慢性細菌性前立腺炎の主な原因は病原性感染で.主に逆行性感染.病原体は主にブドウ球菌で.尿路感染症を繰り返したり.前立腺マッサージ液に病原性細菌が持続的に存在する病歴がある場合が多いです。 本疾患は.炎症.免疫.神経内分泌などの病的変化が複雑に絡み合い.尿道炎や慢性骨盤痛を主な臨床症状とし.しばしば心身症を併発し.多彩な臨床症状を呈します。
病原因子も主に病原性感染症であるが.体の抵抗力が強いか.または病原性が弱い.主に逆行性感染症.病原因子は主にStaphylococcus属.次にEscherichia属.Corynebacterium属.Enterococcus属と続く。 前立腺結石や尿路還流は.病原体の残留や感染症の再発の重要な理由となる可能性があります。
1.非細菌性慢性前立腺炎
病因は複雑で.その主な原因は病原性感染症.炎症.骨盤底神経筋の活動異常と免疫異常の組み合わせと考えられる。
(1) 病原性感染症 この種の患者では.通常の細菌検査では病原体を分離できないが.それでもいくつかの特定の病原体：嫌気性菌.L型アスペルギルス.ナノバクテリア.あるいはクラミジア・トラコマティス.マイコプラズマ.その他の感染症を合併している可能性がある。 この種の患者における局所的な原核生物DNA検出率が最大77％であることを示した研究もある。慢性.再発.増悪が主体の臨床的な「無菌性」前立腺炎の中には.これらの病原体が関連している場合がある。 その他.寄生虫.真菌.ウイルス.トリコモナス.結核菌などの病原体もこの型の病因として重要であると考えられるが.確実な証拠はなく.まだ統一見解はない。
(2) 排尿機能障害 特定の要因で尿道括約筋が過度に収縮し.膀胱出口が閉塞して残尿感が生じ.尿が前立腺に逆流することにより.前立腺内に病原菌を持ち込むだけでなく.前立腺を直接刺激して無菌状態の「化学性前立腺炎」を誘発し.排尿異常や骨盤内の痛みなどを引き起こします。
前立腺炎患者の多くは.尿流量の減少.機能性尿路閉塞.起立筋-尿道括約筋の機能障害など.さまざまなウロダイナミクス上の変化を抱えています。 これらの機能異常は臨床的な現象に過ぎず.その性質は様々な根本的な病因と関係している可能性があります。
(3) 心身的要因 持続性前立腺炎患者の半数以上は.心身的要因や性格的特徴の変化が大きいことが研究により明らかになっています。 これらの精神的.心理的要因の変化は.植物神経機能障害を引き起こし.後尿道の神経筋機能障害をもたらし.骨盤部の痛みや排尿機能障害を引き起こしたり.視床下部-下垂体-性腺軸の機能に変化をもたらし.性機能に影響を与え症状をさらに悪化させたりしますが.精神の緊張を取り除くことで症状の緩和や治癒につながる可能性があります。 しかし.心身症が直接の原因なのか.二次的な症状なのかは不明である。
(4) 神経内分泌要因 前立腺疾患患者では.心拍数や血圧が変動しやすいことが多く.自律神経反応との関連が示唆される。 その痛みは内臓器官の痛みに特徴的で.前立腺と尿道の局所的な病的刺激が前立腺の求心性神経を介して脊髄反射を引き起こし.腰部および仙骨髄質のアストロサイトを活性化し.神経インパルスが鼡径神経と腸骨神経を介して送り出され.交感神経終末からはノルアドレナリン.プロスタグランジン.カルシトニン遺伝子関連ペプチド.サブスタンスPが放出されて.小臼蓋機能障害となる。 は.会陰部および骨盤底筋の異常な活動を引き起こし.前立腺以外の対応部位に持続的な痛みと関与のある痛みを伴います。
(5) 免疫反応の異常 最近の研究により.免疫因子がIII型前立腺炎の発症・進展に非常に重要な役割を果たすことが明らかになっている。 IL-2.IL-6.IL-8.IL-10.TNF-α.MCP-1などの特定のサイトカインのレベルの変化は.患者の前立腺液および／または精液.組織.血液中に起こり.IL-2.IL-8.TNF-α.MCP-1は.患者の前立腺の血漿.組織.血液中に含まれると考えられる。 10 レベルは.III 型前立腺炎患者の疼痛症状と正の相関があり.免疫抑制療法を適用することで一定の効果が得られます。
(6) 酸化ストレス説 通常.体内の酸素フリーラジカルの生成.利用.消去はダイナミックなバランスで行われている。 前立腺炎患者においては.酸素フリーラジカルの過剰産生.あるいは/およびフリーラジカル消去システムの役割が相対的に低下し.その結果.身体の酸化ストレスへの対応能力が低下し.酸化ストレスの産物あるいは/および副産物の増加が.病因の一部である可能性もあります。
(7) 骨盤関連疾患要因 前立腺炎患者の中には.前立腺周辺部の静脈叢の拡張.痔核.精索静脈瘤などがあることが多く.慢性前立腺炎患者の中には骨盤内の静脈の鬱滞や血液停滞に関連した症状があり.それが治療を長引かせる要因にもなっていると思われる。
2.分類
慢性前立腺炎という名称は.前立腺炎を急性細菌性前立腺炎（ABP）.慢性細菌性前立腺炎（CBP）.慢性非細菌性前立腺炎（CNP）.前立腺痛（PD）に分類する古い分類体系の一部である。 この2つは.それぞれII型.III型とNIHの前立腺炎の型別と同等である。
3.臨床性能
1.慢性細菌性前立腺炎
下部尿路感染症は.頻尿.尿意切迫.排尿痛.排尿時灼熱感.排尿困難.尿閉.後尿道・肛門・会陰部の違和感などの症状が繰り返されます。 3ヶ月以上の持続性
2.非細菌性慢性前立腺炎
主な症状は骨盤内の痛みで.会陰部.陰茎.肛門周囲.尿道.恥骨.腰仙部などに見られることがある。 排尿の異常は.尿意切迫.頻尿.排尿痛.夜間頻尿の増加として現れます。 慢性疼痛が治療されないままであるため.患者さんは生活の質を低下させ.性機能障害.不安.うつ.不眠.記憶喪失などを抱えることがあります。
4.診断
慢性前立腺炎：詳細な病歴.徹底した身体検査（直腸診を含む）.定期的な尿検査と前立腺マッサージ液の検査が必要です。 症状のスコアリングには.NIHの慢性前立腺炎症状指数が推奨されています。 病原体の位置を特定するには.「2カップ」または「4カップ」法が推奨されます。
診断および鑑別診断には.精液検査または細菌培養.前立腺特異抗原.尿細胞診.経腹・経直腸超音波検査（残尿測定を含む）.尿流動態.CT.MRI.尿道膀胱鏡検査.前立腺穿刺生検などがある。
具体的な診断方法
1.ヒストリーテイク。
2.身体検査
直腸診では.前立腺の大きさや感触.結節の有無.圧迫痛の有無やその程度.骨盤底筋の緊張.骨盤壁の圧迫痛の有無.前立腺をマッサージして前立腺液を採取することなどがわかります。
3.検体検査
(1) 前立腺マッサージ液（EPS）のルーチン検査 正常EPSは.白血球HP.レシチン小胞が視野内に均一に分布.pH6.3-6.5.赤血球.上皮細胞は存在しないか時々見られる程度である。 白血球が10/HP以上.レシチン小胞が減少している場合は.診断的意義がある。
(2) 定期尿検査及び尿沈渣検査 定期尿検査及び尿沈渣検査は.尿路感染症の除外及び前立腺炎の診断のための補助的な方法である。
(3) 細菌検査 慢性前立腺炎には.「2カップ」または「4カップ」の病原体局在検査が推奨される。
(4) クラミジア・トラコマティス.マイコプラズマを含むその他の病原体検査。
4.機器検査
(1) 超音波検査 前立腺炎患者の超音波検査では.前立腺のエコー不均一性.前立腺結石や石灰化.前立腺周囲叢の拡張などが認められるが.前立腺炎の診断における超音波検査の性能はまだ不十分であり.前立腺炎のタイピングに超音波検査を使用することはできない。
(2) ウロダイナミクス
(1)尿流量 尿流量の検査は.患者さんの排尿状態を大まかに把握することができ.前立腺炎と排尿障害に関連する病気との鑑別に役立ちます。
(ii) 膀胱尿道機能障害を検出できるウロダイナミクス検査。
(3）CTやMRIは.精嚢や射精管などの骨盤内臓器の病変を確認する上で応用が期待できるが.前立腺炎そのものの診断価値は不明なままである。
5.鑑別診断
慢性前立腺炎は客観的かつ特異的な診断根拠を欠くため.臨床診断においては骨盤部痛や排尿異常をきたす疾患との鑑別.排尿異常が主体である患者においては膀胱出口閉塞や膀胱機能異常の有無を明らかにすることが必要である。 鑑別すべき疾患としては.前立腺肥大症.精巣上体・精索疾患.過活動膀胱.神経因性膀胱.間質性膀胱炎.腺房炎.性感染症.膀胱腫瘍.前立腺癌.直腸疾患.腰椎疾患.中枢神経障害.末梢神経障害などが挙げられます。
治療後も症状が緩和されない患者さんには.上記の疾患を除外するために.具体的な症例に応じて.さらに詳しい検査を行う必要があります。
6.治療
慢性細菌性前立腺炎の治療は.抗生物質の内服を基本とし.感受性の高い薬剤を選択し.4～6週間のコースで.その間に病期の有効性を評価する必要があります。 効果が不十分な場合は.他の感受性の高い抗生物質を代わりに使用することができます。 排尿の症状や痛みを改善するために.α遮断薬が使用されることがあります。 また.植物製剤.非ステロイド性消炎鎮痛剤.M-ブロッカーなどが関連症状を改善することがあります。
慢性非細菌性前立腺炎：経口抗生物質を2～4週間投与し.その効果をフィードバックして抗生物質治療を継続するかどうかを決定することがあります。 排尿症状や痛みの改善には.αブロッカーが推奨され.フィトケミカル.NSAIDs.Mブロッカーも使用可能です。
慢性前立腺炎の治療は.痛みの緩和.排尿症状の改善.QOLの向上が主な目的であり.効果の評価は症状の改善度合いに基づいて行う必要があります。
1.一般治療
自己管理を徹底し.明るく楽観的な生活態度を保ち.禁酒.辛いものや刺激の強いものを避け.尿を我慢する.長時間座る.自転車や乗馬を避ける.温活に注意し.運動を強化する.などです。
2.薬
最もよく使われるのは.抗生物質.α遮断薬.植物製剤.非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤で.その他の薬剤も症状の緩和にさまざまな効果がある。
(1) 抗生物質 現在.前立腺炎の治療で臨床的に最もよく使われている第一選択薬は抗生物質ですが.細菌感染が確定している慢性前立腺炎の患者さんは5％程度です。
慢性細菌性前立腺炎：細菌培養の結果と薬剤の前立腺への浸透性に基づいて抗生物質を選択します。 前立腺炎と診断されたら.4～6週間の抗生物質治療を行い.その間.段階的に有効性を評価する必要があります。 治療法として静注用抗生物質の注射は推奨されません。
慢性非細菌性前立腺炎：抗生物質治療は.ほとんどが経験的なもので.日常的に培養陰性のある種の病原体がこの種の炎症を引き起こすと推定される理論に基づいています。 そのため.フルオロキノロン系などの経口抗生物質を2～4週間投与し.その後.有効性のフィードバックにより抗生物質治療の継続を決定することが推奨されます。 抗生物質の継続投与は.臨床症状の明らかな軽減が確認された場合にのみ推奨されます。 治療期間は4週間から6週間が推奨されています。
(2) α遮断薬 α遮断薬は.前立腺や膀胱の平滑筋を弛緩させ.下部尿路症状や痛みを改善するため.Ⅱ/Ⅲ型前立腺炎の治療には欠かせない薬です。
患者さんの状態によって.さまざまなα遮断薬を選択することができます。 主に推奨されるα遮断薬は.doxazosin.napalmedil.tamsulosin.terazosinです。 対照試験の結果.上記の薬剤は.患者の排尿症状.痛み.QOL指数に様々な程度の改善を示すことが明らかにされています。
(3) 植物製剤 植物製剤は.II型およびIII型前立腺炎における推奨治療薬として注目されている。 花粉を主成分とする製剤や植物抽出物などの植物製剤は.非特異的抗炎症作用.抗浮腫作用.膀胱収縮・尿道平滑筋弛緩促進作用など.幅広い薬理作用を有しています。 植物性の製剤としては.Pulsatilla.Sabal palmとその煎じ薬が推奨されています。 その種類は多岐にわたるため.投与量は患者さんそれぞれの状態によって異なり.治療期間は通常数カ月単位で計測されます。 副作用は軽微です。
(4) 非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤 非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤は.III型前立腺炎に伴う症状の治療に経験的に使用されます。 その主な目的は.痛みや不快感を和らげることです。
(5) M-ブロッカー 尿意切迫感.頻尿.夜間頻尿などの症状があるが.尿路閉塞のない前立腺炎患者の治療にM-ブロッカー（トルテロジンなど）を使用することができる。
(実際のところ.このようなことはあり得ません。 これらの薬は.患者さんの気分障害の症状を改善するだけでなく.排尿異常や痛みなどの身体的な症状も緩和することができます。 これらの薬を適用する際には.処方規定と副作用に注意することが重要である。 主な抗うつ薬.抗不安薬としては.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬.三環系抗うつ薬などがある。
(7) 漢方薬 漢方薬による前立腺炎の治療は.漢方医学会または中西医結合医学会の関連規 範に従って行うことが望ましいとされている。
3.その他の治療法
(1) 前立腺マッサージ 前立腺マッサージは伝統的な治療法の一つであり.適切な前立腺マッサージは.前立腺管の空洞化を促進し.薬物の局所濃度を高め.慢性前立腺炎患者の症状を緩和することが研究で示されており.Ⅲ型前立腺炎の補助的治療として推奨されています。 I型前立腺炎の患者さんには禁忌です。
(慢性前立腺炎の患者さんでは.骨盤底筋の相乗的な機能障害や外尿道括約筋の緊張が見られることが研究により明らかになっています）。 バイオフィードバックと電気刺激を組み合わせることで.骨盤底筋の弛緩と調和.外括約筋の弛緩が可能となり.慢性前立腺炎の会陰部不快感や排尿症状の緩和が期待できます。
(3) 温熱療法は.主に様々な物理的手段によって発生する熱効果を利用して.前立腺組織の血行を促進し.代謝を促進し.炎症を抑えて組織の浮腫を解消するのを助け.骨盤底筋の痙攣を和らげます。 短期的には症状を和らげる効果がありますが.長期的な効果は明らかではありません。 未婚の方.不妊症の方にはお勧めできません。
(4) 前立腺注射療法／経尿道的前立腺注入療法 有効性及び安全性は証明されていない。