下肢閉塞性動脈硬化症
わが国の食生活の変化（脂肪分の多い食品の摂取増加）.国民一人当たりの平均寿命の伸び.検診・診断技術の向上に伴い.下肢閉塞性動脈硬化症と診断される患者が増加傾向にある。 閉塞性動脈硬化症は.中高年男性に好発する大・中型動脈の動脈硬化性血管疾患である。 原因は不明であるが.高脂血症.高血圧.糖尿病.低HDL.肥満.血液凝固能亢進状態.喫煙.遺伝などが関係している。 病変の初期には.動脈の内膜に血漿リポ蛋白の浸潤と脂質の沈着が起こり.脂肪縞が生じる。 これが内膜過形成と粥腫性プラークの形成につながる。 最終的には動脈狭窄.すなわち動脈の閉塞が生じる。 病変は初期にはゆっくりと進行し.無症状のこともあるが.進行すると急性または慢性の四肢の虚血が生じることがある。 すべての大動脈が侵される可能性があるが.腹部大動脈.腸骨動脈および大腿動脈が侵されることが多く.上肢動脈が侵されることはまれである。 主な臨床症状は.患肢の冷感.しびれ.疼痛.間欠性跛行.動脈の拍動消失.四肢組織の栄養障害.足趾または足部の潰瘍化または壊疽である。
1.病因
最終的な病因は確定されていないが.閉塞性動脈硬化症患者の多くは.高血圧.血中総コレステロール.トリグリセリド.β-リポ蛋白が正常値より高く.特に近年.下肢閉塞性動脈硬化症患者では.高比重リポ蛋白が減少し.低比重リポ蛋白が増加していることが判明しており.脂質代謝異常が本疾患の発生・発症に深く関与していることが示唆されている。 また.閉塞性動脈硬化症は糖尿病患者において.糖尿病のない患者よりも発症頻度が高く.動脈硬化の発症を早期かつ重症化させる。 さらに.血液凝固の亢進は動脈硬化性閉塞を悪化させる。 統計的研究により.喫煙と動脈硬化性閉塞の発症および進行との間に関係があることが判明している。 喫煙は末梢血管にとって心血管疾患や脳血管疾患の2倍有害であり.禁煙は臨床症状を改善し.疾患の進行を遅らせることができる。
2.疫学
社会全体の生活水準が向上し.人口が高齢化するにつれて.下肢アテローム性動脈硬化症の罹患率および下肢アテローム性動脈硬化症で受診する患者数は増加し.最新の統計では全米で1200万人の下肢アテローム性動脈硬化症患者がいるとされている。 TASCが発表した下肢動脈硬化性閉塞性疾患に関する調査によると.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の年間新規発生率は40〜50歳の男性で0.3％.75歳以上で1％であった。 オーストラリアで行われた集団ベースの調査では.下肢アテローム性動脈硬化閉塞性疾患の有病率は65〜69歳の男性で10.6％.75〜79歳では23.3％に達することが示された。Framingham Cardiovascular Research Centreによる集団ベースの調査では.下肢アテローム性動脈硬化閉塞性疾患における症候性PDAの20％は.下肢アテローム性動脈硬化閉塞性疾患であった。 下肢アテローム性動脈硬化閉塞性疾患の有病率は.非糖糞症患者集団に比べて高く.発病年齢も若く.経過も早い。
3.病態
下肢アテローム性閉塞性動脈硬化症の病態は複雑であり.複数の要因が長期的に統合されたプロセスである。 動脈壁の内皮細胞は損傷を受け.機能的に変化し.透過性が亢進する。 血液中の単核球は内皮下に接着.浸潤.侵入し.脂質を巻き込んで泡沫細胞となり脂肪斑を形成し.血小板凝集素も局所に接着.活性化し.内皮細胞損傷部に接着した食細胞.内皮細胞.血小板は増殖因子を放出し.平滑筋細胞を刺激して内皮に侵入.増殖し.脂肪斑は線維性斑となり.やがて これが下肢アテローム性動脈硬化閉塞性疾患につながる。 下肢のアテローム性動脈硬化症は主に循環系の大弾性動脈および中型筋弾性動脈を侵し.下肢動脈疾患では末梢血管系が最もよく侵され.腸骨動脈.大腿動脈および頸動脈がすべて侵され.後に太い遠位枝にまで及ぶ。 糖尿病性下肢閉塞性動脈硬化症では.病変は比較的特異的で.前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の病変が最も多く.血管壁の動脈硬化性変化は明らかではなく.下肢閉塞性動脈硬化症の臨床症状は血栓症によるものである。
4.病態
発症は進行性であることが多く.血栓症の二次的に動脈硬化内膜に潰瘍形成や出血が起こり.内腔狭窄や完全閉塞を引き起こし.その動脈から供給される組織に虚血を引き起こす。 閉塞部位は高く.その範囲は広い。 閉塞が急速に起こり.側副血行路の代償が間に合わなければ.虚血はより重篤となり.病変組織はより広範囲に及ぶ。 逆に.動脈の遠位端でゆっくりと限定された閉塞が起こった場合は.豊富な側副血行が十分に補うことができ.組織は著明な虚血にはならず.臨床症状も軽度か存在しない。 四肢組織の慢性的虚血の後.皮膚は萎縮して薄くなり.皮下脂肪は消失して線維性結合組織に置き換わり.骨はまばらになり.筋肉は萎縮し.虚血性神経炎が発症し.組織の虚血がひどくなり.組織が生存を維持するのに必要な酸素濃度を得られなくなると壊疽に至る。 四肢の壊疽は多くの場合末端から始まり.足指に限定されることもあれば.まれに膝関節を越えて足や下腿に及ぶこともある。 糖尿病患者の組織は.虚血の程度が同じであれば.損傷や感染を受けやすい。
5.臨床症状
発症年齢は50～70歳が多い。 女性よりも男性に多く.女性は患者の20％程度である。
初期症状は患肢の冷感.しびれ.間欠性跛行である。 下腹部の大動脈や腸骨動脈が閉塞している場合は.歩行後に臀部や下肢全体の痛み.脱力感.疼痛があり.下肢に症状が出る場合は大腿動脈閉塞の可能性が示唆されます。 病気が進行し.患肢の虚血が悪化すると.安静時にも足指.足部.下腿に持続的な安静時痛が出現し.夜間にはより強くなり.患者は正座をして一晩中起きていることもしばしばある。 罹患した足指.足または下腿は青白くなり.体温が低下し.感覚が鈍くなり.皮膚が薄くなり.筋肉が萎縮し.足の爪が厚くなり変形し.骨が薄くなる。 重度の虚血では.足指.足または下腿に潰瘍や壊疽が生じる。 特に糖尿病を合併した患者に起こりやすく.湿性壊疽や二次感染に発展し.全身性の中毒症状を伴うこともある。
6.臨床病期分類
症状の重症度に応じて.臨床病期は4段階に分けられる。
I期：患肢はやや冷感または軽度のしびれがあり.活動後に疲労しやすい。 下肢に明らかな虚血症状はまだない。
II期：歩行時の間欠性跛行。
III期：歩行時以外の安静時疼痛。
IV期：四肢の潰瘍や壊死.皮膚温低下.感覚鈍麻。 糖尿病を合併している場合.足趾や下腿の壊死の可能性が高く.感染症を合併しやすい。
7.画像データ
下肢動脈閉塞性疾患の主な画像診断法には.下肢動脈造影.下肢動脈超音波.下肢動脈CTA.下肢動脈MRAなどがある。
血管造影は下肢動脈硬化性閉塞性疾患の診断のための「ゴールドスタンダード」であり.下肢動脈硬化性閉塞性血管の狭窄/閉塞の位置.範囲.側副血行および血行動態の変化を正確に示すことができますが.侵襲的で複雑であり.痛みを伴う下肢動脈硬化性閉塞性疾患になりやすいため.下肢動脈造影は主に以下の目的で使用されます。 手術やインターベンションによる血行再建術の前に行われることが多い。
下肢動脈硬化の超音波検査は.下肢動脈の閉塞性疾患を診断するための最も重要なスクリーニング検査であり.安全で非侵襲的かつ安価であるという利点があります。 下肢動脈硬化性閉塞性疾患における下肢動脈の閉塞部位と範囲を比較的高い精度で反映し.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の質的・量的分析も可能である。 しかし.超音波検査では下肢動脈硬化性閉塞血管の全体像を描出することはできず.その感度と信頼性は操作者の熟練度.プローブの圧力.音波ビームの方向に影響される。
下肢動脈のCTAの閉塞動脈の遠位セグメントを検出する能力は.従来の血管造影よりも優れているが.層の厚みが小さいため情報量が多く.読影が困難であるという欠点がある。
8.臨床検査
8.1血中脂質検査 血中脂質の増加やHDLの減少はしばしば動脈硬化性病変の可能性を示すが.正常な血中脂質やHDLの存在を除外することはできないため.総コレステロール.トリグリセリド.βリポ蛋白.HDLの測定は診断のための参考値でしかない。
8.2 血糖値.尿糖.血球数.赤沈測定 糖尿病や赤沈を合併しているかどうかを調べるのが目的である。
9.心電図検査
動脈硬化性冠動脈疾患を合併しているかどうかを調べる。
10.治療
下肢動脈硬化性閉塞性疾患に対する降圧.脂質低下.抗血小板凝集の内服治療は.下肢動脈硬化性閉塞性疾患の病状の進行を遅らせるだけで.下肢動脈硬化性血管の狭窄や閉塞を根本的に除去することはできない。
10.1 外科的治療
下肢動脈硬化閉塞症に対する外科的血管内剥離術.人工血管置換術.バイパス再建術
10.2 下肢動脈硬化閉塞症に対する血管内インターベンション：
下肢動脈硬化閉塞症に対する血管内インターベンションは.低侵襲.簡単な操作.正確な効果.再現可能な操作という利点があり.血管疾患の診断と治療の発展方向である。
10.2.2.閉塞性動脈硬化症の診断と治療の発展方向である。
10.2.1 下肢動脈硬化性閉塞性疾患に対する経皮的バルーン血管形成術（PTA）
下肢動脈硬化性閉塞性疾患に対するPTAは.血管疾患の治療における大きな進歩であり.下肢動脈硬化性閉塞性疾患に対するバルーン血管形成術（BaHoon Angioplasty）は現在.比較的成熟した技術となっている。 下肢アテローム性動脈硬化症における血管拡張の主な機序は，バルーンが狭窄し硬化した内膜を拡張・分離する一方で，内膜の平滑筋やコラーゲン線維の強固な層を破壊することにある。 したがって.バルーンによる血管拡張は.下肢の動脈硬化性閉塞性疾患の治療において.血管のリモデリングにつながる機械的拡張である。
10.2.2 下肢アテローム性動脈硬化閉塞症に対する血管内ステント留置術（ステント）
下肢アテローム性動脈硬化閉塞症では.PTAは血管の巻き込み破れや弾性収縮を引き起こすが.ステント留置術はプラークを圧迫し血管壁を圧縮することでPTAの2つの主な欠点を克服し.下肢アテローム性動脈硬化閉塞症に対する新しい血管内治療法である。
10.2.3 下肢動脈硬化性閉塞性疾患 Endoluminal Sclerotic Plaque Cyclotomy (PAC)
この下肢動脈硬化性閉塞性疾患に対する手技は1980年代半ばに始まり.高速回転装置を用いて粥腫性プラークを非常に微細な粒子に粉砕するという原理に基づいており.粉砕された粥腫性プラークの断片や粒子状粒子は遠位血管閉塞を引き起こすことなく網内皮系に取り込まれる。 理論的には.アテローム性プラーク棘切除術は.血管壁を損傷することなく.石灰化した硬いプラークを血管壁から除去することができる。
10.2.4 下肢アテローム性動脈硬化症に対する超音波治療と下肢アテローム性動脈硬化症に対するレーザー血管形成術は.下肢アテローム性動脈硬化症と閉塞に対する最新の末梢インターベンション技術のホットスポットである。
10.2.5 下肢アテローム性動脈硬化閉塞症における骨格動脈の血栓溶解療法