早産性膜破裂（PPROM）の管理の鍵は.感染予防.胎児の肺成熟の促進.抗早産性.妊娠期間の延長.早産に伴う新生児合併症の軽減などである。 PPROM患者に対して収縮抑制剤を48時間以上使用することは.感染の可能性を高めると考えられるため.大半の文献では支持されていません。 しかし.新生児期の合併症は.感染症よりもむしろ未熟さが主な原因であることが研究で分かっています。 しかし.感染症のリスクが早産合併症のリスクより大きい場合は.妊娠の終了を検討する必要があります。 診断の確認.妊娠年齢の検証.胎児の健康状態の記録.分娩形態の決定といったプロセスを経て.「CVDD」が行われます。を配信しています)。
妊娠週数の大きさは.PPROMの管理を決定する最初の要因である。 2007年のACOG Principles of PPROM management以降.PPROMは妊娠週数によってinfertile PPROM（妊娠23週未満）.far from full term PPROM（妊娠23-31+6週）.near full term PPROM（妊娠32-36週）.ニアフルターン PPROMとして32-33+6週と34-36週に分類されています。 この分類に基づき.さまざまな管理方法が開発されている（表1）。 ここで重要なことは.中国では地域によって早産児の治療レベルが大きく異なるため.特に新生児集中治療室（NICU）では.PPROM発生後.産科医は地域のNICUのレベルと妊産婦の治療や早産のリスクを比較検討し.妊娠年齢.感染の有無.胎児の肺成熟度など母体の状態.胎児の状態を考慮して母子にとって最善の管理を策定しなければならないことである。 表1
表1 さまざまな妊娠週数におけるPPROMの管理（感染.子宮内苦悶.胎盤剥離を除いた場合）。
非生存性PPROMの場合.胎児が生存する可能性を得るためには.多大な犠牲を払って数週間妊娠を継続する必要があり.母体および胎児の感染リスクが高いため.妊娠を継続せず分娩誘発することが望ましい場合が多いが.母体と胎児の危険因子を十分に評価して治療を決定し.個別に管理する必要がある。 羊膜内感染（IAI）がある場合.陣痛が差し迫っている場合.胎児の子宮内状態が不明な場合は.出生後に胎児が生存しているかどうかにかかわらず.まず陣痛誘発を検討すべきである。上記のいずれもなく.患者が強く望んでいる場合は.綿密な観察と体温および感染の兆候のモニタリングを行う必要がある。 感染症や胎児への苦痛.胎盤剥離がない場合は.地域のNICUのレベルや母体の能力・意思によって.期待される治療が可能である。 期待される治療としては.腰の挙上.安静.肛門や膣の検査の回避.超音波による羊水量や胎児の状態のモニタリング.胎盤剥離や羊膜腔感染症の兆候への警戒などが挙げられます。 抗生物質.グルココルチコイド.収縮抑制剤で治療する。
長期間のベッドレストによる血栓症などの合併症にご注意ください。 臨床的な絨毛膜羊膜炎.胎児苦痛.剥離胎盤.羊水不足が10日以上続く場合は.妊娠の終了を検討すべきですが.安定例では妊娠34週以降の終了が予想されます。 妊娠32～33+6週のPPROMでは.胎児肺の成熟が確認されれば妊娠終了を検討し.胎児肺が成熟していなければグルココルチコイドと抗生物質を投与し.出産48時間後または妊娠34週以降に妊娠終了させることがある。 妊娠34-36週のPPROMでは.胎児の肺は成熟しており.期待治療は母体および胎児の感染症の発生率を高める可能性があります。胎児の肺が未熟であるという証拠がない限り.できるだけ早く妊娠の終了を検討する必要があります。
I. グルココルチコイドの使用
PPROMを発症した早産児の予後には.1コースの副腎皮質ステロイド療法が非常に有効であり.早産前に妊婦に副腎皮質ステロイドを1回投与するだけでも.新生児網膜症.脳室内出血.新生児死亡の発生率が低下することがよく分かっています。 現在.中国で推奨されているグルココルチコイドは.デキサメタゾン6mgを1日2回.2日間筋肉内投与。海外ではベタメタゾン12mgを1日1回.2日間筋肉内投与。想定した時間.用量で投与できないこともあるが.生体内で24時間作用することが有用であるとされている。 投与時期は.分娩の48時間前から7日前が最適である。
現在では.妊娠週数によってグルココルチコイドのレジメンを変えるべきと考えられています。 妊娠34週以上のPPROMでは新生児呼吸困難症候群はまれであるため.胎児の肺の未熟さを示す証拠がない限り.グルココルチコイドはルーチンに投与されるべきではありません。 妊娠32-34週のPPROMにグルココルチコイドをルーチンに使用するかどうかはまだ議論の余地がある。 中国の産科医の大多数は.妊娠32-34週のPPROMにグルココルチコイドをルーチンに使用することを推奨している。
NIHは.妊娠24週から34週の間に早産の危険性がある人には.グルココルチコステロイド療法を1コース行うことを推奨しています。 グルココルチコイドの単回投与がやはり推奨されます。 繰り返し投与しても新生児転帰は改善されず.グルココルチコイドを複数回注射すると.胎児体重.脳重量.臓器サイズの減少.神経発達の異常が生じる可能性すらあるが.エビデンスに基づく医学的根拠が乏しいのが現状である。 初回投与時に妊娠週数が小さく（妊娠32週以前）.グルココルチコイドを1クール投与しても出産に至らず.妊娠34週未満で出産を迎える場合は.32週を超えてレスキュー用量を単回で追加投与することが示唆されています。
II.収縮抑制剤の使用
PPROMに収縮抑制剤を使用する目的は.妊娠期間を48〜72時間以上に延長し.グルココルチコイドを投与して胎児の肺成熟を促進できるようにすることである。 したがって.PPROMの周産期児の予後を改善するためには.胎児の肺成熟の治療が不可欠であり.収縮抑制剤はこの治療の時間を提供するものである。 収縮抑制剤の抗収縮作用はますます認識され.PPROMにおける収縮抑制剤の出産時妊娠期間の延長効果は.現在.海外では2〜7日.中国ではそれよりもはるかに長くなっています。
収縮抑制剤は.臨床的に過剰に使用されることが多く.34週を超えてもなお日常的に使用され.妊産婦の治療期間が長くなればなるほど.それに伴うリスク.特に絨毛膜羊膜炎.新生児肺炎.新生児敗血症が増えることを警戒し.一辺倒で使用していることに注意する必要があります。 しかし.PPROMの場合.収縮抑制剤の使用は感染のリスクを高めるとされていますが.早産児や34週未満で生まれた新生児の罹患率と死亡率は.感染と関連するというよりも.主に早産の未熟さによるため.感染の証拠がない場合は.34週未満のPPROM患者に対して収縮抑制剤を使用することが推奨されています。 収縮抑制剤の使用に際しては.リトドリンの臨床使用を20週から34週とする以外.一律の低妊娠期間の制限はない。
現在.収縮抑制剤は臨床的に通常6つの主要なカテゴリーに分類されています。
(1) ヒドロキシベンジルヒドロエフェドリン.サルブタモールに代表されるβ-アゴニスト。
(2) 硫酸マグネシウム。
(3) インドメタシンに代表されるプロスタグランジン合成酵素阻害剤。
(4) ニフェジピンに代表されるカルシウム拮抗薬。
(5) 収縮ホルモン受容体拮抗薬：代表的な薬剤はア トシバンである。
(6)ニトログリセリンなどの一酸化窒素供与剤。 しかし.現在中国で最も広く使われているのは.β作動薬と硫酸マグネシウムである。 ただし.子宮収縮抑制剤の使用には禁忌もあります。胎盤剥離.重症子癇前症など予後不良の妊娠の場合.重症胎児奇形・染色体異常.子宮内感染.胎児苦痛.胎盤機能不全.妊娠34週で胎児が生存できるPPROMの場合などは禁忌とされます。
したがって.PPROMを投与する前に.母体の併存疾患や合併症の有無.感染の兆候.胎児の子宮内リスク.胎児の発育.胎児生存の可能性など.母体と胎児の具体的状況を評価して.PPROMの経過を判断する必要があります。 使用中は.母体と胎児の状態をよく観察し.メリットとデメリットを天秤にかけて.合併症を抑えつつ.妊娠を終了させ.新生児の生存率を高めるために最も適切な時期を選択する必要があります。
III.感染予防のための処置
絨毛膜羊膜炎のモニタリング.絨毛膜羊膜炎の適時診断.適時の妊娠終了が PPROM 治療に特に重要である。 IAIの兆候の有無を監視する必要があります。
(1) 母体のモニタリング：体温と脈拍の測定.子宮の圧迫痛.膣分泌物の量と匂いのモニタリング.血液像とC反応性タンパク質の定期モニタリング.B群連鎖球菌と子宮頸管フローラの培養.尿培養など。
(2) 胎児状態の評価：胎児の心拍数.胎動数.超音波による羊水指数.生物物理学的スコアリング.臍帯血流量測定など IAIの管理は.臨床経過の観察.妊娠の中断.適時かつ決定的な終了に重点を置く。 診断が確定したら.直ちに妊娠を中止し.迅速な管理を行うことが.臨床的に胎児を救うことになるのです。
PPROMに対する抗生物質の予防的投与は.PPROMの潜伏期を延長し.母子感染の発生率を低下させ.治療を見越した安全性を確保することができます。 アンピシリンとエリスロマイシンを48時間静脈内投与し.その後アモキシシリンとエンテロエリスロマイシンを5日間経口投与する。アモキシシリン・クラブラン酸カリウムは新生児の壊死性小腸炎を引き起こす危険性があるので.可能な限り避けたほうがよい。 PPROMの妊婦で長期間の妊産婦治療を必要とする人がいますが.最近.専門家は「抗生物質の投与期間を短縮できないか」と考えています。 しかし.これにはエビデンスに基づいた医学的な裏付けが必要なのでは？
IV.子宮頸管クラージュ
子宮頸管クラージュは.もともと妊娠後.子宮頸管の弛緩による早産を予防するために行われる処置である。 子宮頸部固定術後にPPROMが発生した場合.固定術の縫合糸は外されるのですか？ 初期の研究では.PPROM後に子宮頸管結紮縫合糸をそのままにしておくと.潜伏期間は長くなるが.IAIや新生児感染の発生率が高くなることが示唆された。 しかし.その後の研究で.IUDを抜去してもしなくても周産期予後に差はないことがわかった。 この研究は検体数が不十分であり.これを評価するには.多施設でより大きなサンプル数の無作為化対照試験研究が必要である。
V. 納品形態
PPROMに対する分娩方法の臨床的選択は時に困難であり.特に28週から32週のPPROMについては.早産児の生存の可能性.低水膜症や絨毛膜羊膜炎の有無.分娩時間.収縮の耐性など多くの要因に照らして慎重に判断する必要があります。 特に新生児の生存率が低いと予想される場合や.すでに陣痛が差し迫っていて短時間で分娩が終了すると予想される場合は.経膣分娩を選択する必要があります。 経膣分娩の場合.初めての場合は.頭への抵抗を少なくするために会陰切開を行う必要があります。 胎児の位置が異常な場合（逆子）には.帝王切開を行う必要があります。 超低出生体重児の出産方法の選択は.ケースバイケースで判断する必要があります。
新生児の窒息蘇生に備えるため.出産時に新生児科医を立ち会わせることが望ましい。 出産後.新生児の初呼吸の処置.必要に応じて挿管や人工呼吸を行い.早期にNICUへ搬送する必要があります。