重症急性膵炎は.危険で治療が難しく.合併症も多く.死亡率も高い一般的な外科系救急疾患です。 SAPの臨床治療は.非外科的治療.外科的治療.包括的治療などいくつかの重要な段階を経て.大きな進歩を遂げてきましたが.死亡率は約30％と高く.その治療方針に関する議論はまだ結論が出ていません。 近年.SAPの病態に関する研究が活発化するにつれ.SAPの包括的治療において低侵襲治療が果たす重要な役割が国内外の学者から注目されるようになってきています。 腹腔鏡.内視鏡.カラー超音波などの画像診断技術の絶え間ない進歩は.SAPに対する低侵襲治療の開発に安全かつ有効な保証を与えています。 臨床現場では.SAPの病因.病期.重症度.患者の個人差に応じて異なる低侵襲治療法を選択し.有効性の向上.死亡率.合併症率.入院費の低減を図ることができ.患者の予後を改善させます。 このような観点から.本稿では近年のSAPに対する低侵襲治療の研究経過を紹介する。 中国では.毎年SAP患者のうち胆道性膵炎が高い割合を占めています。 このような患者さんには.病気の初期に内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を行うことが推奨されます。 その際.ERCPなどの画像所見から具体的な原因を特定し.内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）.ステント留置術.経鼻胆道ドレナージ（ENBD）を選択的に行うことが可能です。 Shelatらは，急性胆汁性膵炎患者834名に対する早期内視鏡治療（72時間以内）は，罹病期間の短縮，治療費の削減，SAPの成功率の向上に有効であることを明らかにした。 ERCPは.治療時の外傷が少なく.合併症も少ないという利点から注目され.広く臨床で使用されています。 しかし.ERCPは胆道SAPの早期治療にのみ適し.閉塞部位は低位胆道であること.第二に多発性胆道結石の患者さんの管理には適さないことが多く.術後に再発する可能性があることなど.この手術の限界も知っておく必要があります。 また.ESTの手術自体が膵炎の程度を悪化させ.消化管穿孔などの他の合併症の発生率を高める可能性があります。 すべての患者さんがERCPの処置による「ショック」に耐えられるわけではないことに注意する必要があります。 近年.NOTES（Natural Orifice Endoscopic Technique）が急速に発展し.SAP患者の治療にも使われ始めています。 治癒率が高い。 しかし.SAPに対するNOTESの臨床的有効性は.多くの症例サンプルによって裏付けられておらず.説得力のある結果にはなっていないと考える学者もまだいます。 胆道性膵炎は膵炎の年間発症率の約75％を占めており.胆道性膵炎の治療における内視鏡技術の優位性は.SAPの治療において重要な位置を占めています。 しかし.臨床の現場では.この手術の限界を認識し.適応症に厳密に従って適切な患者を選別し.該当する治療を行うことが重要である。 また.器具や手技.患者の受容性などの制約から.内視鏡的手法は臨床の場で広く利用されておらず.SAPの治療における安全性と有効性を明らかにするためには.多くの無作為化比較試験が必要とされています。 腹腔鏡治療 SAPの臨床治療は.非手術的治療.手術的治療.包括的治療など.いくつかの重要な段階を経てきた。 現在では.早期非手術治療の考え方が広く受け入れられています。 早期手術は.一部の患者さんでは体内環境の代謝異常を悪化させ.体の防御壁を破壊するため.合併症の発生率が高くなり.死亡率が高くなることが研究で確認されています。 腹腔鏡手術は.従来の開腹手術に比べて侵襲が少なく.回復が早いという利点があります。 早期の開腹手術に伴うリスクを回避しながら.SAPの進行に効果的に介入し.早期から良好な治療成績を得ることが可能です。 腹腔鏡技術の絶え間ない発展により.その臨床応用はSAP治療の初期段階にとどまらず.SAPの疾患過程のすべての段階に組み込まれるようになってきている。 現在.臨床で最もよく使われている腹腔鏡下手術は.腹腔鏡下での洗浄・ドレナージ.壊死組織の拡張・除去.腹腔チューブドレナージ.膵嚢胞・膿瘍のドレナージなどです。 腹腔鏡下洗浄排液を適用する理論的根拠は.腹腔液の排出と壊死組織の除去により.毒性物質の吸収を抑えることができるというものである。 また.SAPの治療における腹腔鏡の有効性は.国内外の研究による多くのデータで確認されています。 しかし.腹腔鏡下手術は万能ではないこと.その治療方法には技術的・空間的限界があること.腹腔鏡下気腹の確立の過程で腹腔内の感染の程度が悪化する可能性があることなども認識しておく必要があり.さらに検討を重ねる必要がある。 Bagnenkoらは.SAPの異なるステージの患者に対する異なる治療アプローチを評価し.膵周囲壊死組織が大量に存在する場合.感染性ショックを防ぐために従来の開腹手術が適切であると結論づけた。 経皮的穿刺・ドレナージ（PCD） PCDは.SAP患者に対して超音波やCTのガイダンスのもと.膵臓および膵臓周囲の壊死した感染組織の経皮的穿刺・ドレナージと腹腔液の洗浄・排液を行う技術である。 PCDを適用した場合.膵臓の感染や壊死を起こした患者の30％以上が外科的治療を回避できることが研究で示されています。 筆者の考えでは.PCD法の利点は.①患者の全身状態を緩和し.手術のリスクを軽減できる.②後の外科治療の「指針」となり.手術アクセス選択の根拠となる.③患者の治療トラウマを軽減でき.一定の客観的治癒率がある.などである。 しかし.この手法では.膵臓の壊死した大きな組織を効果的に除去することができないという欠点があります。 また.SAPでは腹腔ドレーンの早期留置が二次的な腹腔内感染の増悪要因になる可能性が指摘されています。 また.この技術は.高い画像支援診断スキルと要求される操作技術を必要とし.あらゆるレベルの病院に広く普及・利用されているとは言い難い状況です。 SAPの治療におけるマルチモダリティの適用 SAP患者の病因や病状は複雑であることが多く.単一の治療手段では緩和や治癒が望めないことが多いため.SAPの治療にはマルチモダリティが必要です。 例えば胆道性膵炎の患者さんでは.胆嚢結石が胆管結石と一緒になっている場合.胆嚢結石の径が小さいとERCP後に再び外れ.単純な内視鏡治療後にSAP再発の引き金となることがあるそうです。 このような場合.より最適な治療結果を得るために.ERCPと腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）を併用することが一般的です。 その他.より複雑な症例では.複数のアプローチを組み合わせてSAP患者を管理し.良い結果を得ることも検討する必要があります。 V. 持続的局所動脈注入法（CRAI） CRAIは.SAPのインターベンション治療として一般的に用いられており.X線透視下で右大腿動脈を穿刺するSeldinger法が必要である。 手術では.まず膵臓の血管造影を行い.膵臓壊死の部位と範囲を確認します。 CRAIの利点としては.①膵臓血管の局所灌流により膵臓の微小循環の程度が著しく改善される.②膵臓病変部に抗生物質や成長阻害剤を直接灌流することにより.局所灌流が進み膵臓への血液供給を改善するとともに.患部での血液濃度を高めることができる.などが挙げられます。 Navalhoらは.SAPでは腸内細菌の転座による二次感染が主な死因であり.上腸間膜動脈から抗生物質などの持続注入により.小腸の粘膜損傷や細菌の転座を防ぎ.患者の予後を効果的に改善できることを示した。 CRAIの欠点は.（1）カテーテルを長時間留置して外傷肢にブレーキをかける必要があり.下肢に深部静脈血栓症や二次塞栓症を形成しやすく.患者の苦痛が大きい.（2）穿刺部に局所血腫ができやすい.（3）内科由来の全身感染を起こしやすい.（4）局所的に高濃度の薬剤を投与すると薬剤耐性ができやすい.ことです。 現在.低侵襲治療は臨床技術だけでなく.複雑で変化しやすく死亡率の高いSAP治療の全ステージを通じて.治療のコンセプトと方向性を示しています。 近年.医療技術は発展を続けていますが.SAPの治癒率はまだ大きく向上していません。 筆者の考えでは.従来の外科的治療は一部の患者には効果がないばかりか.より大きな外傷のために患者の病状を悪化させ.死に至ることさえあるのです。 この状況を変えるには.低侵襲手術の開発が有効と考えられ.「低侵襲手術」は低侵襲手術全般の開発を推進しています。 今後.SAPの病態解明が進むにつれて.低侵襲治療が新たな時代を迎えることが予想されます。 一方で.低侵襲治療の限界を認識し.低侵襲治療の効果を誇張せず.「最適なものを選択する」ことが必要です。 低侵襲治療と従来の手術の関係を正しく理解し.SAPの病態を正確に把握した上で.患者さんに最適な治療法を選択する個別治療計画を実施することで.SAPの治癒率を効果的に高め.予後を大幅に改善させることができるはずです。