子宮癒着治療後の妊娠は.少なくとも1年間は防ぐ必要があります。なぜなら.子宮癒着剥離直後の妊娠は.子宮腔内で胚の異常発育を引き起こしやすく.この時.中絶手術が困難なだけでなく.再び癒着を再発させ.癒着の範囲が広がれば.深化の範囲も広がります。
10.子宮の癒着を防ぐには？
膣炎.慢性子宮頸管炎.子宮内膜炎などを積極的に治療し.術後感染を予防する。
子宮頸管の拡張が乱暴であってはならず.子宮頸管の損傷を避けるために拡張器を省略してはならない。 また.副腎皮質刺激ホルモンで子宮の線維化を予防したり.エストロゲン.プロゲステロンで人工周期を作ったりして.効果的に治療を行います。 子宮癒着を予防する鍵は.家族計画を立てること.中絶や人工妊娠中絶の回数を減らすこと.術後早期の性交渉を避けることです。 子宮癒着を予防する鍵は.家族計画を立てること.中絶や誘発中絶の回数を減らすこと.手術後の早期の性交渉を避けることです。 中絶や避妊手術はできるだけ大きな普通の病院で行い.手術前には抗菌薬を使って感染を予防しましょう。