下肢の動脈閉塞性病変の発生率は年々増加しており.治療法は常に革新されている。初期の寛容なカテーテル抜去術から.後期の人工血管バイパス術.そして内腔技術の出現に至るまで.手術のスタイルは大きな変化を遂げてきた。
動脈の歪みや短縮は明らかであり.現状では臨床治療が困難な領域である。
1.経膝動脈閉塞性病変の分類
まず.経膝動脈閉塞性病変には多くの原因があり.原因によって治療法が異なるため.一次性閉塞と二次性閉塞に大別できると個人的には考えています。
一次性閉塞性動脈硬化症とは.動脈の内膜自体の病変によって動脈の内腔が狭くなり.それが閉塞性病変に発展するもので.主に動脈硬化とそれに基づく二次的な血栓症.まれに血栓閉塞性血管炎によるもの.二次性閉塞性動脈硬化症とは.主に動脈の塞栓症（近位端の塞栓によるもの）.N動脈瘤やN動脈トラップなどによる二次的な血栓症など。 因子である。 動脈硬化性病変はこれらの病変の約70％を占めており.それゆえ我々の注目の的である。
2.アテローム性動脈硬化症による膝窩動脈閉塞症
2.1アテローム性動脈硬化症の特徴
アテローム性動脈硬化症は.多くは慢性に経過するが.急性の発症もあり.アテローム性動脈硬化症が動脈閉塞を引き起こすが.内膜過形成やプラークのみが原因ではなく.古い機械化血栓が介在していることも多い。 急性発症の患者では.動脈閉塞の大部分は動脈硬化による高度な狭窄の上に二次的な血栓症が加わったものである。 したがって.動脈硬化による閉塞性動脈病変は.多かれ少なかれ.機械化血栓または新鮮血栓を含んでいる可能性が高いと考えられる。
2.2膝窩動脈の解剖学的特徴-N動脈
N動脈は.主に多くの側枝.ねじれ.蛇行.伸展.活動による短縮を特徴とし.ストレスの点では体内で最も複雑な動脈である。
また.膝関節は体の中で最も一般的な関節であり.動きや位置の変化が最も大きい。
N動脈は多くの場合.近くから遠くまでP1.P2.P3の3つの部位に分けられ.部位によって応力の性質や応力後の変化が異なる。 P3 セグメントはより固定的であり.膝屈曲時の動脈の最大の転換点は P2 セグメントであることが多い。
2.3 内膜治療の可能性と一般的な問題点
現在のところ.この種の疾患の治療には.手術耐性の問題を除けば.内膜治療が第一選択である。 開腹手術と腔内治療には明確な利点はない。 N動脈は他の部位とは異なるユニークな解剖学的構造をしているため.内腔治療は他の部位とは異なる。
第一に.動脈造影で血栓が多く.術中の血栓溶解療法が満足できない場合は.カテーテルを留置したまま血栓溶解療法を行うことが推奨され.それに伴いバルーンやステントを留置する可能性が低くなり.留置回数も減少する。
第2に.治療の次のステップは動脈硬化性狭窄または閉塞を明らかにすることである。 バルーン拡張は最も一般的で主要な治療手段であり.手技の結果だけでなくステント留置の必要性も決定することができる。 バルーン拡張は現在.小さいバルーンから大きいバルーンへ.低圧から高圧へと段階的に拡張することが推奨されており.内皮の損傷を最小限に抑えるために短いバルーンが推奨されている。
バルーンでグラフトを残すことなく問題を解決できれば.それは誰もが望む結果である。しかし.そうでないことも多い。例えば.柔らかいプラークはバルーン拡張中に容易に外れて遠位動脈の塞栓につながるし.非常に硬い硬化プラークではバルーン拡張だけでは満足のいく結果は得られない。 また.バルーン拡張はプラークを壊さずに開通させるため.巻き込みの出現を避けることが提案されているが.これは力の均一性.プラークの弾力性.プラークの密度や硬さの均一性など多くの要因に関係している。
そのため.動脈のステント留置は.時には選択の余地がないこともあります。 つまり.N動脈内腔にステントを留置するかどうかは依然として慎重に検討すべきである。しかし.やむを得ずステントを留置する場合には.ステント留置による合併症を減らすために.より繊細な管理を行うべきである。
ステント留置に先立ち.膝関節屈曲位でDSA血管造影を行うことが望ましい。これは.潜行狭窄を同定するためだけでなく.動脈の変曲点を明確にするためでもあり.関節面をマーカーとした単純なオルソパントモグラムよりも正確である。 P1セグメントのみの病変の場合.遠位端がP2領域に入らないようにすることが推奨され.P2領域より上でコントロールできない場合は.動脈の変曲点を横切る比較的長いステントが推奨される。
P2セグメントのみの病変の場合.長いステントがP1およびP2セグメントの全長をカバーし.遠位端がP3セグメントに入らないようにすることが推奨される。 病変が多段階の複合病変である場合は.そのままにしておくか.全長をカバーする以外に方法はなく.その場合は短いステントを複数連結するよりも長いステントを推奨する。
ステント留置が完了したら.必ず膝を屈曲させた姿勢で.あるいは必要であれば360度でもDSA撮影を繰り返し.ステントのコンプライアンスの程度と.必要であればバルーン拡張後の局所の状態を観察する。 現在の内腔治療技術は急速に変化しており.臨床で使用されている最新のプラーク除去システムも良好な結果を得ているが.技術の相対的な複雑さ.コスト.その他の関連する問題のため.大規模な開発には時間がかかる。
3.開腹手術を忘れないでください
今日.内腔治療が主流となっていますが.かつては開腹手術が主な解決手段であったことを忘れないでください。 今日まで.すべての症例が内腔治療で解決できるわけではありません。例えば.N動脈の完全なCTO病変では.ガイドワイヤーが通過できず.内腔治療は失敗します。 また.N動脈の巻き込みや動脈瘤などの解剖学的な異常要因による動脈閉塞の場合は.開腹手術がより効果的である。
現在.主な選択肢は人工血管置換術と自家伏在静脈移植術であり.どちらも臨床的には同等であるが.感染のリスクがある場合には.より安全な選択肢として自家伏在静脈が推奨される。
全体として.N動脈閉塞の管理は比較的複雑であり.外科的アプローチの選択やステント留置やバルーンの選択といった手術の詳細について明確な指針やコンセンサスは得られていない。したがって.N動脈膝継部病変に対するより良い治療法を見つけるために幅広い試みがなされるべきである。 さらに.患者個々の状況に応じて.より適切な治療戦略を選択すべきである。