膜早期破裂の診断と管理のためのガイドライン
早産性膜破裂（PROM）とは.陣痛前に自然に膜が破れてしまうことです。 満期単胎PROMの発生率は8％.単胎PPROMの発生率は2〜4％.双胎PPROMの発生率は7〜20％であり.PPROMは早産の主要原因の一つである。 現在，中国では妊娠週数の異なるPPROMの管理原則についてコンセンサスが得られていない。満期PROMで短期間に出産しなかった場合の陣痛誘発の有無や方法についてはまだ議論があり，治療を見越したPPROMの管理，胎児保存期間，感染予防方法，妊娠終了方法については統一したガイドラインや規範はない。 江蘇省統合医療病院産科婦人科 馬暁平
したがって.満期PROMおよびPPROMの診断と管理に関するガイドラインを作成する必要があります。 本ガイドラインは，米国産科婦人科学会（ACOG, 2013）および英国王立産科婦人科学会（RCOG, 2010）のPROMに関する関連ガイドラインや最新のエビデンスに基づく医学を参照し，中国の周産期の現状を取り入れ，PROMの診断と管理の標準化と指針を目的として作成されたものです。
I. 総論
(I) PROMの病因と高リスク因子
満期PROMは妊娠後期の生理的収縮による弱い胎膜に関連するが.早期のPROMは不顕性絨毛膜羊膜炎に起因することが多い。 以下のハイリスク要因を持つ者は.PROM（グレードII/B）を発症する可能性が高い。
1.母体要因：再発性膣出血.膣炎.グルココルチコイドの長期使用.腹部外傷.急激な腹腔内圧上昇（激しい咳.排便困難）.喫煙.薬物乱用.栄養不良.前妊娠時の早産PROM歴.妊娠後期の性交渉の多発.など。
2.子宮・胎盤要因：子宮奇形.胎盤剥離.子宮頸管機能不全.子宮頸管閉鎖術後.子宮頸管短縮.早産.子宮過膨張（羊水過剰.多胎妊娠）.頭骨骨盤不均衡.胎児位置異常（逆子.横子）.絨毛膜炎.潜在性胎内感染.など。
(ii) PROMの診断
1.臨床症状・徴候：妊婦が突然の膣分泌物やコントロールできない「尿漏れ」を訴え.外陰部がいつもより濡れていると感じる程度で.鏡検で子宮頸部から胎児の脂肪が混じった羊水が出てきた場合に診断されます。 エピソード感染を防ぐために.滅菌した検鏡の使用と指診を避けることが重要である。
2.補助検査：①膣内pH：正常膣内液pHは4.5～6.0.羊水pHは7.0～7.5。 胎膜破裂後.膣内液pHは上昇する（pH≧6.5）。pHは通常ニトロジンやリトマス紙で測定し.後腔に液溜りがあり紙が青色になれば診断は明らかである。 しかし.子宮頸管炎.膣炎.血液.石鹸.尿.精液.防腐剤などはpH紙で偽陽性を引き起こすことがある。 pHはPROM診断の感度90％.偽陽性率17％（グレードII/B）であった。
(2)膣液塗抹：膣液をスライドに取り.乾燥させて顕微鏡で観察します。 羊水結晶があれば羊水があることが示唆されます。 精液や子宮頸管粘液が偽陽性を引き起こすことがあります。 PROMの診断における感度は51％から98％で.偽陽性率は6％である。 通常.上記の検査でPROMが判定できない場合（グレードII/B）に使用されます。
(3）生化学的指標検査：上記の検査で同定が困難なPROMが疑われる妊婦には.生化学的指標検査を行うことができる。 最もよく使われる検査は.インスリン様成長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）.胎盤グロブリン-1（IGFBP-1）.胎盤ミクログロブリン-1（IGFBP-1）である。胎盤性アルファミクログロブリン-1（PAMG-1）。 しかし.規則的な陣痛があり.膜が無傷のものでは19～30％の偽陽性率があるため.主にPROMを疑う妊婦で.規則的な陣痛がない（クラスII/B）診断が困難な場合に使用されることが多いようです。
(4) 超音波検査：PROMが疑われる妊婦には.超音波検査が羊水量の検出に役立つ場合があります。 超音波検査で羊水量の著しい減少が認められ.妊婦に膣からの排泄歴があれば.他の羊水量低下の原因が除外されればPROMを強く疑う必要があり.上記の生化学検査を組み合わせてPROMと診断することが可能です。
(iii) 早期膜破裂の合併症
1.臨月PROMの一般的な合併症：臨月PROMはしばしば切迫流産の前兆である。50％の妊婦が膜破裂後12時間以内に自力で出産し.20％が12-24時間以内.25％が24-72時間以内.5％が72時間以内にまだ出産できない。 フルタームPROMの主な合併症は子宮内感染である。 膜破裂までの時間が長いほど.臨床的な絨毛膜羊膜炎のリスクが高くなり.母体の産褥感染.新生児の感染.敗血症につながる。
2.PPROMの一般的な合併症：PPROMの15-25%は.臨床的に症状のある絨毛膜羊膜炎を併発している。 PPROMの最も重要な合併症は未熟児で.呼吸困難症候群（RDS）.脳室内出血（IHE）.子宮内感染症などが原因である。 脳室内出血（IVH）.壊死性大腸炎（NEC）.敗血症など。 胎児温存などの積極的な管理にもかかわらず.早産の約50％は膜破裂後1週間以内に出産され.早産の主な原因となっています。 その他の一般的な合併症は.胎児期の苦痛と胎盤剥離です。 早期の膜破裂は羊水低下.臍帯圧迫.さらには臍帯脱出を引き起こし.胎児の苦痛.さらには子宮内死亡につながる。PROM後の子宮腔圧の変化はPPROMの人の約2～5％に起こる。
(絨毛膜羊膜炎の予防とモニタリング
1.絨毛膜羊膜炎の診断と鑑別診断：絨毛膜羊膜炎はPROMによく見られる合併症であり.相互に有益である。 絨毛膜羊膜炎は母体および胎児の有害な転帰につながる可能性があり.その特定と予防が必要である。 膜破裂までの時間が長いほど.絨毛膜羊膜炎のリスクは高くなります。 急性臨床絨毛膜羊膜炎の主な症状は.母体温上昇（37.8℃以上）.脈拍上昇（100回/分以上）.胎児心拍上昇（160回/分以上）.眼底圧痛.悪臭を伴う膣分泌物.末梢血白血球数上昇（15 x 109/L以上または左側核移行）です。 これらの徴候や症状の2つ以上が母体温の上昇と同時に存在すれば臨床的絨毛膜羊膜炎と診断されるが[8-9].上記の個々の臨床症状や指標に異常があっても診断には至らない。 一つの指標だけの異常は.適切な鑑別診断を行い.厳重に観察・監視する必要があります。 例えば.グルココルチコイドの塗布により白血球数が増加することがあります。特定の薬物やその他の条件により.妊婦の脈拍数の増加や胎児の心拍数の増加.例えばデリケートで長時間の露出を引き起こすことがあります。
2.絨毛膜羊膜炎のモニタリング：妊婦の体温と脈拍を4～8時間ごとにモニターし.定期的かつ個別の血液検査と胎児心拍数モニター.電子モニターを実施し.羊水性状や子宮圧迫痛などの絨毛膜羊膜炎の兆候をよく観察し.早期発見と管理をすることが推奨されます。 膣内検査は膣内の上方細菌感染を引き起こし.絨毛膜羊膜炎や産褥内膜炎.胎児感染.新生児感染のリスクを高める可能性がある。 胎児温存.陣痛誘発.陣痛中（クラスII/B）を見越して不要な膣内検査は最小限にする必要があります。
3.絨毛膜羊膜炎の管理：臨床的に絨毛膜羊膜炎あるいはその疑いがあると診断された場合は.速やかに抗生物質を投与し.絨毛膜羊膜炎と診断された場合はできるだけ早く妊娠を終了し.短時間で経膣分娩が不可能な場合は帝王切開を選択して妊娠終了させるべきである。 可能であれば.出産後に新生児耳かきや子宮分泌物・胎盤膜の培養を行うべきであるが.病理学的裏付けのない典型的な感染症の臨床症状があっても.子宮内感染の診断は否定されるものではない。 新生児はハイリスク児として扱われます。 (クラスⅡ/B）。
(B群溶血性連鎖球菌の上流感染の防止
PROMはB群溶血性連鎖球菌（GBS）上流感染症の高リスク因子であり，妊婦の分娩内・産褥期感染症，胎児感染症，新生児感染症を引き起こす重要な病原体で，GBS感染症の予防と治療には注意が必要である． この問題は.中国の周産期医療界でも注目されつつあります。 前回のスクリーニングでGBSが陽性であった場合.またはGBSの培養が行われず.PROMで分娩時に18時間以上膜が破裂している場合.または女性の体温が38℃以上である場合は.膜破裂後直ちに抗生物質治療を開始する必要があります。 PPROMの妊婦に対して.膣下3分の1および肛門周囲分泌物のGBS培養が可能であれば.それを行うことが推奨され.GBS培養が陽性の者は.以前に広域抗生物質が投与されていても.陣痛が近づいた時点で抗生物質治療を再開することが必要である。 ペニシリンが選択され.ペニシリンにアレルギーがある場合はセファロスポリン系抗生物質やエリスロマイシンが選択されます。 GBS感染予防のための抗生物質の使用：（1）ペニシリンGとして初回480万単位を静脈内投与し.その後出産まで240万単位/4時間投与.またはアンピシリンとしてロード用量2gを静脈内投与し.その後出産まで4時間ごとに1g投与すること。 (2) ペニシリンにアレルギーのある者には.セファゾリン.開始用量として2gを静脈内投与し.その後8時間ごとに1gを出産まで投与する。 (3) セファロスポリンアレルギーに対しては.エリスロマイシン500mgを6時間ごとに静脈内投与するか.クリンダマイシン900mgを8時間ごとに静脈内投与する。
フルタームPROMの管理
(a)満期PROMの妊婦は適切な時期に誘発されるべきである
満期PROMの診断が下された後.母体と胎児の状態を評価し.胎児苦痛.絨毛膜羊膜炎.剥離胎盤.胎児位置異常.母体合併症を除外しなければならない。 子宮内感染のリスクは.膜破裂までの時間が長くなるにつれて著しく増加します。 帝王切開の適応がない者を対象に，膜破裂から2～12時間以内に積極的な陣痛誘発を行ったところ，膜破裂から出産までの時間が有意に短縮し，帝王切開や経腟分娩補助などの妊娠有害事象の発生率を高めることなく絨毛膜羊膜炎や母体産褥感染症のリスクを有意に低減した。母体の受容度も期待的治療が行われた対照妊婦より高く，新生児の感染率には積極的に誘発した者と期待した者で有意差がなかった． 彼らの研究対象者の41％が月経のある母親で.59％が初産の母親であった。 主に初産婦を対象とした全国規模のレトロスペクティブスタディの結果，誘発剤を用いずに陣痛を膜破裂後24時間まで遅らせると，新生児感染症および帝王切開の発生率が有意に増加することが示された． 満期PROMにおける非触知陣痛の期間が短いと.積極的に陣痛を誘発した場合に母子の転帰が良くなる。 帝王切開の明確な適応がない場合.膜破裂後2～12時間以内に積極的に陣痛を誘発することが推奨される。 良好な規則的陣痛を少なくとも12〜18時間誘発する。誘発がまだ潜伏期である場合は.陣痛誘発失敗の診断で帝王切開分娩を考慮する必要がある。 誘発を拒否する人には.妊産婦と胎児の感染症のリスクを高める可能性があることを十分に説明する必要がある（クラスII/B）。
(ii) 陣痛誘発の方法
子宮頸管が成熟している満期PROM妊婦には.静脈内留置子宮摘出術が望ましい陣痛誘発法である。 陣痛誘発のプロトコールに従うべきである。子宮頸管の成熟または経膣分娩の禁忌がない未熟な子宮頸管の状態には.子宮頸管の成熟を促進するためにプロスタグランジン製剤を使用できるが.感染を防ぐために注意を払う必要がある。 子宮頸管の状態を改善するためのプロスタグランジンの使用は.関連する産科的規範に注意を払い.収縮と胎児の状態を綿密に観察し.過度の収縮や胎児苦痛の兆候がある場合には速やかに薬を除去し.必要に応じて収縮抑制剤（クラスII/B）を適用する必要があります。
PPROMの評価と管理
PPROMは.妊娠週数の大きさによって.不妊期PPROM（妊娠24週未満）.満期から遠いPPROM（24-31週＋6）.満期近く（32-36週＋6）に分類されます。 満期から遠いpprom（妊娠24～31週＋6）は.我々の状況に応じて.妊娠24～27週＋6と妊娠28～31週＋6に分けられ.満期に近いppromはさらに妊娠32～33週＋6と妊娠34～36週＋6に分けられる。< p="">。
(i)PPROM管理の一般ルール
(1) 母体・胎児の状態の総合的な評価：妊娠週数の正確な確認：月経周期.受胎時刻.妊娠初期・中期の超音波検査による測定値に基づいている。
(2) 感染の有無の評価。
(3) 胎児の状態の評価：胎児の大きさ.胎児の向き.羊水指数.胎児苦痛の有無.胎児奇形の有無。
(4) 胎盤剥離などの他の併存疾患や合併症がないか.母体を評価する。
(2) 管理計画の決定：妊娠週数.母体と胎児の状態.地域の医療レベル.母体と家族の希望に基づいて.胎児を放棄して妊娠を終了させる.胎児保存治療を期待する.終了による利益が予想される妊娠週数の延長に勝る場合.積極的に陣痛誘発.適応があれば帝王切開で出産する.などを決定する。
(1)妊娠24週未満：生存できない段階であり.生存の可能性を数週間待つ必要があるため早産児の有害事象の発生率が高く.母子感染のリスクも高く.多くは妊娠継続を推奨せず.陣痛誘発が適切とされる。 中国では妊娠24～27週＋6週で周産期とみなされるのは妊娠28週以上であるため.胎児を放棄するための陣痛誘発が現在も行われているが.妊娠24～27週＋6週で周産期に入っていない人は妊婦とその家族の希望により妊娠を終了させることが可能である。 < p="">
(2)妊産婦保存：①妊娠24週～27週＋6週で胎児保存の対象となり.家族が希望する者。ただし.胎児保存の過程は長く.リスクを伴うため.妊産婦保存に伴うリスクを十分に説明する必要がある。 しかし.すでに羊水が少なくなりすぎていて.羊水の最大深度が20mm未満の場合は.妊娠の中止を検討する必要があります。 (2) 妊娠28～33週＋6週で妊娠継続の禁忌がなければ.妊娠34週まで保存し.保存期間中はグルココルチコイドと抗生物質を投与し.母体と胎児の状態を綿密に観察すること。
(3) 妊娠終了のために陣痛誘発や帝王切開が禁忌の場合： (1) 妊娠34～36週＋6週では.胎児の肺の90％以上が成熟し.新生児のRDSの確率は著しく低下し.早産児の生存率は満期児に近いので.陣痛誘発は禁忌である。新生児の予後の点で.積極的に陣痛誘発を行うと重症新生児感染症の発生を著しく減少できるという証拠は十分ではないが.積極的に陣痛誘発を行うと重症新生児感染症の発生は減少させられる。 積極的な陣痛誘発が重篤な新生児感染症の発生を有意に減少させるという証拠は不十分であるが.積極的な陣痛誘発は絨毛膜羊膜炎.低比水腫および胎児苦痛による新生児有害事象を減らす可能性がある（グレードII/B）。
妊娠34週～34週＋6週の場合.RDSが新生児の5％以上に発生することから.妊娠35週まで延長するかどうかについては.国内外の学会で一致した意見はなく.母親の状態や希望.地域の医療レベルに応じて.産褥期を期待するかどうか決めることが望ましいが.絨毛膜羊膜炎などのリスクが高くなるという注意点はあります。
PPROMの手順を図1に示します。
(ii)妊産婦の保存中の管理
1.胎児肺の成熟：胎児肺の成熟のためのグルココルチコイドの出生前投与は.母体と胎児の感染リスクを高めることなく.新生児のRDS.IVH.NECの発生を抑えることができる（グレードI/A）。
(1)効能・効果：グルココルチコイドは.妊娠34週未満で.妊産婦温存療法に禁忌のない人に投与すること。 しかし.妊娠26週以前に投与された副腎皮質ホルモンの効果は不明であり.妊娠26週以降に副腎皮質ホルモンを投与することが推奨されています。 ≧中国の周産期医療の現状と中医協産科婦人科グループが作成した最近の早産に関するガイドラインを考慮すると，妊娠34週～34週＋6週のPPROMの妊婦の胎児肺成熟の管理は，個々の状況や地域の医療レベルに応じて決めるべきだが，妊婦が妊娠糖尿病を併発している場合は，胎児肺成熟が推奨されています． (2) 特定使用目的：デキセドリン
(2) 具体的な使用方法：妊婦にデキサメタゾン6mg（中国では通常5mg）を12時間おきに4回筋肉内投与.又は妊婦にベタメタゾン12mgを1日1回2回筋肉内投与すること。 1コースの治療が完了する見込みのない妊婦にも推奨され.ある程度の効果が期待できますが.投与間隔を短くすることは好ましくありません。 妊娠32週未満の妊婦で.1コースの治療後2週間経過しても妊娠32週＋6週未満であり.短期間で妊娠を終了させることが予想される場合には.2コースの治療を行うことができるが.合計2コースまでとすること。 複合糖尿病や妊娠糖尿病の妊婦には特別な治療はありませんが.血糖値過多によるケトーシスを防ぐため.血糖値のモニタリングに注意を払う必要があります。
2.抗生物質の適用：PPROMの主な原因は感染症であり.そのほとんどは不顕性感染で.PPROMの30％から50％では羊膜腔内に感染症の証拠が認められる。 その時は感染していなくても.膜破裂による妊産婦保存の過程でエピソード的に感染しやすい。 PPROMに対する予防的抗生物質の価値は確実であり，PPROMの潜伏期を効果的に延長し，絨毛膜炎の発生率を低下させ，膜破裂後48時間以内と7日以内の出産率を低下させ，新生児の感染率と新生児頭蓋超音波検査での異常（グレードI/A）発生率を低下させる．
具体的な適用：ACOGが推奨するエビデンスに基づく有効な抗生物質で.主にアンピシリンとエリスロマイシンを組み合わせて48時間静注した後.アモキシシリンとエンテロエリスロマイシンを組み合わせて5日間内服。具体的な投与量：アンピシリン2g＋エリスロマイシン250mgを6時間ごとに48時間静注.アモキシシリン250mgとエンテロエリスロマイシン333mgを8時間ごとに5日間組み合わせます。 アンピシリン＋クラブラン酸カリウム系抗生物質は.新生児の壊死性小腸炎を引き起こす危険性が高いため.避けるべきです。 しかし.中国では抗生物質耐性が非常に深刻であるため.ACOG推奨の抗生物質レジメンを参考に.個々の状況に応じて薬剤やレジメンを選択する必要があります。
規則的な収縮がある場合は.48時間収縮抑制剤を塗布してグルココルチコイドによる治療を終了し.胎児の肺成熟を促進し新生児のRDSの発生を抑える.または新生児ICUのある病院に時間差で紹介することが推奨されます。 上記治療終了後も規則的な収縮がある場合は絨毛膜羊膜炎や胎盤剥離のリスクを再評価し.感染が明らかな場合やすでに陣痛が進行している場合は継続せず.陣痛抑制剤は妊娠周期の延長を目的とした陣痛遷延期に使用してはいけないとする。
無作為化比較試験により.妊娠32週以前の出産リスクのある妊婦に硫酸マグネシウムを投与すると.生存している乳児の脳性麻痺の発生率が低下することが示唆されています。 したがって.妊娠32週以前に出産リスクのあるPPROM女性において.胎児の神経系を保護するために硫酸マグネシウムを考慮することができるが.統一されたプロトコルはない。
よく使われる収縮抑制剤は.珍味（3）.シストレ（7）.その他の薬剤（8）である。
4.期待時のモニタリング：高位逆子安静による保存的期待治療.不必要な肛門・腟内検査の回避.羊水量.胎児状態.胎盤剥離の動的モニタリング.絨毛膜羊膜炎や陣痛の兆候の定期的モニタリングなどを行う。 最適なモニタリングの頻度についてコンセンサスは得られていないが.現在のモニタリング方法としては.定期的な超音波による胎児の成長と羊水量のモニタリング.胎児の心臓のモニタリング.感染症の指標の検出などが挙げられる。 ベッドレスト中は.血栓症や筋萎縮など.長期のベッドレストに起因する合併症を予防するために注意が必要です。 保存的治療中に感染症.胎児苦痛.胎盤剥離.低羊水が続く場合は.妊娠の終了を考慮する必要がありますが.安定したケースでは妊娠34週以上で妊娠の終了が予測されます。
(iii) 納品形態
PPROMに対する分娩方法の選択は.妊娠年齢.早産児の生存率.羊水や絨毛膜炎の有無.胎児の収縮に耐える能力.胎児の向きなどを考慮する必要があります。PPROMは帝王切開の適応ではなく.標準的な産科診療に従うべきです。 帝王切開の適応を緩和すべきです。 膣分娩は通常.会陰切開は行わず.予防的な鉗子も推奨しません。 帝王切開の適応となる場合は帝王切開での出産が望ましく.逆子であれば帝王切開での出産が望ましいが.妊娠期間や局所の病状と照らし合わせて判断する必要がある。 子宮内感染が疑われる場合.または子宮内感染が確実な場合は.羊膜腔の培養と新生児の耳かきの採取を行う。
(iv) その他の課題
1.羊水過少症の管理：羊水指数＜5cmまたは羊水面の最大垂直深度＜2cmは羊水過少症とみなされ.PPROMの一般的な合併症である。 PPROMの羊水量のモニタリングには.羊水レベルの最大垂直深度を用いることが推奨される。 胎児の肺の発達には適切な羊水量が必要であり.妊娠26週以前に羊水が少なくなりすぎると.胎児肺低形成.ポッターズフェイスなどの胎児奇形.四肢拘縮.骨格奇形などを引き起こす可能性があります。 また.羊水が少ないと.絨毛膜羊膜炎や胎児死亡の危険性が高くなります。 しかし.羊膜腔灌流は妊娠の予後を改善しない。 胎児保存を見越した羊膜内灌流は肺異形成の発生率を有意に改善せず.陣痛中の羊膜灌流は胎児苦痛の発生率や帝王切開の率を有意に減少させない。 したがって.羊水が少ない場合には.羊水穿刺は推奨されません。 羊水が少なすぎる場合は.絨毛膜羊膜炎や胎児の苦痛を注意深く観察し.適切な場合には妊娠を終了させる。
2.自宅での胎児保存を期待するかどうか：確定PROMは.いつ起こるかわからない状態の変化を予測することが困難なため.自宅保存には適さない。高位破膜で.入院・観察期間を経て羊水が流れなくなり.超音波検査で羊水量が正常で.関連合併症がない場合.自宅も考慮できるが.体温を観察し定期的に妊婦検診を受ける必要がある。
3.子宮頸部固定術後のPPROMの管理：子宮頸部固定術はPPROMの高リスク要因であり.約38％の症例に発生する。 すぐに抜糸したほうがいいのでしょうか？ また.臨床上の質問としても頻出する。 プロスペクティブな無作為化対照試験はない。レトロスペクティブな研究によると.セラージュワイヤーを留置すると.妊娠週数が48時間を超えて大幅に延長されるが.母親の絨毛膜羊膜炎.新生児感染.新生児敗血症の発生率が大幅に上昇する可能性があるので.個別の管理が推奨される。 妊娠24週未満のPPROMでは.妊婦はワイヤーを除去して胎児を放棄できる。妊娠24～27週の+6では 妊娠24週～27週＋6週のPPROMについては.治療を期待し胎児肺成熟を与えるかどうかは.患者のインフォームドコンセントと個々の状況に応じて判断する.妊娠28週～31週＋6週のPPROMについては.禁忌なく胎児肺成熟完了後に抜糸または保定を個別に検討できる.妊娠32週以上では.PROMと診断されたら抜糸を検討すべき（レベルII/B）。