キーワード：RF-Ⅱ内固定システム.減圧.再ポジショニング.PLIF（経後椎間固定術）.腰椎症／手術療法 陳志権 河南中医薬大学第一附属病院整形外科傷害治療センター
概要：腰椎分離症に対する治療法を検討する。 方法：1998年8月から2006年12月まで.腰椎分離症に対して後方除圧RF-IIリポジショニング内固定術と体間固定術を適用し.その手術方法をレトロスペクティブに分析した。 結果：術後の滑り止めの完全リセット率は91.89（34/37）であった。 このグループの37例すべてが12～48ヶ月.平均22ヶ月の経過観察を行った結果.36例が椎間体インプラントによる良好な癒合を示し.再ポジショニングの喪失や爪の破損はなく.癒合率は97.30％（36/37）.臨床効果の総合評価では94.59（35/37）と優れたものであった。 結論：RF-Ⅱシステムは主に軽度・中等度のすべり症に適しており，腰椎すべり症の治療には後方除圧RF-Ⅱリポジショニングと体幹部内固定術がより良い方法である．
腰椎分離症は.腰椎分離症を伴う腰椎分離症（真性腰椎分離症）と変性腰椎分離症（偽性腰椎分離症）に分けられ.腰痛の原因として最も多いものの一つです。 病態メカニズムの解明と治療方針の改善.特に各種経カテーテル的内固定装置の臨床応用が進み.その有効性は著しく向上しています。 当院では1998年8月から2006年12月までに37例の腰椎分離症に対し.後方除圧RF-II内固定と椎間体インプラント固定を行い.以下のように満足のいく結果を得たので報告する。
1.臨床データ
1.1 一般データ 37例のうち.22例が男性.15例が女性.年齢は36歳から64歳.平均48歳.罹病期間は5カ月から62カ月.平均21カ月。 主な臨床症状：全例に難治性の腰痛と臀部および下肢への放散痛が29例.間欠性跛行が24例.直立挙上試験陽性が26例.一部の下肢の筋力低下が23例.皮膚のピンポイント感覚の低下が25例あった。
1.2 画像診断：全例に腰部正面.側面.両斜位.過伸展.過屈曲のX線写真を撮影した。 Meyerding grading criteria[1]によると.I度すべり5例.II度すべり28例.III度すべり4例.L4~5すべり25例.L5~S1すべり12例である。 腰椎すべり症を伴うisthmic cleftは19例.変性すべり症は18例であった。 詳細な内訳は表1のとおりです。
表1.
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
退行性すべり症 3 14 1
イスズミの裂け目 2 14 3
全例で腰部過伸展・過屈曲X線写真により該当セグメントの著しい不安定性を認めた。31例のCTスキャンを実施し.両側外側伏在窩狭窄症27例.椎間板ヘルニア23例.片側外側伏在窩狭窄症4例であった。 腰椎のMRIでは.19例で該当するセグメントの腰部脊柱管の狭窄が認められた。
1.3 手術方法：患者を腹臥位にし.硬膜外麻酔または腰椎麻酔を継続した後.すべり腔を中心にして後正中切開し.すべり腔上部の下部椎体板.両側の小関節突起.横突起を明らかにした。 Cアーム装置を用いて.滑走した椎骨と下肢のアーチネイルの配置を監視した（滑走した椎骨は太い糸でアーチ根に配置した）。 全例で椎弓全切除による減圧を行い.狭窄した外側伏在窩と神経根管を拡大し.完全に減圧することができた。 峡部裂と小関節突起の著しい過形成合体例では.同時に小関節突起の部分切除または完全切除を行い.峡部から過形成瘢痕組織を取り除き.神経根を完全・減圧します。 馬尾と対応する神経根を後退させて保護し.前方にある変性またはヘルニアの椎間板組織を露出させ.後縦靭帯と椎間板の線維輪を左右対称に切開し.椎間板組織を完全に取り除き.上下の椎体の軟骨端板を削り取ります。 RF-IIサポートロッドを装着し.ロアアーチネイルとサポートロッドの接続部を締め付けロックし.これを支点として徐々に椎間を開き.リフティングネイルを当てて滑落した椎体を再位置決めします。 RF-IIシステムを固定した後.後上腸骨棘で全厚の腸骨ブロックを採取し.皮質骨の3面に全厚の腸骨ブロック2個（高さ約10～11mm.長さ約25～30mm）を補修して両側から移植する。 移植後.骨移植片の脱落や移動を防ぐため.RF-IIシステムの圧縮機能により軽く圧迫して固定した。 再探査後.神経根管と脊柱管を十分に減圧し.内固定をしっかりと行い.洗浄.止血.陰圧ドレナージの設置.切開部の層別閉鎖を行い手術を完了しました。
1.4 術後治療：術後は抗生物質をルーチンに塗布し.24-48時間後に陰圧ドレナージチューブを除去し.1週間後に腰背部と腹部の機能訓練を行い.4-6週間後に腰椎装具の保護下に徐々にベッドから離床させた。 術後6ヶ月間は全例に腰部サポーターを装着し.腰部の屈曲・回旋運動を禁止した。
1.5 治療結果：本症例群では.神経損傷や感染はなく.切開Ⅰ/爪は治癒した。 術後レビューX線の結果.34例のすべり症が完全に再配置され.3例のすべり症が部分的に再配置された（術前Grade IIIのすべり症で術後Grade Iのすべり症が残存した2例.術前Grade IIのすべり症で術後Grade Iのすべりが生じた1例）.完全再配置率は91.89（34/37）となっています。 臨床効果の総合評価基準[2]では.31例が優.4例が良.2例が可となり.優率は94.59（35/37）であった。 追跡期間は12～48ヶ月.平均22ヶ月であり.36例は再ポジショニングの喪失や爪の破損もなく椎間関節インプラントの良好な癒合を示し.癒合率は97.30％（36/37）.1例は癒合せず.上側pedicle nail rod接続部に術後I度喪失からII度の骨折を認めた（患者は64歳.軽い骨粗しょう症で3度真滑降）。
2.ディスカッション
腰椎分離症は.腰椎の不安定性と腰痛の最も一般的な原因の一つです。 非外科的治療が効果的でない.または結果が芳しくない人に対して.ほとんどの学者は.腰椎の安定性と腰仙部の生物力学的機能を回復し.脊椎管と椎間孔の狭窄を解除し.神経症状を除去し [3] .脊椎の通常の配列を再構築するのに.再位置付け内固定と固定を行うことを主張していますし.滑り椎骨を再配置して固定することは腰椎分離症の治療の基本です [4] 。 また.腰椎分離症の治療においてもルーチンと考えるべきでしょう。 したがって.理想的な外科治療としては.圧迫された神経の減圧.すべり症の椎骨の再配置.隣接する椎骨との融合が必要です[7]。
腰椎分離症患者における腰痛の症状は.主にすべり症後の椎体周囲組織の過形成による神経根や馬尾の圧迫が原因であり[8].臨床症状の緩和や術後疼痛の予防には.神経根の完全減圧が不可欠であるとされています。 減圧は従来の椎体板の切除ではなく.小関節を中心に.両側の上下シナプスと小関節に続発するすべての病的組織を完全に切除し.脊髄膜と両側の神経根を徹底的に露出させる必要があり[4].病的椎間孔と峡部の過形成線維軟骨痂皮を除去し.圧迫した神経を完全に解放することに焦点を当てるべきで.一方では再ポジショニング時の神経根への負担障害を軽減でき.他方で十分な減圧も可能です 一方.十分な減圧を行うことで再ポジショニングが容易になります[8]。
腰椎分離症における表面置換術の必要性についてはまだ議論があ るが.ほとんどの学者は.表面置換術がうまくいけば.間違いなく 脊椎インプラント癒合率を向上させるという点で一致している [9]。 腰椎すべり症は腰仙骨の剪断応力を著しく増加させるため.完全な解剖学的位置変更を追求するべきではありませんが[10].高い癒合率を得るためには.すべり症の椎体が脊柱管内の傍脊椎軟組織や馬尾・靭帯に与える負担を取り除き.脊柱管の容量を回復し.馬尾や神経根をさらに減圧できるよう.生理的レベルの剪断応力に回復することが重要であると考えられます。 さらに馬尾と神経根の減圧を行う。
腰椎分離症手術の最終目標は.骨癒合と長期安定性を達成することです[11]。 現在では.大多数の学者が.内部固定を用いることで高い固定率と長期の臨床転帰が得られると考えている[12]。 しかし.どのような器具を使った固定も一時的なものであり.インプラントによる固定のみが脊椎の再建と長期的な安定を実現することができます。 Denis三コラム理論によれば.脊椎の荷重の大部分は椎体と椎間板が担うため.骨移植による椎間固定は.椎間腔の高さと腰椎の生理的前凸を回復し.椎体間で縦方向の支持を行い.術後の椎間高さの低下を抑え.固定率を向上させるために最も生物力学的に必要となるものです [13]. Dick Nguyenらの研究[14]でも.PLIF（transforaminal posterior interbody fusion）はPLF（posterolateral fusion）に比べてオッセオインテグレーション率が高く.内部固定不全率が低く.滑り修正の喪失が少なく.後期慢性腰痛の発生率が低いことが確認されました。
RF-II内固定システムは操作が簡単で.信頼性の高い拡開・圧縮機能を持ち.持ち上げ釘の応用により.効果的かつ安全にすべり椎体をリセットし.正常な脊椎力線と腰仙安定性を回復し.馬尾・神経根減圧を有効に完了し.症状を緩和します。より強い内固定と拡開・圧縮機能を通じて.骨移植の変位を防ぎ骨融合を促進し.骨移植の融合率を増加させます。 RF-IIシステムは.すべり面の1セグメントのみを固定する設計のため.患者の異なる腰仙角に応じて選択でき.脊髄運動単位の最大限の保存と脊椎のバイオメカニクスへの最小限の干渉が.腰椎すべり症の治療要件に合致しているのだそうです。 当院で得られた満足のいく臨床結果からも.腰椎分離症に対する治療法として.後方除圧術RF-II椎間体内固定術がより良い方法であることが確認されました。
私たちの臨床経験と応用によれば.RF-IIシステムは主に軽度および中等度のすべり症の治療に適していますが.重度のすべり症に対しては.やはり侯秀賢教授が開発したDick-Houデバイスが適切で.より良い再ポジショニングと固定効果を発揮します[9]。 1例の骨移植の失敗には.患者の年齢や骨粗鬆症のほか.初期の手術で骨移植の量が不十分だったことが関係しており.改善後は骨移植の失敗や爪の破損は発生しなかった。
参考文献
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