2004年に開催された第10回全国膵臓外科シンポジウムでは，この原稿の加筆・修正に議論が集中し，2006年に「重症急性膵炎の診断と治療に関するガイドライン」と改題され，同年11月に中医協膵臓外科部会の全会員によって審議・承認された。 同年11月.中国医学会膵臓外科グループの全会員によって審議・承認され.2007年にガイドラインが発表されました。
このガイドラインが発表されて以来.急性膵炎の標準的な診断と治療は.非常に良い成果を上げています。 近年.急性膵炎の重症度判定の方法.局所合併症の定義.外科的介入の時期や方法などが大きく変わってきています。
今回の改訂では.「急性膵炎の診療ガイドライン（2014年版）」と名称を改め.急性膵炎の新しい分類基準に沿って.中等症・重症急性膵炎の臨床的特徴や治療について解説しています。
I. 臨床診断
(i) 定義
急性膵炎（AP）とは.複数の病因によって膵酵素が活性化し.膵臓の局所炎症反応を主徴とし.重症例では全身性炎症反応症候群（SIRS）となり.臓器機能障害を伴うこともあります。
(ii) 臨床症状
APの主な症状は.急性に発症した上腹部の激しい持続的な痛みで.しばしば背中にまで放散し.腹部膨満感や吐き気・嘔吐を伴うことがあります。 軽症の場合.臨床症状は軽い圧迫痛程度ですが.重症の場合.腹膜刺激症状.腹水.時には腰肋骨周辺の皮下打撲（Grey-Turner徴候）.臍部（Cullen徴候）を認めることがあります。 液体の蓄積や仮性嚢胞の形成により.腹部に腫瘤が触知されることがあります。 1つまたは複数の臓器の機能障害を合併することもあり.重度の代謝障害を伴うこともあります。
Balthazar CT rating（表1）とmodified CTseverity index（表2）は.炎症反応と壊死の程度を判定するために一般的に用いられる。
(iii) 診断基準
以下の3つの特徴のうち2つが臨床的に認められる場合に診断される。
(1) APに合致する腹痛。
(2) 血清アミラーゼ活性および/またはリパーゼ活性が正常上限の3倍以上であること。
(3) AP画像変化と一致する腹部画像。
II.APの病理学的分類と重症度
(A) 病理学的分類
1. 間質性浮腫性膵炎：AP患者の多くは炎症性浮腫によるびまん性／限局性膵腫大で.CTでは膵実質は均質に増強するが膵周囲脂肪空間はぼやけ.膵周囲液を伴うこともある。
2. 壊死性膵炎：AP患者の中には.膵臓実質および/または膵臓周囲組織の壊死を認める者がいる。 膵臓の灌流障害や膵臓周囲壊死の進展には数日を要するため，早期の強調CTは膵臓および膵臓周囲壊死の範囲を過小評価する可能性があり，発症1週間後の強調CTがより有用である．
(B) 厳格な等級付け
1. 軽度急性膵炎（MAP）：APの大部分を占め.臓器不全や局所・全身合併症を伴わず.通常1～2週間以内に回復し.死亡率は極めて低いです。
2.中等度重症急性膵炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP）：一過性（48時間以内）の臓器機能障害を伴うもの。 死亡率は初期には低く.壊死した組織に感染が重なると後期には高くなる。
3.重症急性膵炎（重症急性膵炎.SAP）：APの約5％～lO％.継続的な（48時間以上）臓器不全を伴う。初期のSAPの死亡率は高く.もし感染と組み合わせる後半.死亡率はより高いです。 臓器不全の診断基準は.修正マーシャルスコアリングシステムに基づき.臓器スコアが2以上であれば臓器不全の存在と定義されます。
病期
(i) 初期段階（急性期）
この時期はSIRSと臓器不全が特徴的で.死亡率の最初のピークとなる。 治療の焦点は集中治療.体内環境の安定化.臓器機能保護療法である。
(ii)中盤（進化段階）
発症後2週間から4週間程度で.膵臓周囲液貯留または壊死後液貯留が主症状となります。 この段階の壊死巣の多くは無菌性であるが.併発することもある。 この時期の治療の焦点は.包括的な感染のコントロールです。
(iii) 後期（感染性）ステージ
発症4週目以降は.膵臓および膵臓周囲壊死組織の複合感染.全身性細菌感染.深在性真菌感染などが起こり.その後.感染性出血や消化管瘻などの合併症を引き起こす可能性があります。 この時期は.重症患者の死亡の第二のピークとなり.治療の焦点は.感染症のコントロールと合併症の外科的管理である。
全身および局所合併症
(全身性合併症
APの進行に伴い.SIRS.敗血症.多臓器不全症候群（MODS）.多臓器不全（MOF）.腹部コンパートメント症候群などの全身合併症が生じることがあります。
(ii) 局所的な合併症
1. 急性膵液貯留（acute peripancreatic fluidcollection, APFC）：病気の初期に起こり.膵臓周囲または遠位区画に液体が貯留し.完全な包囲がないことが.単独または複数例で明らかになります。
2. 急性壊死性集塊（ANC）：病気の初期に発生し.液体と壊死組織の混合した集塊として現れ.壊死物質には膵臓実質または膵臓周囲組織の壊死が含まれます。
3. walled-off necrosis (WON): 膵臓および/または膵臓周囲の壊死組織を含む嚢胞状の構造で.明確な炎症性の包絡線を持ち.多くはAP発症後4週間で発症します。
4.膵仮性嚢胞：非上皮性の包皮をそのまま残した液体の貯留で.発症後4週目から徐々に仮性嚢胞の包皮が形成されます。
上記の局所合併症には.無菌的なものと感染性のものがあります。 このうち.感染症による二次的なANCとWONは感染性壊死と呼ばれる。
V. 治療
(a) 原因に対する治療
1.胆道由来急性膵炎：現在.中国では胆石症が急性膵炎の主な原因となっています。 胆石症は早急に閉塞を解除する必要があり.治療法としては経内視鏡的治療や外科的な治療が行われます。 胆嚢結石を伴う軽度の急性膵炎の患者さんは.病状が落ち着いたらすぐに胆嚢摘出術を行い.壊死性膵炎の患者さんは.病状が落ち着いてから壊死組織の切除を併用したり.選択的に治療することが可能です。
2.高脂血症性急性膵炎：静脈腹腔血または血中中性脂肪が11,3mmol/L以上の急性膵炎は明確に診断でき.中性脂肪値を短期間で5,65mmol/L以下に下げる必要がある。 このような患者さんでは.脂肪乳剤の使用を制限し.脂質を上昇させる可能性のある薬剤を避ける必要があります。 治療は.低用量低分子ヘパリンとインスリン.または脂質吸着と血漿交換で迅速に脂質を下げることができます。
3.その他の原因：高カルシウム血症性膵炎は.ほとんどが副甲状腺機能亢進症に関連しており.カルシウム低下療法が必要です。 膵臓の解剖学的・生理学的異常.薬物.膵臓腫瘍などには適宜対応する必要があります。
(ii) 非外科的治療
1.一般治療：絶食.胃腸の減圧.鎮痙.鎮痛.制酸.膵酵素阻害療法（成長阻害剤及びその類似体.プロテアーゼ阻害剤等）を含む薬物療法など。
2.体液の蘇生と集中治療：SIRSは毛細血管漏出症候群（CLS）を引き起こし.血液成分の大量漏出を招き.血液量の減少や血液濃縮を引き起こすため.体液の蘇生.水電解質バランスの維持.集中治療が早期治療の焦点となる。
蘇生液は乳酸リンゲル液が望ましく.急速な蘇生を必要とする患者には血漿代用製剤を適度に使用することができる。 体液膨張療法は.中心静脈圧または肺動脈楔入圧.心拍数.血圧.尿量.赤血球量.混合静脈酸素飽和度の動的モニタリングにより.不十分または過剰な体液蘇生を避ける必要があります。
3.臓器機能維持のための治療
(1) 呼吸不全の治療：経鼻カニューレ又はフェイスマスクによる酸素投与.酸素飽和度95％以上の維持.血液ガス分析結果の動的モニター.必要に応じた人工呼吸の適用。
(2)急性腎不全の治療：急性腎不全の早期予防は.主に体積蘇生とその他の支持療法で血行動態を安定させ.急性腎不全の治療は.主に持続的腎代替療法（CRRT）である。
(3) 他臓器機能のサポート：肝機能に異常がある場合は肝保護剤を投与し.急性胃粘膜障害にはプロトンポンプ阻害剤またはH2受容体拮抗剤を適用する必要があります。
4）栄養補給：腸管機能が回復する前は.非経口栄養を適宜行い.腸管機能が回復したら.できるだけ早く経腸栄養を実施すること。 経鼻腸管または経鼻胃管による注入法を用い.栄養剤の剤型.温度.濃度.注入速度に注意し.耐容状況に応じて調節する。
5.抗生物質の適用：AP患者には感染予防のため.抗生物質の静脈内投与は推奨されない。 一部の感受性グループ（胆道閉塞.高齢.免疫不全など）には.キノロン.セファロスポリン.カルバペネム.メトロニダゾールを使用して感染を予防することができます。
6.漢方治療：漢方薬で胃腸機能の回復と膵臓の炎症の吸収を促進し.漢方薬の内服.外用.浣腸で気を整え下半身を攻めるなどです。
(iii) 腹部中隔コンパートメント症候群の治療法
MSAPやSAPの患者は腹部コンパートメント症候群（ACS）を合併することが多く.腹腔内圧（IAP）が20mmHgを超えると新たな臓器不全を伴うことが多いため.MSAPやSAPの重要な死因となる。 膀胱を空にした後.50mlの生理食塩水をカテーテルから膀胱に注入し.平衡状態での水柱の高さをIAPとして計測する。
ACSの治療の原則は.胃腸の減圧とカテーテル挿入.鎮痛と鎮静.組織水腫を軽減するための強心剤の使用とベッドサイドでの血液濾過.腹腔内圧を下げるための超音波またはCTガイド下腹腔内・後腹膜ドレナージを含む腹腔内圧の軽減を迅速かつ効果的に実施することです。 ACSはAPの初期に開腹手術の適応となることは推奨されない。
(iv) 外科的治療
外科的治療は.感染や圧迫症状の発現に伴う二次的な膵臓の局所合併症である消化管閉塞や胆道閉塞のほか.膵液瘻.消化管瘻.出血性仮性動脈瘤破裂などの合併症を対象としています。 無症状の膵臓および膵臓周囲の無菌性壊死性液貯留は.外科的治療の必要はない。
1.感染性膵臓/膵臓周囲壊死に対する手術の適応とタイミング。
臨床的な敗血症.CTでのバブルサイン.細針吸引の塗抹や培養で細菌や真菌が見つかるものは.感染壊死と診断され.外科的治療を検討する必要があります。 手術は延期すべきです。 壊死感染が判定されれば.直ちに標的抗生物質治療を行い.抗感染症治療の効果を注意深く観察し.安定した症例では手術を延期することが可能です。
超音波またはCTガイド下経皮カテーテルドレナージ（PCD）で膵臓・膵臓感染症の膿を出し.中毒症状を緩和することは.手術前の経過的治療として行うことが可能です。 早期外科治療により.手術回数.術後合併症の発生率.罹患率および死亡率が有意に増加することが研究により明らかにされています。
2.膵臓/膵臓周囲の感染性壊死に対する外科的アプローチ
膵臓の感染性壊死に対する手術方法は.PCD.内視鏡.低侵襲手術.開腹手術に分けられる。 低侵襲手術には.主に小切開手術.ビデオ支援手術（腹腔鏡.腎臓鏡など）が含まれます。 開腹手術では.経腹または後腹膜ルートで膵臓の壊死組織を切除し.ドレナージ用のダクトを留置します。
胆道結石のある患者には.結石摘出のための胆嚢摘出術や胆管切開術を追加することが考えられ.術中に空腸栄養チューブを留置することが推奨される。 膵臓の感染性壊死は複雑で多様な病態であり.様々な外科的処置を個別に.あるいは組み合わせて行う必要があります。
3.局所合併症の治療原則
APFCとANC：無症状者は外科的治療の必要はない。 明らかな症状.消化管圧迫症状.経腸栄養や摂食に影響するもの.二次感染などがある場合は.超音波やCTのガイド下でPCD治療を行い.感染や圧迫症状が消失しない場合はさらに外科的治療が必要となります。
WON：無菌性WONは.原則として手術は行わず.経過観察する。 感染症がある場合は.PCDや外科的治療が可能である。 膵臓の偽嚢胞：二次感染に対する治療はWONと同じで.症状がなければ無治療で経過観察.サイズが大きくなり圧迫症状が現れたら外科的治療が必要です。 外科的治療は.腹腔鏡下または開腹によるインターナルドレナージ手術が基本になります。
4.その他の合併症の治療
膵液瘻の多くは.膵臓の炎症.壊死.感染により膵管が破裂することで起こります。 膵液瘻の治療には.経皮的ドレナージや膵液分泌の抑制のほか.内視鏡的治療や外科的治療があります。 腹部出血の場合.出血部位を特定するために血管造影が可能であればそれを行い.動脈性出血（偽性動脈瘤）であれば塞栓術を行うことが望ましいとされています。 出血部位が明確に特定できない場合.または塞栓術が失敗した場合は.積極的な外科的止血術やタンポナーデを検討することができる。 凝固メカニズムをモニターし.同時に修正する。
消化管瘻はAPそのものから発生することもありますが.外科的な操作に関連して発生することもあり.大腸瘻が最も一般的です。 治療は腸管瘻と同じ原則に基づき.経皮的ドレナージやストーマ迂回手術などが行われます。