早産は.米国における全出生の約12％を占め.周産期の罹患率および死亡率の大きな要因となっている（1,2）。 この分野での研究は進んでいるものの.早産の発生率は1981年以降徐々に増加し.38%に達している(3)。 早膜破裂（PROM）は.早産児の約3分の1を占める合併症です。 分娩から膜破裂までの時間が短いため.周産期の感染症や子宮内臍帯圧迫の傾向が強くなります。 このように.PROMと満期前の膜破裂は.いずれも周産期の重大な罹患率と死亡率につながる可能性があります。 満期および早期のPROMを持つ女性の臨床評価と治療のための最適なプロトコルは.現在論争の的となっている。 管理は.妊娠gと早産に関連するリスクの評価.および妊娠期間中に起こりうる子宮内感染.胎盤剥離.臍帯事故などの相対的リスクによって決まります。 この文献の目的は.これらの疾患に関する現在の理解を概観し.適切な管理に基づくアウトカム研究によって検証された管理ガイドライン.およびコンセンサスと専門家の意見に基づくガイドラインを提供することである。 背景】 PROMは陣痛開始前に起こる胎児膜の破裂と定義され.妊娠37週以前に起こる膜破裂は早発性早期膜破裂（PPROM）と呼ばれる。） 満期のPROMは.胎児膜が徐々に崩壊することによる正常な生理的プロセスであるが.早期のPROMは.複数の病的メカニズムが単独または複合的に作用した結果であると考えられる(4)。 膜破裂時の妊娠期間と胎児の状態は.PROMの病因と転帰に大きな影響を与える。 管理は.重大な子宮内感染の有無.陣痛の進行または胎児の危険性によって決定される場合がある。 これらの要因が存在しない場合.特に合併症のないPROMの場合.産科的管理は母体と乳児の転帰に大きく影響する可能性があります。 PROM患者の適切な評価.カウンセリング.ケアには.妊娠時期の適切な評価と母体.胎児.新生児のリスク領域に関する知識が必要である。 病因】様々な要因が膜早期破裂の原因となっている可能性がある。 満期産では.生理的変化と子宮収縮による剪断力の組み合わせにより.膜の脆弱性が生じることがある(5-8)。 羊膜腔内感染は合併症のないPROMと頻繁に関連することが示されており.特に合併症のないPROMが早い妊娠年齢で発生した場合(9)です。 その他.社会経済的所得の低さ.妊娠中期・後期の出血.低体重指数（体重（キログラム）を身長（メートル2）で割った数値）が19.8未満.銅やアスコルビン酸の栄養不足.結合組織障害（過敏性皮膚症候群など）.母親の喫煙.子宮頚管造影や開腹.妊娠中の肺疾患.子宮過伸展.羊水穿孔などが関係していると言われています。 は.合併症のないPROMの発生を抑制します（10-19）。 合併症のないPROMの再発リスクは16%から32%である(20,21)。 さらに.早産の既往がある女性（特に早産がPROMによる場合）.子宮頸管短縮（25mm未満）のある妊娠中期.早産や子宮収縮のある現在の妊娠はすべてPROMのリスクを高める(12,22)。 これらの危険因子はすべて個々に.または協調してPROMを引き起こすが.PROMの多くの症例で認められる危険因子は存在しない。 そのため.PROMを予防するための効果的な治療戦略を特定することは困難である。 最近の研究では.黄体ホルモン療法は.自然早産の再発による早産やPROMのリスクを低減できることが示されている（23,24）。 しかし.PROMの多くは明らかな危険因子を持たない女性に起こるため.膜破裂発症後の治療はヘルスケアの柱となっています。 満期妊娠における膜破裂の合併症 満期妊娠における膜破裂の合併症は全妊娠の約8％を占め.多くの場合.自然分娩が急速に開始される。 大規模な無作為化試験によると.予後不良の女性の半数が5時間以内に出産し.95％が膜破裂から28時間以内に出産している（25）。 満期PROMの最も顕著な母体リスクは子宮内感染であり.そのリスクは膜破裂の期間とともに増加する（25-29）。満期PROMに関連する胎児リスクは臍帯圧迫とエピソード感染である。 羊水穿刺後の羊水漏出 羊水穿刺後の羊水漏出の発生は.自然発症の合併症のないPROMよりも良好な転帰と関連する。 遺伝性疾患の出生前診断により妊娠中期に羊水検査を受けた女性の研究では.PROMのリスクは1〜1.2％であり.このリスクによる妊娠喪失率は0.06％であった(30)。 大多数の患者さんは.膜が再封され.羊水量も正常に戻ります。 産科的管理や臨床症状にかかわらず.1週間以内の出産は.補助療法を行わない早発性PROMの患者にとって最も一般的な転帰である。 先回り治療により.2.8～13％の女性が羊水漏れの停止を期待でき.正常な羊水量に戻すことができます。 臨床的に重要な羊膜腔感染症は.未熟児PROMの女性の13〜60％に発生し.産後感染症の発生率は2〜13％である（33〜37）。 感染症の発生率は.膜破裂時の妊娠月齢が下がるほど高くなり（38.39）.膣指圧を行うと高くなります（40）。 胎児前駆異常は早産PROMを増加させ.胎盤剥離は早産PROMの4-12%で起こるが(41, 42).母体の重度の後遺症は稀である(35, 43)。 満期外PROM後の胎児にとって最も重要なリスクは早産の合併症であり.満期前のすべての妊娠期間の早産児に最も多く見られる合併症として呼吸困難が報告されている（4, 44）。 新生児感染症.脳室内出血.壊死性小腸炎など他の重篤な疾患の発生率も早産と関連していますが.これらの合併症は出産が近づくにつれて少なくなっていきます。 不育症や子宮内炎症への曝露は.神経発達障害のリスク上昇と関連している（9, 45）。 副腎皮質ホルモンの使用.間隔の延長.分娩時の妊娠期間.出生時体重を検証した結果.妊娠期間早期の膜破裂も新生児白質障害のリスク上昇と関連していた（P<0.001）(46)． しかし.出産直後がこれらのリスクを回避できるとするデータはない。 母体感染症があると.新生児感染症のリスクがさらに高まります。 合併症のない脱腸後の出生前子宮内死亡は1～2％で.感染症.臍帯事故などが原因とされています。 非生存胎児における膜早期破裂 妊娠24-26週におけるPROM後の胎児生存率は約57％と報告されている（47）。 11の研究による201人の患者を含む最近の系統的レビューでは.PROM後の治療を期待する生存早産児の患者の周産期生存率は21％であることが示された(48)。 生存率データは.研究施設によって異なる場合があります。 妊娠中期およびPROMを有する生存不能胎児に関する研究のほとんどは.レトロスペクティブな分析を用い.適切な患者のみを対象とし.プロスペクティブな治療を受けたものであり.これにより待ち時間が延長し.アウトカムが大幅に改善された可能性があります。 生存不可能な胎児におけるPROMの患者のうち.少数の患者は.待機期間が延長される。 12件の研究のレビューでは.妊娠中期にPROMを発症した患者を評価しており.平均延長期間は10.6日から21.5日であり（47）.57％の患者が1週間以内に出産し.22％が1ヶ月以上継続した。 妊娠16-28週におけるPROMのその後の死産率は3.8％から22％（11.33.49）であり.妊娠30-36週では0-2％（50.51）であった。 死亡率の増加は.臍帯圧迫に対する感受性の増加.あるいは低酸素や子宮内感染に対する胎児の感受性によって説明することができる。 この結果は.生存可能な出生前胎児への介入を行わないという選択肢もあることを反映しています。 中絶妊娠や胎児が生存できない場合のPROM後の重大な母体合併症には.羊膜内感染.子宮内膜炎.胎盤剥離.胎盤残留.分娩後出血などがあります。 母体敗血症は.約1％を占める稀な合併症であるが.そのような症例では感染症による母体死亡の個別報告がある（52）。 満期を迎えた膜破裂の生存者の転帰は.妊娠年齢.感染症の症状.延長.母体と胎児のその他の合併症に左右されます。 胎児の肺圧迫や羊水低下の様々な条件.またはその両方が肺機能不全を引き起こす可能性があります。 妊娠16-26週のPROM後の胎児肺機能不全のリスクは.1％未満から27％まで様々であると報告されている（37.52）。 妊娠24週以降の膜破裂による致命的な肺機能不全はほとんど起こらないが.これはおそらく肺胞の成長が生後の発達を支えるのに十分であったためと思われる（53.54）。 早期の中絶妊娠における膜破裂.重度の羊水過少症.14日以上続く膜破裂の期間は.すべて肺機能不全のリスクの主要な決定要因です（55.56）。 また.長期の低水眠症は.顔面異常（例：低い耳.内側片麻痺）.四肢の拘縮.その他の姿勢異常などの胎内奇形と関連しています。 [臨床的考察と推奨事項】 早期膜破裂の診断はどのように行うのですか？ PROMのほとんどの症例は.患者の病歴と身体検査に基づいて診断することができる。 特に.満期前の検査は.感染を引き起こすリスクを最小限に抑える方法で行う必要があります。 子宮頸管鏡検査は感染のリスクを高め.鏡の使用は有効な情報を提供しないため.患者が陣痛中または分娩予定でない限り避けるべきである（49, 57-59）。 無菌鏡検査は.子宮頸管炎や臍帯または胎児の脱出の検出.子宮頸管の拡張と収容の可能性の評価.および必要に応じて分泌物の培養を得るために用いることができます。 膜破裂の診断は.子宮頸管から流れる液体を可視化することで確定することができます。 それでも診断に疑問がある場合は.膣外壁や膣後庭の液のpHを検査し.評価します。 膣分泌液のpHは通常4.5〜6.0.羊水のpHは通常7.1〜7.3で.血液や精液の混入.アルカリ性の消毒剤.細菌性膣炎があると偽陽性になることが多い。 羊水漏れが長く続く場合や.羊水残留量が極端に少ない場合.偽陰性が生じることがある。 また.膣後部のフォニックス（子宮頸管粘液を避けて）を綿棒で拭き.採取した膣液を顕微鏡で切り取って乾燥させると.顕微鏡下で樹枝状枝（シダ状の変化）として見え.さらに胎膜の破裂を示す二次情報を得ることができます。 羊水量の超音波検査は.羊水過少症を証明するために有用な補助手段となり得るが.診断にはならない。 病歴と身体所見が一致しない場合.超音波ガイド下でインジゴカルミン色素（1mlを9mlの滅菌生理食塩水に溶解）を経腹的に注入し.膣から流れる青い液体を観察すれば.膜破裂の確定診断が可能である。 PROMと診断された後の初期治療について教えてください。 PROMのすべての症例において.妊娠期間.胎児の位置.胎児の健康状態を把握する必要があります。 妊娠年齢にかかわらず.重大な子宮内感染.胎盤剥離.または胎児の危険の証拠がある患者においては.最良の治療は迅速な分娩である。 即時分娩の適応がない場合.クラミジア・トラコマティスおよび淋菌の検査室検査が可能であれば.子宮頸部から採取して診断することができる。 合併症のないPROM分娩の場合.B群連鎖球菌の予防の必要性は十分に確立されている（60）。 電子胎児心拍および収縮モニターは.合併症のないPROM患者において.潜行性臍帯圧迫を特定し.無症状収縮を評価する機会を提供することができます。 ある研究では.未熟児PROMの女性の32%に変動性減速を示した(61)。 生物学的スコアがQ6の患者と24時間以内の出産は.羊水培養陽性と周産期感染症との関連が示され.その関連は少なくとも8つの研究（62）で確認されたが.そのほとんどは合併症のないPROM後の患者において毎日胎児を評価したものであった。 検査結果に異常がある場合は.臨床状態を再評価する必要があり.出産に進むかどうかの判断につながる場合があります。 妊娠32週未満の胎児心拍数検査で非反応の可能性があるのは.未熟な胎児が実は健康であるためであることを忘れてはならないが.一度反応性の結果が得られたら.その後の非反応の結果は疑わしいと考えるべきである。 PROMに直面した場合の最適な胎児モニタリングの頻度とモードについては.専門家の間でコンセンサスが得られていない。 妊娠初期の膜破裂患者に対して.治療を開始する最善の方法は何ですか？ 胎児の状態を評価するために.胎児心拍数モニターを使用すること。 実際.その後の治療のすべての側面がこの情報に依存しているため.妊娠期間の評価のために標準的な日付を再確認する必要があります。 B群溶血性レンサ球菌の予防は分娩前4時間以内が最良とされているため.分娩を決定した時点で.前回の培養結果に基づいて.あるいは前回の培養検査がなく高リスクの場合はB群溶血性レンサ球菌の予防を行う必要があります（60歳）。 これまでに行われた最大の無作為化研究では.陣痛を伴う陣痛誘発は.帝王切開や新生児感染を増加させることなく.PROMから出産までの間隔を短縮するだけでなく.絨毛膜羊膜炎の発生.産褥熱の流行.新生児の抗生物質治療も減少することが明らかになった（25）。 これらのデータから.満期PROMの女性には.絨毛膜炎のリスクを減らすために.しばしば収縮点滴を使用して前駆陣痛を起こし.顕性膜破裂の時点で陣痛を誘発する必要があることが示唆された。 陣痛の潜伏期が進行するのに十分な時間を確保する。 早産児の膜破裂の場合.どのような場合に陣痛が推奨されるのでしょうか？ 陣痛のタイミングは妊娠年齢と胎児の状態によって異なり（表1参照）.分娩に最適な時期については施設によって差があります。 妊娠32～33満週で.経膣または羊水穿刺で採取した羊水検体で胎児の肺の成熟度が確認できれば.早産による重篤な合併症のリスクは低い（51）。 したがって.胎児の肺が成熟していることが確認されれば.陣痛誘発を検討する必要があります。 胎児の肺の成熟度が確認できない場合は.予後を考慮した治療が有効な場合があります。 一部の専門家が妊娠32-33週のPROMの女性に推奨している副腎皮質ステロイドの有効性については.特に記述されていない。 絨毛膜羊膜炎のリスクが高まること（63.64）.胎児の肺の成熟を促すために妊娠34週以降は副腎皮質ホルモンを推奨していないことから.妊娠34週以上でPROMが発生した場合は分娩が推奨されます。 妊娠24週から31週の間にPROMが発生した患者は.母体または胎児の禁忌が存在しない場合.妊娠33週まで予期して治療されるべきです。 予防的抗生物質と出生前コルチコステロイドのコースによる期待期間の延長は.感染症や加齢による新生児罹患のリスクを軽減するのに役立ちます。