脊髄内ブロックは最も効果的な陣痛鎮痛法で.American College of Obstetricians and GynaecologistsとSociety of Anaesthesiologistsの両方が推奨する陣痛鎮痛法である。 多くの研究により.帝王切開の割合は増加しないが.陣痛の第2期を延長し.器械分娩の補助率を増加させる可能性があることが示されている。 鎮痛作用が良好で母体の交感神経活動が遮断されること.子宮への血液灌流が良好であること.胎盤物質交換の維持が良好であること.胎児と新生児の酸塩基平衡が改善されること.母体の満足度が高いことから.最も推奨できる鎮痛形態である。 重症の悪阻や子癇前症の女性でも.硬膜外ブロックは自然分娩に対して安全で効果的な鎮痛を提供し.帝王切開の割合を減少させます。 患者管理硬膜外鎮痛法（PCEA）の投与モードの最適化 現在.硬膜内ブロック鎮痛法の多くは.低濃度の局所麻酔薬と鎮痛薬を組み合わせた患者管理硬膜外鎮痛法（PCEA）で行われており.持続注入に比べ個別性が高く薬剤量も少なくなっています。 Boselliらは.PCEAのバックグラウンド連続注入を併用すると.バックグラウンド注入なしのPCEAと比較して麻酔薬消費量が有意に増加したが.鎮痛効果や母体満足度はそれ以上向上せず.陣痛を延長させた可能性があると結論づけた。 より多くの研究により.PCEAのバックグラウンド注入の併用は.麻酔薬の消費量を著しく増加させず.より満足のいく鎮痛効果が得られると結論付けられており.おそらく現在最も使用されている方法であると思われる。 Debonらは.硬膜外鎮痛の持続時間には概日リズムがあり.同じ用量の薬剤では日中と夜間で鎮痛時間が異なることから.異なる方法や薬剤の鎮痛効果を検討する際にはこの概日リズムを考慮し.この点で検討対象群を比較できるようにすべきと示唆しました。 前述の結果の矛盾は.異なる方法や薬剤の鎮痛効果が日中よりも夜間に顕著であったことと関連していると思われる。 前述の結果の矛盾も.何らかの関連性があるのかもしれません。 最近の2つの研究では.バックグラウンド注入法の改良が提案されている。Limらは.コンピュータ統合PCEA（CI-PCEA）技術を用い.バックグラウンド注入速度を個々の母体の必要性に応じて自動的に調節している。 著者らは，CI-PCEAはバックグラウンド注入を行わないPCAと比較して，麻酔薬の量は増加しないが，母親の満足度は増加すると結論づけた． Wongらは.同じ用量の注射を1回行った方が.硬膜外持続注入よりも硬膜外腔内での麻酔薬の拡散と分布が良好であると結論づけた。 そこで.彼らは.バックグラウンドの連続注入量12 mL/h（0.062 5% ブピバカイン + 2 ug/mL フェンタニル）を.プログラム間欠硬膜外投与（PIEB）と呼ばれる30分ごとの6 mL単回注入に変更した。 このバックグラウンド注入で鎮痛が不十分な場合.母親はPCEAを自分で押し.それでも鎮痛が不十分な場合.麻酔医が救助のために0.125%ブピバカインを単回注入します（救助ボリューズ）。 本研究では.この鎮痛モードは連続バックグラウンド注入によるPCEAと同等であるが.救助の試みが少なく.総薬剤消費量が少なく.患者満足度が高いことが示された。 腰椎麻酔と硬膜外ブロック併用鎮痛法（CSEA） 従来の硬膜外鎮痛法には.作用発現が遅い.鎮痛に必要な薬剤が比較的多い.分娩第2期が延長する可能性がある.オキシトシンの使用や器具による補助率が上がるなどの欠点がある。 これらの悪影響を軽減するために.CSEAの技術が陣痛鎮痛に導入されているのです。 CSEAは硬膜外鎮痛法単独と比較して.鎮痛効果の発現が早く.母体の満足度が高く.維持鎮痛薬の投与量が大幅に少ないが.そう痒症の発生率が高い場合があり.母体の運動率.器械出し・帝王切開率.PDPH（硬膜穿刺後頭痛）の発生.新生児への影響には有意差がない]と述べています。 硬膜外鎮痛薬やCSEAの標準的な手技はなく.髄腔内（くも膜下）投与に関しては.感覚神経や運動神経を遮断せず.母親の血行動態を乱さずに迅速な鎮痛を確保できる単純オピオイド鎮痛薬.主にフェンタニルやスフェンタニルを使用している著者もいます。 しかし.高用量のオピオイド.特にスフェンタニル（7.5ug以上）を投与すると しかし.高用量のオピオイド.特にスフェンタニル（≧7.5ug）は.子宮の過興奮や胎児の心拍異常を引き起こすことがあるので.投与後は集中的な監視が必要である。 この副作用を軽減または回避し.鎮痛時間を延長するために.低用量の局所麻酔薬（2.5mgブピバカイン.2.5または3mgロピバカイン）と低用量のオピオイド（1.5mgスフェンタニルまたは25mgフェンタニル）を組み合わせて髄腔内投与する著者が増えています。 フェンタニルは2.5mgのブピバカインと併用すると満足のいく鎮痛効果が得られ.より高用量では鎮痛時間の延長や鎮痛の質のさらなる向上は見られなかった。 新規局所麻酔薬の評価 硬膜外ブピバカインは.自然分娩や各種介助分娩において優れた鎮痛効果を示し.産科麻酔の局所麻酔薬として広く使用されているが.大量の血液流入に伴う心・中枢神経毒性や高濃度での運動神経遮断などの欠点もある。 新しい局所麻酔薬であるロピバカインは.心毒性が低く.感覚運動遮断分離がより顕著であるという利点から.陣痛鎮痛に熱心に使用されています。 1998年のプール解析では.ブピバカインと比較して.ロピバカインを適用した場合.自然分娩率が高く.鉗子分娩が少なく.母体の運動神経ブロックの発生率が低く.新生児の神経行動学的スコアが優れていると結論づけられています。 それ以前の研究では.局所麻酔薬の濃度（0.2％～0.25％）は現在日常的に使用されている鎮痛剤の濃度（0.062 5%～0.125%） よりはるかに高く.最小局所鎮痛濃度（MLAC）に関する研究では.ロピバカインはブピバカインより約40％効果が低いことがわかったため.ポリーらは等量の基準で2剤の鎮痛効果および副作用を比較する必要があるとの結論を出した。 2003年.Halpernらは23の無作為化比較試験をプールし.鎮痛の質と母親の鎮痛に対する満足度の点で.ロピバカインとブピバカインの間に差はなく.自然分娩率や他の産科的転帰.新生児転帰にも有意差はないと結論づけた。 この研究では.より高濃度の局所麻酔薬を用いた初期の試験も残っていたため.両薬剤の運動神経ブロックの違いを比較することはできなかった。 これらの研究結果は.陣痛の鎮痛に対する新薬の有用性について疑問を投げかけるものであった。 Bolukbasiは40人の女性を選び.陣痛鎮痛のために0.062 5% ロピバカイン + 2ug/mL フェンタニルの硬膜外持続注入と0.062 5% ブピバカイン + 2ug/mL フェンタニルを比較し.鎮痛効果.感覚運動遮断の程度.分娩時間や様式.新生児評価に有意差を認めなかった。 鎮痛効果，感覚運動遮断の程度，分娩様式，新生児評価については，有意差は認められなかった。 別の多施設共同研究では.450人の女性にPCEAを用い.バックグラウンド注入なしで0.125%ブピバカイン+0.75ug/mLスフェンタニルを比較した結果.鎮痛効果.局所麻酔薬の消費量.運動ブロックの程度.出産様式に2群間で有意差がないことが示されました。 このことは.現在使用されている低濃度では.ロピバカインから得られる利点はなく.おそらく投与方法の最適化がより重要であることを示唆しているように思われます。 ブピバカインのレボロタチオン異性体であるレボブピバカインについては.髄腔内投与の最小鎮痛量に関する研究により.ロピバカインの約 I.25 倍.ブピバカインの 0.81 倍の有効性が示されているが.一般的に使用される鎮痛量では.レボブピバカインはブピバカイン.ロピバカインのいずれに対しても鎮痛効果および副作用の面でより優位でないことが示されている。 歩ける鎮痛法の陣痛への影響 現在.硬膜外鎮痛法にせよ.CSEAにせよ.低濃度の局所麻酔薬と少量のオピオイド鎮痛薬を使用し.運動神経の遮断が最小限あるいは全くないため.膜が破れていない限り.女性がベッドから適切に動くように促すことができ.これは歩ける鎮痛法と呼ばれる。 一般的には.子宮収縮の強さを増し.下大静脈への圧迫を避け.胎児の頭部を下降させ.骨盤底筋をリラックスさせることで.陣痛を短縮し.分娩を容易にすると考えられています。 Freneaらは.歩行は陣痛の長さに影響を与えないが.局所麻酔薬とオキシトシンの使用量を減らすと結論づけた。 221人の女性を対象としたKarrazの研究では.逆に.歩くと陣痛が短くなるが.局所麻酔薬やオキシトシンの使用量には影響がないとの結論に達している。 Daviesらは.女性のバランスは陣痛時にすでに崩れており.CSEA開始時に少量の局所麻酔薬と鎮痛剤を皮下投与しても悪化しないが.その後の硬膜外鎮痛でさらにバランスを崩す可能性があると指摘しています。 そのため.女性にベッドから出ることを勧めるときは.慎重にならざるを得ません。 ベッドから出る前に運動能力を評価し.女性が歩くときは付き添わなければならない。 早期の硬膜外鎮痛は陣痛の進行に影響を与え.帝王切開や器械分娩の割合を増やす可能性があるため.一般的には子宮口が3cm開いてから.つまり陣痛が活動期に入った頃が鎮痛の開始・終了のタイミングとして適切と考えられています。 しかし.Ohelらによる449人の一次産婦を対象とした最近の無作為化比較試験では.221人が子宮口3cm未満（平均2.4cm）で.228人が依頼時に子宮口が4cm（平均4.6cm）になるまで硬膜外鎮痛を遅らせたそうです。 硬膜外鎮痛剤を早期に使用することにより.分娩第1期が短縮され.母体の鎮痛に対する満足度も向上したため.女性にも受け入れられやすくなりました。 このことは.Wongらの知見とも一致する。 硬膜外鎮痛の中止時期については.ほとんどの硬膜外鎮痛は子宮口が全開になった時点で中止されるため.陣痛第2期における女性の頑張りが向上し.器械分娩の割合が減ると考えられています。 しかし.最近行われた5つの無作為化比較試験のプール解析では.完全開口部での硬膜外鎮痛の中止は.分娩までの鎮痛の中止と比較して.機器分娩の割合の減少や母体予後に影響を与えるという証拠はなく.唯一の違いは分娩まで鎮痛を続けた人は.陣痛第2期の鎮痛により満足していることであったとされました。 したがって.著者らは硬膜外鎮痛を終了するのにより適切な時期を決定するために.より大規模な研究を実施することを推奨している。 前述の陣痛第2期の延長.器械分娩率の上昇.オピオイド鎮痛薬の高用量投与によるそう痒症や胎児心拍数の低下の可能性に加え.発熱.硬膜穿刺後頭痛（PDPH）や授乳への影響などが最近注目されています。 硬膜外鎮痛術を受けた女性の体温が上昇する理由は不明ですが.体温調節中枢における熱産生と熱損失のバランスの変化や血管調節が関係していると思われます。 正常な陣痛では.子宮収縮.痛み.骨格筋の動きの増加などにより熱量が高くなり.発汗や過呼吸による蒸発で放散される。 陣痛時の硬膜外鎮痛に伴う閉塞部の血管拡張は.骨格筋の動きの低下とともに.体温の低下に寄与しています。 しかし.鎮痛剤は痛みによる発汗と過呼吸を抑え.過呼吸による蒸発性熱損失を減少させ.ブロック面より上の代償性血管収縮は熱損失を減少させ.母親の体温上昇につながる。 この体温の上昇が著しい発熱をもたらすことはほとんどなく.胎児に有害な影響を与えることはないと考えられます。 しかし.高熱が出ると基礎代謝量が上昇し.酸性の代謝産物が増加するため.酸塩基平衡異常や電解質異常が起こり.胎児環境に酸が蓄積されることがあります。 硬膜外穿刺時の偶発的硬膜穿刺の管理について.2005年にBarazらが英国で分娩鎮痛を行っているすべての麻酔科病棟を調査したところ.28％の病院が硬膜外カテーテルを直接くも膜下腔に入れることをルーチンに.41％がカテーテルを再度穿刺し.残りの31％は両方を行うことができましたが.1993年に行われた調査において 99％のユニットがルーチンに再穿刺された。 クモ膜下腔への直接留置が明らかに増加しているのは.髄腔内投与により生じる迅速な鎮痛効果.さらなる硬膜穿刺の回避.カテーテル周囲の炎症反応が.PDPHの発生率と重症度の低下に寄与すると考えられるからである。 その後の分娩では.29％のユニットが陣痛第2期を制限し.女性が力任せに息を止めるのを避けるため.吸引や鉗子の助けを借りて分娩を完了させています。 息止めは腹腔内圧や頭蓋内圧を著しく上昇させ.脳脊髄液の漏出をより多く引き起こし.PDPHを悪化させると一般的に言われている。しかし.69％の病棟が陣痛第2期への介入を行っておらず.PDPH発生率を下げる効果がないと考えている。 ブラッドパッチは.現在でもPDPHを管理する最も効果的な方法として認識されています。 Beilinらは.過去に母乳保育をしたことがあり.今回の出産でも母乳保育を希望するトランス女性180名を.硬膜外フェンタニル化合物の投与量に応じて.フェンタニル化合物なしの群.少量（1〜150ug）のフェンタニル化合物を投与した群.および3群にランダム化して硬膜外陣痛鎮痛を実施した結果.母乳保育が可能となった。 また.フェンタニルを高用量（150ug以上）投与したグループも1つありました。 その結果.フェンタニル高用量投与群は.1日目の神経行動学的スコアが最も低く.出産後6週間以内の母乳育児困難の発生率が最も高かった（3群でそれぞれ2％.5％.17％）。 もちろん.母乳育児には多くの要因が影響し.この結果の信頼性を確認するためにはさらなる研究が必要ですが.少なくとも.陣痛鎮痛に高用量のフェンタニルを使用しないことを思い起こさせるものです。