産婦人科の仕事は.「二訓三質」という非常に切実なことを打ち出しています。 いわゆる「二訓」とは.一つは盲目的に観察すること.もう一つは軽率に行動すること.「三性」とは.原則.柔軟性.主体性のことである。 この「四字熟語」は.産後出血性ショックの診断と管理に活用することができます。
1.盲目的な観察は避けるべき
これからの医療の方向性は.P.Predictive.Preventive.Personalisedの「3P」に集約されます。 産後出血性ショックでは.それぞれの女性の産後出血の危険因子を把握し.産後出血を起こしやすいかどうかを予測することが重要である。 そして.分娩中や分娩後の産褥出血を予防するための対策を講じることができます。 産後出血性ショックに対処する最善の方法は.早期診断.予防を重視し.ショックが起こるのを待ってから対処することです。 しかし.臨床現場では.さまざまな理由から産後の出血が見落とされ.出血性ショックに至るケースが少なくありません。 臨床判断の誤りを引き起こす最も重要な原因の一つは.臨床検査や診察に過度に依存し.最も基本的な病歴聴取や身体診察がおろそかになり.結果として医師の正常な判断能力が失われていることである。
1.1 D.I.Cのスクリーニング検査や確認検査を行う方法がない場合はどうする？ 産後出血では.ショック前やショック時にDICを発症することが多く.正確かつタイムリーな診断が患者の救命にとって非常に重要である。 しかし.プライマリーケアでは.休日や夜中になると.正確な結果が間に合わないことが多いのです。 出血が多く.DICの有無がわからない場合.赤血球を補充するだけで.受動的にやみくもに待ち.蘇生の機会を失うリスクを負う方が良いのでしょうか？ それとも.貴重な凝固因子であるフィブリノゲンや血漿を大量に使って.血栓塞栓症のリスクを冒すべきでしょうか？ この場合.15mLの試験管に5mLの静脈血を入れ.5分間隔で観察するという簡単な試験管内凝固検査で判断することができる。 30分以内に血液が固まらない場合は.フィブリノゲン量が110g/L未満となるので.30分待つ必要はありませんが.15分以内に固まらない場合は.DICが強く疑われるので.適切な管理手段を講じることができます。
1.2.出血量を決めるのに.どのように臨床徴候に頼ればよいのでしょうか？ 産後の出血量を見積もる際.過小評価されることがよくあります。 他人の出血量推定や患者の家族の話.紹介先の病院の記録などを信用しすぎて.患者の診察を無視すると.蘇生する機会を失う危険性がある。 患者さんの出血量を正確に把握することができない場合.事前に
出血量（体重60kgの妊婦の場合.全身の血液量は約5000mL）：20％出血（1000mL）.血圧低下なし.心拍が速い.30％出血（1500mL）.血圧低下し始めショック症状が現れる.40％出血（2000mL）.血圧低下し重度のショック症状出現。
1.3.血圧が低くないから問題ない？ 低血圧はショックの重要な指標ですが.それだけではありません。 血圧だけを見て.他の症状を無視すると.深刻な問題が発生する可能性があります。 帝王切開の術後に血圧が低下した患者さんには.医師が麻酔後の正常な兆候と考え.結晶のみを補充していたそうです。 その後.患者さんがイライラするようになったので.医師が再度確認したところ.血圧はあまり低くないので.産後の精神疾患と考え.精神科の受診をお願いしました。 実はこの患者さん.子宮切開時の動脈引き込みによる後腹膜血腫があり.その診断が間に合わなかったために蘇生が遅れ.最終的に患者さんの死亡につながったのです。 このケースは.ブラインド観察の典型的な例でしたね 術後低血圧を発症した際.医師が慎重に診察・治療を行わなかったこと（低血圧に加えて.詳しく調べれば心拍が速いことやヘモグロビン値が比較的低いことがわかったはず）.ショック症状が現れ.イライラしているのに.単に精神疾患とはとても思えないと考えたこと（もっと見る.少なく考える.見ない！）.などが挙げられます。 全部忘れた！) この時.血圧が下がらないのは.イライラによる一時的な変化だからです。 血の授業!
1.4.超音波検査で内出血がなければ問題ないのでしょうか？ 帝王切開後に内出血が疑われる場合.診断の補助として超音波検査士を呼ぶ必要があることが多いようです。 しかし.血腫が子宮の他の場所や後腹膜にある場合は.発見が困難なことが多いのです。 重症の子癇前症で.子癇発作の発生により帝王切開で妊娠を終了せざるを得なかった症例があります。 手術はうまくいきましたが.術後は血圧が比較的低く.尿量も多くなく.ヘモグロビン値も低い状態でした。 その後.内出血が疑われたため.超音波検査士に検査を依頼したところ.下部切開部位に血腫は見られず.直腸子宮陥入部に液溜りもないとの報告であった。 患者家族の不安と術者への心理的プレッシャーから.2回目の開腹手術の探査は軽んじられず.保存療法が採用された。 しかし.輸血後もヘモグロビンが上昇せず.外部の専門医に相談したところ.内出血があるが.その部位は不明であると判断され.帝王切開が指示された。 手術後.患者の血圧は安定した。
これは.超音波検査が万能ではないこと.血腫を見ることは診断になるが.見ないことは除外にならないことを示しています。 患者の状態の変化や臨床検査と合わせて検討する必要がある。
1.5 血液量の補充はどの程度すればよいのか？ 産後出血における血液量補給の原則は.「どれだけ出て.どれだけ入るか」です。 しかし.出血量が過小評価されていたり.患者の家族の説明や紹介先の病院の記録が不完全であったり.事実と異なることが多いのです。 このような場合.患者の訴えや他人の記録を安易に信用してはならない。 血液量補充の原則は.「100」を2つ.「30」を2つ.すなわち収縮期血圧＞100mmHg.心拍数＜100＞30mL/h.赤血球圧＞0.3 を達成することである。 赤血球圧＞0.3（30％）.これは患者の血液量が十分に回復していることを示す。
2.第二に.軽率な行動を慎むこと。
良い産科医になるためには.非反応であるために.積極的で盲目であってはならないのです。 産科医には.「手を動かすのが好き」という共通の特徴があります。 出産は自然なプロセスであり.通常.産科医は介入しない方が良い。 むしろ.「もっと見て（観察）.もっと話して（コミュニケーション）.もっとやらない（干渉しない）」べきなのです。 しかし.臨床的な必要性がある場合は.断固として対処すべきです。
3.ショックマネジメントの「原則
産後出血の管理では.以下の管理原則に従うべきである：REACT。
(1) 蘇生（蘇生）：蘇生はHOTの原則に従うこと： ①頭.下.傾ける：心臓と脳への血液供給を増やすために頭を下げた姿勢をとる。 酸素.by.マスク：8L/minの速度でマスクにより酸素を投与する ③輸血：時間内に両方の静脈を開き.14G針を使用して血液製剤の補充を容易にする。
(2)評価：臨床検査値および生命指標のモニター.ルーチン血液検査.凝固検査.T.P.RおよびBPの測定.心電図.酸素飽和度.時間尿量のチェック.必要に応じて中心静脈圧の測定などを行う。
(3).アレストヘモラージ（止血）：MOPPABE法を筆者なりに要約すると.子宮のマッサージ（Massage）.収縮.（Oxytocin）.プロスタグランジン…子宮口充填ガーゼ（uterine, packing）.子宮動脈結紮（terine artery ligation）.であった。 動脈.結紮）.眼底圧迫縫合術（B-Lynch）.子宮動脈塞栓術（Embolization）です。
(4)相談：蘇生に必要な以下の6種類の人材に相談する：経験豊富な助産師.経験豊富な産科医と指導医.経験豊富な麻酔医と指導医.血液学者.血液銀行員.検体用血液採取の補助スタッフ.および。
(5) Treatcomplications（合併症の治療）：腎不全.ARDS.DIC.感染症などの合併症の治療補助を医師に依頼する。
4.ショックマネジメントの「しなやかさ
産後出血の原因は様々であり.患者の状態も様々であるため.臨床管理は教科書に記載されている方法に限定されすぎてはいけないと思います。 例えば.羊水塞栓症による産後出血の場合.教科書では一般的にヘパリンを推奨しています。 私の経験では.ヘパリンは羊水塞栓症の初期.血液が高凝固性の時にのみ適切だと思います。 羊水塞栓症で産後出血を起こした場合.ヘパリンの使用は出血を悪化させることが多い。 羊水塞栓症を疑う臨床場面としては.患者が悲鳴を上げて死亡する場合と.羊水が血液中の凝固因子を大量に消費して出血が凝固しない場合があり.この場合.ヘパリンを使用すれば間違いなく問題が増える。 産後出血の管理は.原則に則って行われるべきですが.患者さんの
産後出血の治療は.原則に従うだけでなく.患者の実際の状況に応じて.「柔軟に」.「機械的で硬くなりすぎないように」行う必要があります。
5.ショックマネジメントの “主導権”
産後出血の管理を成功させるための黄金律は.「診断は予後を考慮したものでなければならない！」です。 治療は常に一歩先を行くものでなければなりません 産後出血の管理では.子宮摘出は最後の手段であることが多く.医師が産科の子宮を摘出することは.通常.限界に達するまではありません。 子宮を摘出することは.患者の生殖能力を失うことを意味し.しばしば果てしない医学的論争を意味するからである。 しかし.積極的な子宮摘出と消極的な子宮摘出には大きな違いがあり.エビデンスに基づく医学では.「子宮摘出は.遅くなるよりも.むしろ.早い方が良い！」とされています。 晩期切除ではやはり子宮を摘出することになり.大量出血やDICを起こし死亡することも少なくありません。 冒頭の実例は.このことをよく表しています。