頭痛は痛みの臨床でよく遭遇する疾患であり.その原因は多岐にわたる。 その中でも.頸部圧迫や頸部神経の刺激に伴う頭痛は.発生率が高く.臨床症状が複雑で.頭痛の持続時間が長く.治療が困難なグループがあり.注目度が高まってきている。
1995年.Bogdukは頸椎の変性と筋肉の痙攣が頸性頭痛の直接の原因であると指摘した。 彼は.頚性頭痛は後頚神経枝頭痛とも呼ばれる可能性があることを示唆しました。 最近では.頚椎症性頭痛を高度の神経原性頚椎症と呼ぶ学者もいます。
I. 頚性頭痛の発症メカニズム
頚性頭痛は.神経根の関与する部位の違いにより.神経原性疼痛と筋原性疼痛に分けられる。 神経根の感覚根線維が刺激されると神経原性疼痛が.その腹側運動神経根が刺激されると筋原性疼痛が発生する。
(i) 解剖学的基礎と頚性頭痛の関係
高位頸神経には.頭痛と関係の深い第1頸神経から第4頸神経があります。 もともと第1頸神経は運動神経であり.感覚線維は含まれないと考えられていた。 最近の研究では.第1頚神経はアトラス後弓の上で第1頚神経後枝から発し.頭直筋後部と上・下斜角筋に分布し.この神経後枝は感覚神経線維が豊富であることが分かってきました。
第2頸神経は椎間から出.その後枝は内側枝.外側枝.上連絡枝.下連絡枝.頭部の下斜角筋の枝に分かれる。 内側枝は.第3頸神経からの線維とともに.頸原性頭痛の主な伝導神経である大後頭神経.小後頭神経.大耳介神経を形成しています。 側枝は頭最長筋.頭裂筋.頭半棘筋に分配される。
第2頚椎神経後枝の上連絡枝は横突起の節間溝で第1頚椎神経後枝とつながり，下連絡枝は第2，第3頚椎の関節突起を下って第3頚椎神経後枝とつながる． 第1.第2.第3頸椎神経の後枝は交通枝でつながって神経輪を形成しています（上頸神経叢.クルヴェイエの後頸神経叢とも呼ばれます）。
第3頸神経は椎間孔から椎骨動脈の後方に出て第3頸神経後枝を生じ.その内側枝は多裂筋に.外側枝は頭最長筋である頭半棘筋に分布しています。 これらの神経枝は.大後頭孔から頭蓋内に入る前の椎骨動脈の角度に近く.椎骨突起や付着部の筋肉による刺激や傷害を受けやすくなっています。 これらの神経を圧迫したり刺激したりすると.頭皮の痛覚過敏や知覚低下が起こります。
嗅覚神経.顔面神経.舌咽神経.迷走神経.三叉神経の求心枝からの終末線維は.頸髄の第1～2後角で第1～3頸部神経後根の求心線維に接続しています。 これらの頚部神経の知覚範囲は前方の額や眼窩内まで及び.副鼻腔.耳.眼の疾患と同様に.陥没や炎症による刺激で.陥没性頭部痛.耳鳴り.眼の腫脹.嗅覚や味覚の変化などを呈することがある。
第1.第2.第3頸椎神経が脊柱管から出る経路のほとんどは軟部筋肉組織の中にあり.炎症.虚血.損傷.圧迫.あるいは軟部組織の不適切なマッサージが神経の機能に影響を与え.頸椎症性頭痛の引き金となることがあります。
(ii) 頚椎および椎間板変性による椎間孔狭窄症
頚椎椎間板が変性またはヘルニアになり.「線維化」によって「硬く」なり.その後.組織の修復や石灰化によって.骨棘が形成されることがあるのです。 骨棘を生じた椎骨は互いに近接し.外側挙筋関節も近接するため.関節面の正常な関係が失われ.椎間孔が変形してしまいます。 椎間孔の侵害や椎間腔の侵襲は.痛みや神経機能障害を引き起こす。 椎間孔の大きさと形状は.椎間板の完全性に大きく依存する。
脊椎が正常な静止状態にあるとき.正常な椎間板は椎体と後方の関節を互いに分離して維持し.孔をそのまま残すことができます。 首が動くと.椎骨が他の椎骨の上を滑るため.椎間板が変形します。 正常なディスクは.生理的な範囲内で変形を許容し.回復することができます。 椎間板が静的あるいは動的にヘルニアになると.隣接する椎骨の各部位の相互関係に影響を与え.椎間孔の大きさや形状を変化させることがあります。 このとき.椎間孔を通る神経や血管は.圧迫.歪み.角度.炎症などによって刺激されることがあります。
(頚椎椎間板の退行性変性及びヘルニアによる非細菌性炎症
頚椎椎間板変性.ヘルニア.椎間板物質の放出は.直接非細菌性の炎症と水腫を引き起こすことができます。成人の椎間板は通常非血管であるので.免疫免疫免疫拒絶の炎症であり.頚椎椎間板性神経根症を引き起こします。 根尖性疼痛を直接的に産生することに加え.末端で炎症性メディエーターが放出され.分布域内の軟組織に炎症が起こることによっても疼痛が生じ.これが一部の患者で難治性の頸性頭痛が起こるメカニズムとなっています。
(iv) 筋肉けいれん
頚椎症性頭痛は.頚部の筋肉組織にも生じることがあり.一方では神経根.特に腹側運動神経根（前根）の圧迫や炎症により反射的に頚部筋痙攣を起こし.他方では慢性的に筋痙攣が続くと組織の虚血.筋肉組織に代謝物が集まり.その代謝物の最終生成物が筋膜炎を起こして痛みを生じ.軟組織を伝わる神経幹や神経末端が直接刺激されて疼痛を生じたりもします。 神経幹や神経終末を直接刺激することで.痛みを生じさせることができる。
長時間.頭を下げて作業し.姿勢を維持するために筋収縮が続くと.筋肉の血液供給が減少して筋痙攣を起こし.靭帯や筋膜が傷つきやすくなる。長時間の退屈な精神・肉体労働は.全身の中で最も頸部の神経・筋の緊張を引き起こす可能性の高いものだ。
II.頸性頭痛の臨床症状
頚性頭痛の患者さんの年齢は20〜60歳が多いのですが.若い人も珍しくはなく.私も仕事柄10代の患者さんに多くお会いしており.最年少は7歳でした。 この病気は女性に多く見られます。 初期には後頭部や耳の後ろ.耳の下などに違和感があることがほとんどで.その後.痞えや痛みに変わり.次第に痛くなってきます。 痛みは.額.D.上.首に及ぶこともある。 場合によっては.同側の肩や背中などの上肢の痛みも同時に起こることがあります。 痛みが寛解する時期もあります。 病気が進行すると.痛みは徐々に悪化して持続し.寛解する期間が短くなり.増悪するエピソードが多くなります。 寒さ.労作.飲酒.精神的ストレスは.痛みを増大させる引き金となります。
頚性頭痛は.病変部位に症状が現れないことが多く.不鮮明で拡散性のある遠方の頭痛であり.副鼻腔や眼疾患に似た関与痛を呈することもあります。 耳鳴り.耳の腫れ.目の充血.首の凝りなどを伴う痛みを感じる患者さんもいます。 ほとんどの患者さんは.痛みがあるときに手で痛みを和らげるために.痛みのある部分を押さえることを好みます。 非ステロイド性抗炎症薬の内服で頭痛が軽減されることがあります。 頚性頭痛の発生率はデスクワーク従事者で高くなります。 経過が長い人は.作業効率の低下.集中力・記憶力の低下.抑うつ.イライラ.疲労感などが見られ.生活や仕事の質が著しく低下することが分かっています。
検査では.耳の下の傍頸椎と乳房下突起の後ろに大きな圧迫痛を認めることがあります。 長い場合は.首の後ろ.D.上.後頭部などにツボがある場合もあります。 局所的な触覚やピンポイント感覚が低下し.患側の嗅覚.味覚.舌や頬の感覚が低下する患者様もいらっしゃいます。 患者さんによっては.陽圧トップテストやヘッドレストテストを行うこともあります。
しかし.明らかな兆候のない患者さんもいらっしゃいます。 X線では.椎間孔の狭小化.椎体の前後縁の過形成.あるいは棘突起の拡大と肥厚.棘上靭帯の石灰化など.程度の差こそあれ頚椎の変性変化が見られますが.CTでは特に変化は見られません。
III. 診断
(a)対側への病変を伴わない一側性頭痛。 頚性頭痛の診断は.頭痛を引き起こす他の器質的疾患を除き.痛みの部位.性質.徴候によって.ほとんどが迅速に確立することができます。 頚性頭痛の診断には.上部傍頚椎.下乳様突起の後方部.頭部のツボが重要です。 しかし.典型的な頚性頭痛の症状があっても.神経刺激性の徴候がなく.画像所見も陽性でない患者さんが相当数いることに注意が必要です。
非典型的な症状や徴候のある患者には.局所麻酔薬による診断用頸部神経ブロックや.第2頸椎横突起への抗炎症薬・鎮痛薬の注射を試験的に行うことがあります。 注射後.痛みが急速に軽減したり.消失したりすれば.診断の確定に役立ちます。
(ii)頸部病変の徴候と症状。
1.痛みの特性
(1) 類似した性質の痛みで.首の動きおよび/または一回の長時間の頭部姿勢によって引き起こされるものである。
(2) 痛みの分布や特徴は類似しており.片側の頚部の上部.後部.後頭部からの外圧によるものと思われる。
(2) 片側の頚部.肩.上肢の非関節性疼痛。
3.頚椎の可動域が減少していること。
IV.頚性頭痛の治療法
(i) 一般的な取り扱い
罹病期間が短く.痛みが軽い患者さんには.安静.頭頸部鍼治療.牽引.理学療法などをNSAIDsの内服と併用して行います。 割の患者さんは良くなります。 しかし.マッサージによって病状が悪化する患者も多く.中には深刻な怪我をする人もいるため.マッサージには注意が必要である。
(ii) 子宮傍病変への注射
第2頚椎横突起に消炎鎮痛剤を穿刺注入すると.頚性頭痛のほとんどの患者に良好な治療効果がある。 薬剤は横溝で拡散して第1.第3頚椎神経とその周辺軟部組織に流入し.消炎・鎮痛作用を発揮し.神経機能の回復を促進させる。 薬液を直接患部に注入するため.より高い効果が期待できます。
(iii)頸部硬膜外腔注入法
椎間板性神経根炎を筆頭に.椎弓管内に存在する病変に対して.頸椎傍脊椎や頭圧痛点経由の注射は有効ではなく.傍脊椎注射液が病変部位に到達しないため。 頸部硬膜外注入法を用いることができる。 片側の痛みに対しては.第2.第3頚椎の棘突起間隙に穿刺し.針のベベルを患側に向けてチューブを配置するか.第5.第6頚椎の棘突起間隙に穿刺し.頭側に向けてチューブを配置して薬剤注入治療が行われる。
(iv) 頚部神経破壊治療と外科的治療
手術以外の様々な治療法が有効でない場合.脊柱管に骨の異常があり神経根を圧迫していることがほとんどで.外科的手術を検討する必要があります。 手術が禁忌の患者さんや.手術のリスクが高い患者さんには.患者さんの同意のもと.頚部神経エタノールブロックを使用することができ.治療はX線透視下で行う必要があります。 また.頚部神経後枝を破壊する高周波熱凝固による治療が行われることもあります。