痔の定義と最新の理解
痔は排便や直立姿勢に伴う正常な症状で.男女ともに発症する可能性があり.20歳以上の成人が大多数を占めています。
一般に教科書的に認められている定義は.痔核は直腸末端の粘膜と肛門管の皮膚の下にある直腸神経叢の肥大と静脈瘤によって形成される柔らかい静脈性の腫瘤であるというものです。
中国医学会による最新の痔の定義は.肛門クッションの病的な肥大と変位.および肛門周囲の皮下神経叢の血流停滞によって形成される局所的な腫瘤であるとしています。 肛門クッションは直腸と肛門の正常な解剖学的構造の一部であり.あらゆる年齢.性別.民族の人々によく見られます。 年をとれば誰でも痔になる可能性があります。 痔は病気と考えることはできず.出血.脱出.痛み.インパクションなどの症状が重なって初めて痔や痔核と呼ぶことができ.人によっては症状性痔核と呼ぶこともあります。 現在一般的に言われている痔は.すでに臨床症状があるもの.つまり痔核のことです。
痔の発生には様々な要因がありますが.痔の発生はまだうまく説明できないため.痔の発生に関する多くの説が生まれ.上記の他に血管増殖説や肛門狭窄説などがあります。 主なものは.
1.静脈瘤説 人体の直立性.痔静脈の弁の欠如.括約筋の痙攣.糞便圧入などのため.肛門静脈の還流が障害され.痔静脈が瘤状になり.痔ができるとされています。
2.歯状線より上の粘膜下組織には.多数の類洞血管.平滑筋.弾性線維.結合組織があり.直腸海綿体を形成し.加齢とともに増殖・肥大して痔を形成すると考えられています。
3.肛門クッションが下に移動したという説 歯状線より上の粘膜と粘膜下層には.静脈叢.トレイト筋.結合組織があり.総称して「肛門クッション」と呼ばれ.解剖学的に正常な組織である。 肛門壁との支持固定の変化や肛門括約筋の緊張の変化により.「肛門クッション」が肥大.肥大.弛緩すると.肛門クッションが下方に変位して病気を要すると考えられています。
4.肛門管狭窄説 繊維帯（ペクチネールバンド）の収縮により肛門管が狭窄し.便が通過する際に括約筋が十分に緩まず.圧力をかけて便を絞り出すしかないため.繊維帯と便塊の間の痔静脈叢が圧迫されて.痔静脈が拡張して痔になる説です。
痔の正確な原因はまだ一様に解明されていませんが.主に解剖学的要因.食事要因.遺伝的要因.妊娠・出産.職業・年齢.体位.便秘.機械的損傷.炎症などが関係していると言われています。
中医学では.この病気の発生は.風・湿・澱・気虚がほとんどで.内臓の不足と相まって.風・乾・湿・熱の下押し.澱が気門を塞ぎ.血・濁気の滞り.腱・静脈の滞りにより.内臓の機能障害や痔になると考えます。
1.風が腸靭帯を傷つける 風は移動が得意で何度も変化し.熱を伴うことが多く.血は経絡に沿わず溢れ出てしまう。
2.湿と熱は.食生活が乱れ.冷たいものや脂っこいものを食べ.脾胃を傷め.内湿を作る結果.肛門に注入されることが多いです。 湿と熱が合わさり.血と気の交わり.経絡の連動により肛門部に内痔核を生じます。 熱が強いと血は自由に動こうとし.血が経絡に沿わないと溢れ出て血便になる。 湿った熱が大腸に注入され.腸の気がスムーズでなく.経絡が滞り.そして肛門からしこりが出てくるのです。
3.腸の熱の停滞と瘀血.腸の乾燥.気の停滞と血行不良.肛門の気の停滞と瘀血.だから肛門から塊が出てきて痛みや腫れを起こす。 また.気の流れが悪いと.血が経絡に沿わず.血栓症が形成されます。
4.脾虚気滞 高齢者や過産婦.下痢や赤痢が長引く子供などは.脾胃の機能に異常があり.脾虚気滞.中気が不足して取り込めないため.痔核が脱出し.引っ込みがつかなくなる。 脾は生化学的に気血両虚であり.血を取り込むことができないため.気血両虚となり.血の量が多く.色も薄くなっています。
痔の診断
痔は発生部位によって.内痔核.外痔核.混合痔核に分けることができます。
(a) 内痔核
直腸末端の粘膜下.肛門管歯状線上部の直腸静脈叢が肥大・瘤化してできた柔らかい静脈性の塊を内痔核といいます。 内痔核」とも呼ばれます。 内痔核は肛門疾患の中で最も多く.三陰交の位置の3点.7点.11点に発生します。 臨床的には血便.痔核の脱出.肛門の不快感で特徴づけられる。 主に成人に発症し.乳幼児や小児では稀である。
1.臨床症状
①症状
①血便 この病気の最も多い症状は.排便時にハンドペーパーに血がつく.あるいは滴り落ちる.
吹き出すような出血.血が便に混ざらない.明るい赤色.ほとんどが無痛.断続的に起こる.飲酒.疲労.便秘.下痢などの誘因で増悪する場合が多いです。
脱肛 病気の長期化に伴い.痔核が徐々に大きくなり.排便時に肛門から脱出することがあり.脱出したものは明るい赤色または灰白色で.時間内に引っ込めないと.局所の腫れが大きくなることがある。
便秘 出血を恐れるあまり.人為的に排便をコントロールし.便習慣の変化や習慣的な便秘を引き起こすことが多く.長引く便秘や便の乾燥は痔核表面の粘膜を容易に擦り.内痔核出血を誘発し.両者は互いの症状を悪化させることにつながる。
長引く大量出血があり.正しく.適時.効果的な治療が行われないと.しばしば出血性貧血を引き起こし.めまい.脱力感.顔面蒼白などの症状が現れることがあります。 痔核が肛門内に脱出した場合.それ自体または操作によって時間内にリセットできない場合.脱出した物質の腫れ.痛みの増大.インパクションの発生.あるいは血栓症や水腫の発生.摩擦や刺激が頻繁に起こり.局所の破損.侵食.滲出.臭いの原因となりやすくなります。
（2）徴候
①局所視診 歯状線より上の粘膜にうっ血.浮腫.潰瘍.出血が見られ.血栓症やびらん.壊死も見られることがあります。
②直腸診 初期の内痔核は.核が柔らかいため直腸診では触知しにくいことが多いが.核の脱落を繰り返し.表面が線維化している場合は.膨隆した塊を触知することができる。
2.その他の付帯検査
①内視鏡検査 通常は肛門の視診と直腸診の後に行い.内痔核の位置.大きさ.数.色.潰瘍.出血点などに着目する。 検査は規則正しいパターンで.ひとつひとつ欠かさず行い.検査後は速やかに記録することが必要です。
内視鏡検査 内視鏡検査で満足できず.確定診断ができない場合は.内視鏡検査を行うことができ.よく使われるのは.ファイバー式大腸内視鏡検査と電子式大腸内視鏡検査です。
手術などの特別な治療を行う場合は.定期的に血液.尿.肝腎機能.血液凝固時間.プロトロンビン時間.心電図.X線胸部X線撮影を行う必要があります。
3.病期分類
I度内痔核 便時に出血し.滴り落ちる.または吹き出る.内痔核の脱出はない.便後に出血は自然に止まる。
Grade II 内痔核 便時に出血.滴下.噴霧があり.内痔核の脱出があるが.便後に自然に引っ込むことがある。
III度内痔核 便の際に出血する.血が滴る.内痔核が脱落している.または長時間の立ち仕事.咳.力み.体重負荷の際に内痔核が脱落し.手で引っ込めなければならないものです。
Ⅳ級内痔核 内痔核が脱出し.引っ込められないもの.内痔核が絞扼やインパクションを伴うことがある。
②外痔核
外痔核は肛門管の歯状線より下に発生するもので.痔核の外にある静脈の肥大や破裂.炎症性線維性増殖の繰り返しによって引き起こされます。 年齢を問わず発症し.臨床的には自己誘発性の肛門の腫れ.痛み.異物感などが特徴です。
臨床症状.病理学的特徴.経過の違いから.結合組織性外痔核.静脈瘤性外痔核.炎症性外痔核.血栓性外痔核に分類することができます。
1.炎症性外痔核は.主に肛門縁の皮膚が破れたり感染したりして.赤く腫れたり.膿が出たりして.強い痛みを伴うものです。
2.血栓性外痔核は.主に中高年の男性で.肛門縁の外側の切り込みの3点または9点で見られることが多いです。 肛門縁の皮下に緑紫色の腫瘤があり.局所の浮腫を伴い.当初は軟らかく.痛みを伴うが.次第に硬くなり.可動性があり.境界がはっきりしていて.触ると痛い。
3.静脈瘤性外痔核 長時間の排便やしゃがんだ時に.肛門縁の皮下に緑紫色の柔らかい腫瘤が盛り上がり.腫脹感を伴うことがあり.圧迫すると腫瘤が消失することがあります。
4.結合組織性外痔核 肛門縁の冗長な皮弁.徐々に大きくなり.柔らかい感触.通常は無痛.出血せず.肛門に異物を感じる程度.たまに中毒で腫れ.その時だけ痛みを感じ.腫れが消えた後.冗長皮がまだ存在しています。
（c）「内外問題」を伴う混合痔核
混合痔核とは.内外の痔核の静脈瘤が互いに連絡して吻合し.痔核の内外が全体を形成しているものである。 肛門管の3時.7時.11時の位置に発生し.11時の位置がより一般的である。 内痔核と外痔核の2つの症状を呈します。
臨床症状としては.肛門管の歯状線の上下に同じ位置の腫れを認めますが.明確な境界はなく.内痔核と外痔核の項を参照してください。