肛門と腸の病気は一般的で頻度が高く.現在.わが国の罹患率は59.1％で.そのうち痔疾は87.25％を占め.外科疾患の罹患率の中で高い位置を占めており.各級病院でこの分野に従事する医師の割合が年々大幅に増加している。 肛門疾患の症状が重く.薬物などの治療が思わしくない場合.また肛門部の局所的な形態変化が明らかで.修復的な変化が必要な場合.外科的な治療を検討する時期であり.これが手術の目的と適応を選択する基礎となる。
1.医師と患者の契約の構築
患者が病院を訪れて外科治療を立案する際.医師と患者は必ず契約関係を結びますが.これは当事者Aと当事者Bの間の十分なコミュニケーションと信頼関係を必要とします。 医師も患者も.患者の回復側という共通の利益を追求するだけでなく.相互の制約の相手側の権利と義務も追求し.相互信頼の精神に基づき.自らの行動に責任を持つ勇気を持つことで.相反する二者の一体化を実現する。
手術同意書に術前に署名することは.医療機関が説明と情報提供の義務を果たした証拠であり.患者やその家族がインフォームド・コンセントを選択する権利を行使したことを証明する書面でもある。
手術方法の長所と短所を理解し.痔核の出血・脱出の場合は結紮・注射・PPH.高位肛門瘻の場合は吊りワイヤーの有無にかかわらず結紮・注射・PPHなど.医療機関から提示されたいくつかの選択肢をもとに選択し.術後にどのような効果が期待できるのか.患者自身が判断・決定できるように明確にしておく必要があります。 患者は.医療側と不平等な立場にあり.完全に医療側の言いなりで.自分の生命と健康に対する権利を決定する権利がないと思ってはならない。
手術同意書は.医師が責任を回避するための勅剣でも盾でもなく.手術同意書に記載された条件は.一種の約款と解釈することができ.医療紛争が生じた場合.手術同意書に免責条項があれば.裁判では通用しないとも言えるし.医療過誤や医療過失の責任を病院側が負うか否かは.手術同意書にサインしたか否かとは関係がないとも言える。 したがって.外科医は医療機関管理規則第33条.医師法第26条.契約法第41条などの関連規定を理解する必要があり[1].これによって医師と患者の意思疎通を図り.医療紛争を減らすことができる。 損得は.損得のバランスを把握するための言説的な関係である。 損得は手術前後の全過程に反映され.医師と患者は手術中に何を得るべきか.何を失ってはならないか.つまり上限と下限を理解しなければならない。 患者の得失は.病気の除去.健康回復.定量的な成績のすべてまたは一部に反映され.医師の得失は.知識と技術.社会的価値.経済的利益に反応する。
その中でも.外科医は手術の成功と失敗を最も気にする。 手術台での成功は決定的な成功であるが.最終的な結果ではなく.手術台での失敗は完全な失敗である。 第二に.外科医の成熟度は手術台の上だけでなく.術前診断.正しい判断.手術方法の選択.術後治療においても発揮されるべきであり.これらはやはり手術の最終結果に重要な役割を果たす。
3.1 “利得 “の位置づけ 患者と術者のどちらに関係するかにかかわらず.手術の最良の結果を求めるべきである。 そのためには.患者さんと医師がコミュニケーションをとり.協力し合い.手術の「得」の度合いを手術前に患者さんと設定することで.患者さんの期待が妥当な位置づけとなり.手術が実施できるのです。
3.2 手術前の準備 緊急手術.選択手術.限定手術にかかわらず.患者は手術前に心理的.精神的.腸の準備など十分な準備をし.手術の麻酔に影響する内科疾患は積極的に治療し.手術状態に耐えられるように生体を調整しなければならない。 肛門外科医も十分な準備をしなければならない。例えば.患者の症状.徴候を理解し.詳細な局所診察.補助診察.学部と関連部門の組織と必要な診察を行い.外科医も情報を検討し.病気の診断と治療の最先端の動態を理解する必要がある。
3.3 手術デザイン.肛門局所切開の選択と数.繊細な手術と手術スタイルは.外科医の才能.経験.手術台の数.労働時間と表裏一体である。 手術中の患者やその家族との適切なコミュニケーションは.適宜.手術の変化の術前予測など.非常に単純な.実際には.非常に複雑な.タイムリーな方法で調整する必要があります.つまり.”取得 “変更.その後.我々は最大化するために努力しなければならない.伝達されない場合.その結果.理解の乖離。
このような痔の明らかな症状がないため.肛門瘻.術前の治療のような操作中に患者の過剰治療を避け.痔の問題について話をしなかったし.同時にカットに痔をしないでください。 手術中に手術の善し悪しを論じたり.助手を責めたりすることは避ける。 もし患者がそれを聞いたら.多くの隠れた危険と将来への不信をまき散らすことになる。
3.4 手術時間 世の中のすべてのことは空間と時間に支配されているが.肛門手術も例外ではない。 手術室と手術台は外科医の腕の見せ所であり.手術の開始から終了までの経過は.まず「手術時間」という形で記録される。 アメリカの医師ロベトル・E・ブース・ジュニアは.外科医は「手術が早ければ結果が良い」.「手術が早ければ結果が悪い」.「手術が遅ければ結果が悪い」の3つに分けられると指摘した。 彼は.ゆっくりだが効果的な手術をする外科医など存在しないと主張する。 明らかに.手術を素早く効率的に行う能力は.優れた肛門外科医になるための必須条件である。 しかし.日常的な痔瘻の手術では.ほとんどの医師の標準的な手術方法では1時間以上かかることはなく.10～30分で終わる医師もいれば.1時間以上かかる医師もいる。 動作が不器用で.肛門内の手術部位を見せず.スローペースで手術する開腹手術医がいるとは考えられない。
4.時間遅れの損得
肛門手術の「遅れ」の損得とは.手術効果を十分に反映させるために後回しにすることで.ある種のタイムリーさがあります。 肛門手術の成否は術後でなければ判断できず.この時点での結論は非常に主観的で経験的なものであり.最終的な結論であってはなりません。 術後のさまざまな要因によって.手術の成功の予後が無効になってしまうこともあるのです。 他の分野の手術と異なり.術後の開放創の治癒に影響を与える要因は多い。
例えば複雑な痔瘻の手術のように.手術が成功したと思っていても.ある時期まで手術した後.外口が閉じていない.空洞やパイプがある.肛門に潰瘍がある.今度は別の医師が何を診断するのか？ 間違いなく痔瘻です。 したがって.術後の治療は.重要な措置の「損失」を避けるために「利益」を確保することであり.積極的かつ慎重に薬を変更し.常に治癒プロセスの逸脱を修正する必要があります。
5.治療方針と得失の程度の把握
肛門外科医として.治療の適応を正確に理解し.選択すべきである。 手術治療の最終的な効果はどの程度なのかを明確に理解し.盲目的で過剰な治療をしてはならない。ある手術は症状を改善・緩和させるだけであり.ある手術は前処置に過ぎず.二次的な処置も必要である。ある手術治療は機能障害と密接な関係があり.これらの症例はコントロールの「程度」を十分に把握することが非常に重要である。 これらの症例はすべて十分に把握すべきであり.「程度」のコントロールが非常に重要である。 近年.低侵襲治療という概念が徐々に人々の心に浸透してきており.従来の手術に比べ.切開創が小さい.外傷が少ない.回復が早い.痛みが少ないなどの特徴があります。
肛門手術の低侵襲治療は.これまでの特徴に加えて.個別化の原則.完全な痛みのコントロール.肛門機能の保護.手術肛門管の皮膚と粘膜の損失の最小化.肛門と直腸下端の組織構造の修復または復元.肛門と直腸の生理的機能の調整.および迅速な回復を目的とする必要があります。 低侵襲性肛門手術の理解については.学会によってさまざまであるが.低侵襲性という名目で患者を欺くようなことをしてはならない。 従来の注射.結紮（けっさつ.クッキーガン）.腔鏡下ポリープ電気切開.PPH.高周波電気器具（hcpt）なども低侵襲手術に含まれる。 低侵襲肛門外科治療は.得失の程度を把握するのに適した側面がある。
6.「失われた」反省
手術の発展の軌跡は.単純なものから複雑なものへ.そして複雑なものから単純なものへと.単純ではあるが複雑な肛門外科もある。 様々な要因で.満足できないところも多く.手術後.医師や患者は後悔し.自責の念に駆られることも多い。 患者としては.選べることもあるが.結果を選べないこともある。
外科医の立場から言えば.各外科医は自分の専門手術をできるだけ効率よく完璧に仕上げるために.自分のレベルを向上させる必要があります。 領域と技術の向上は外科医が生涯追求すべき目標であり.リスク回避の意識もまた.肛門外科医にとって「損失」を最小限に抑えるための重要かつ不可欠な要件である。
人生の損得-下に見る.下に置く.快適に。
人生の損得は.自然の成り行きに任せる。
人生の損得は常にゼロであり.満足する人は常に幸せである。