小児では呼吸器の非特異的・特異的免疫機能が低く.咳嗽反射や気道の平滑筋収縮.毛様体運動が乏しいため.吸い込んだ塵や異物を効果的に除去することが困難である。 乳幼児はIgM.IgG.IgAが少なく.さらに呼吸器粘膜の感染抵抗性に重要な因子であるSIgAが少ない。 また.肺胞マクロファージの機能も十分ではなく.ラクトフェリン.リゾチーム.インターフェロン.補体の量や活性も不十分であるため.さまざまな呼吸器感染症にかかりやすい。
近年.国内外の学者によるミオプラズマ肺炎（MP）の研究が集中的に行われ.検査診断技術の改善・発展が進むにつれ.MPが小児呼吸器感染症の重要な病原体の一つであることが確認されています。 MP感染症は経過が長く.重症度にも幅があるため.小児科臨床の現場では.保護者や多くの医師が診断や治療の判断に苦慮している。 そこで.小児におけるMP感染症の診断について.予後の改善や誤診・誤用の防止に役立てることができるよう解説します。
1.小児マイコプラズマ肺炎の病因
マイコプラズマは.ウイルスと細菌の中間に位置する細胞壁を持たない原核微生物群である。 マイコプラズマは80種以上知られており.ヒトや動物に広く存在しているが.そのほとんどは病原性を持たない。 ヒトにおける主な病原性マイコプラズマはMPで.呼吸器感染症の原因となります。その他.Mycoplasma humanumやMycoplasma soliumなども病原性があり.特定の条件下では泌尿器感染症の原因となることがあります。 今回は.小児のMP感染症について紹介します。
2.小児におけるマイコプラズマ肺炎の感染経路
MPは主に呼吸器飛沫によって感染し.通常.流行として見られ.年間を通して発生し.冬に多くなります。 流行期間は非常に長いのが特徴で.1年以上続くこともあります。 MP肺炎のほか.気管支炎.気管支炎.咽頭炎などとして現れることもあります。 外来患者の多くは症状が軽いため.血清学的検査を行わないと見逃されやすい。 学童期に多く.未就学児にも発症することがあり.回復後も長期間病原体を保有する児もいる。
3.小児のマイコプラズマ肺炎の臨床症状
3.1 潜伏期間 約2～3週間（8～35日）。
3.2 臨床症状 重症度は様々で.多くの小児は発熱.食欲不振.咳.悪寒.頭痛.咽頭痛.剣状突起下痛であまり早く始まりません。 体温は持続する場合と弛緩する場合があり.また微熱や非発熱の場合もあります。 咳の多くは重く.最初は乾性で.その後喀痰（時に少量の血液を含む）が出ますが.時に百日咳にわずかに似た発作性の咳を伴うことがあります。 吐き気.嘔吐.一過性の斑状皮疹や蕁麻疹が見られることもあります。 通常.呼吸困難の徴候はありませんが.乳幼児や小児では喘鳴や呼吸困難がみられることがあります。 乳幼児では.打診による軽度の濁音.呼吸音の減少.湿潤ラ音.時には閉塞性肺気腫の徴候が見られることがあります。
3.4 経過 自然経過は数日から2～4週間で.ほとんどの発熱は8～12日以内に消失し.1～2週間で回復します。X線写真の影の完全な消失は.症状より2～3週間長く続きます。 時折.再発を認めることもある。
4.小児マイコプラズマ肺炎の診断
小児MP肺炎の診断は.小児の病歴.臨床症状.補助検査に基づいて行われ.臨床医はこれらの臨床データを総合的に分析し.時にはMPの疫学状況と合わせて.正しく総合的に診断することが必要である。
診断のポイントは.(1)持続する激しい咳で.身体的徴候よりもX線所見がはるかに重要である。 年長児で同時に数例発生した場合は.流行性の症例が疑われ.早期に診断を確定することができる。 白血球数はほとんど正常かわずかに上昇し.血沈はしばしば上昇し.クームス試験は陽性となる。 ペニシリン.ストレプトマイシン.スルホンアミドが無効である。 血清寒冷凝集素（IgM型）力価は.ほとんどが1：32以上に上昇し.陽性率は50～75％で.重症になるほど陽性率は高くなります。 寒冷凝集素は.発症後1週間目の終わり頃から出現し始め.3～4週間目にピークを迎え.2～4ヶ月で減少・消失するものが多い。 これは非特異的な反応で.肝臓病.溶血性貧血.伝染性単核球症などでも見られるが.力価は通常1：32を超えることはない。 高齢児のアデノウイルスによる肺炎では.寒冷凝集素はほとんど陰性である。 血清特異的抗体は診断的価値があり.臨床的には補体結合試験.間接血球凝集試験.間接免疫蛍光法.酵素結合免疫吸着法などでよく用いられ.さらに酵素結合免疫吸着法では抗原を検出することができる。 近年では.MP膜タンパク質を原料としたモノクローナル抗体で検体中の抗原を検出できることが報告されている。 DNAプローブやPCRを用いたMP-DNAの検出は.迅速かつ特異的な診断が可能であるという利点がある。 (6) 患者の喀痰や咽頭ぬぐい液でMPを培養するには時間がかかりすぎ.2〜3週間かかることが多く.臨床的にはあまり有用ではない。
現在.MPの診断のための多くの実験方法や試薬は.まだ実験研究段階にあり.臨床応用のための精度.感度.信頼性はまだ臨床的に評価されておらず.広く臨床応用するための厚生省の認証を受けた試薬はまだ少ない。
5.小児マイコプラズマ肺炎の鑑別診断
本疾患は.時として.①結核.②細菌性肺炎.③百日咳.④腸チフス.⑤感染性単核症.⑥リウマチ性肺炎などの疾患との鑑別が必要となる。 これらは.病歴.ツベルクリン反応.X線経過観察.細菌学的検査と血清学的反応に基づいて鑑別することができます。
6.小児マイコプラズマ肺炎の治療
小児MP肺炎の治療は.一般の肺炎と同じ原則に基づき.治療手段を組み合わせて行う。 その内容は.一般治療.対症療法.抗生物質の投与.副腎皮質ホルモン剤の投与.肺外合併症の治療という5つの側面から行われる。
6.1 一般治療
6.1.1 呼吸器隔離 MP感染症は小さな流行を引き起こすことがあり.患児の発病後のMP排出までの期間は長く.1～2ヶ月を超えます。 乳幼児期には上気道感染の症状しか現れず.肺炎は感染を繰り返した後でないと発生しない。 また.MP感染期間中に他の病原体に再感染しやすく.病気の悪化・長期化を招きます。 したがって.再感染や交差感染を防ぐために.患児や濃厚接触歴のある患児の呼吸器隔離を可能な限り行う必要がある。
6.1.2 ケア 部屋の空気を新鮮に保ち.消化の良い栄養価の高い食事と十分な水分を提供する。 口腔衛生と呼吸器を妨げないようにする。 頻繁に寝返りを打ち.背中を撫で.体位を変えて分泌物の排出を促進し.必要に応じて適切に吸引して粘液の分泌物を取り除く。
6.1.3 酸素療法 重症で低酸素の徴候がある人.または深刻な気道閉塞がある人には.速やかに酸素を投与すべきである。 その目的は.動脈血酸素分圧を上昇させ.低酸素血症による組織の低酸素状態を改善することである。 酸素の投与は一般的な肺炎と同じ方法で行われます。
6.2 対症療法
6.2.1 去痰剤 痰を薄くして排出しやすくすることが目的であり.そうしないと細菌感染の可能性が高くなります。 しかし.有効な去痰薬は少なく.寝返り.背中たたき.ネブライザー.喀痰吸引のほか.痰切り漢方薬やアモキシシリンなどの去痰薬も使用される。 咳はMP肺炎の最も顕著な臨床症状であるため.頻繁で激しい咳は子どもの睡眠や休息に影響を与えるので.抱水クロラールやフェノバルビタールなどの鎮静剤を適切に投与することができる。
6.2.2 鎮静 重度の喘鳴に対しては.アミノフィリンなどの気管支拡張薬を4～6mg/(kg?)を6hに1回経口投与するか.アルブテロール吸入を使用することができる。
6.3 抗生物質の適用
MPの微生物学的特徴によると.ペニシリンのような微生物の細胞壁の合成を阻害できる抗生物質は.MPに対して無効である。 したがって.MP感染症の治療には.マクロライド.テトラサイクリン.クロラムフェニコールなどのタンパク質合成を阻害する抗生物質を使用する必要がある。 さらに.リンコマイシン.クリンダマイシン.バンコマイシン.SMZcoのようなスルホンアミドも使用可能です。
臨床治療で最もよく使われる抗生物質は.エリスロマイシン.スピラマイシン.メチシリン.ロイコマイシンなどのマクロライド系である。 その中でもエリスロマイシンが第一選択で.広く使用されており.確実な効能があります。 MP肺炎の徴候や症状の除去には当然ですが.MPの除去効果は満足できるものではなく.MPの寄生虫を除去することはできません。 通常50mg/(kg?d)を投与し.軽症の場合は分割して経口投与することができ.重症の場合は静脈内投与を考慮し.治療期間は一般に2～3週間以上を提唱し.あまり早く薬を止めると再発しやすい。 経口剤としては.エリスロマイシン.エリスロマイシン腸溶錠がよく使用されます。 エリスロマイシンは主に胆汁から排泄され.一部は腸から再吸収されることがあり.かなりの量が肝臓で代謝され不活性化される。 経口投与量の2.5％.注射投与量の15％が活性物質として尿中に排泄される。 血液透析や腹膜透析ではエリスロマイシンは体外に排出されません。
エリスロマイシン製剤を使用する際には.その毒性作用に注意が必要です。 経口剤では吐き気.嘔吐.腹痛.下痢などの消化器症状.静脈内投与では血栓性静脈炎.アレルギー反応では薬剤熱や蕁麻疹が現れることがあります。 エリスロマイシン黄疸では.本剤投与後14～21日で上腹部痛.悪心・嘔吐.次いで発熱.黄疸.白血球・好酸球増加.血清ビリルビン増加.トランスアミナーゼ増加が現れることが多いので注意が必要です。 また.エリスロマイシンの高用量投与により.通常静脈内投与時や腎機能低下及び／又は肝障害がある場合に.時に耳鳴りや一時的な聴力障害が起こることがある。 無臭のエリスロマイシンを経口投与した場合.乳幼児や小児で増殖性幽門狭窄が起こることがあり.エリスロマイシンの経口投与で偽膜性腸炎も観察されている。 エリスロマイシンの投与により.尿中カテコールアミン.17-ヒドロキシステロイド.血清トランスアミナーゼの増加.血清葉酸.尿中エストラジオールの減少が認められている。 テオフィリン系薬剤と併用するとテオフィリンの血中濃度が上昇することがある。 したがって.テオフィリン系薬剤と併用する場合は.テオフィリンの使用を減らすか.避ける必要があります。
胃腸への刺激性が高いこと.ビリルビンやトランスアミナーゼの上昇.エリスロマイシンの耐性株の発生が報告されていることを考慮し.エリスロマイシンを使用する。 ロキシスロマイシン.クラリスロマイシン.アジスロマイシンなどの新しいマクロライド系製剤が登場し.経口投与に耐えやすく.組織への浸透性.細胞への浸透性.半減期が長いという特徴があります。 近年.アジスロマイシンが一般的に臨床使用されており.比較的安全で.経口投与量は10mg/(kg?d)で.1回の投与で十分で.小児のコンプライアンスも高い。重症小児では.点滴で治療を開始し.状態が良くなった後に経口薬に変更して治療を定着させられる。
6.4 副腎皮質刺激ホルモンの応用 MP肺炎は.MP肺感染に対する人間の免疫系の免疫反応であり.急性期に急速に重症化した小児や.肺病変が拡大し肺無気肺.間質線維症.気管支拡張症.肺外合併症を有する場合には.生体の炎症障害を軽減するために副腎皮質刺激ホルモンの応用が可能です。 ホルモン剤を塗布する際には.結核の感染を追い出すように注意する必要がある。
6.5 肺外合併症の治療 肺外合併症の発生は.免疫機構に関係していると考える学者が多いため.肺炎の積極的治療やMP感染のコントロールに加え.症状に応じてホルモンを使用し.合併症によって異なる対症療法を適用することができる。
7.小児のマイコプラズマ肺炎の予防
適度な栄養と適量の運動は.子供の環境適応能力を高め.MPに対する身体の抵抗力を向上させるのに役立ちます。 環境を清潔に保つことに注意し.子どもの住居の換気を頻繁に行い.MPを保有している可能性のある親族との接触をできる限り避けることで.MPに感染する可能性を減らすことができます。 また.栄養失調.くる病.貧血.その他乳幼児や小児によく見られる基礎疾患の予防と治療は.MPの感染率を下げるのに役立ちます。 また.呼吸器感染症を繰り返すお子様には.医師の指導のもと.免疫増強剤を適宜服用することができます。 MPワクチンの積極的な開発により.集団におけるMP感染率を低下させることが期待されます。
ほとんどの小児MP感染症は予後良好で.病気の経過が長引くこともありますが.最終的には完全に回復します。 合併症は稀で.中耳炎.胸水.溶血性貧血.心筋炎.心膜炎.髄膜脳炎.皮膚粘膜症候群が時々見られる程度です。 再発することもあり.肺病変や肺機能の回復に時間がかかることもある。