初期には.まぶたの袋の形成は.過剰な眼窩脂肪と下まぶたの皮膚の弛みの結果であると信じられていました。 最近の研究では.まぶたの袋の形成は.眼窩脂肪の量と下まぶたの支持構造との間の正常なバランスの崩壊の結果であることが示唆されている。 眼輪筋腱膜.瞼板.眼窩隔膜.眼輪筋.そして皮膚.特に眼輪筋を含む下まぶたの支持構造の弛緩は見落とされがちである。 伝統的な眼瞼形成術では.皮膚と眼窩脂肪の除去のみが強調されることが多く.その結果.下まぶたの陥凹や変形.凹み.程度の差こそあれ.まぶたの外反が生じることがよくあります。 特に加齢に伴い.眼窩部や眼窩周囲の軟部組織は徐々にたるみ.眼窩脂肪は過剰であれ正常であれ.下まぶたの弱い支持構造を通して前方にヘルニア化し.同時に眼窩下縁のような眼窩周囲の骨のランドマークも徐々に現れ.老いを示すようになります。 そのため.術後短期的には形がよくても長持ちせず.長期的には陥凹.後退.弛緩などの老眼状態を形成しやすくなります。 したがって.眼窩脂肪と下眼瞼支持構造をいかに回復させ.元の解剖学的構造をリセットするかが.目袋の変形を効果的に矯正する鍵となる。 Hamraの術式に基づき.下眼瞼の皮膚と筋肉は弛みの程度が異なるため.別々に引き締める必要があると考え.同時にリフトアップ後の眼瞼外側の皮膚の凹凸を避けるため.顔のしわ取りと同様に.薄い皮膚フラップと独立した眼輪筋フラップを形成し.皮膚フラップ＋筋フラップという方法を提唱しています。 眼輪筋の表層を剥離してたるんだ筋の下端に到達させ.筋の下端を遊離させた後.筋を上方に引き上げる。 眼窩隔膜を眼窩下縁に沿って切開し.瞼袋を形成するように膨らんでいる眼窩脂肪を切開部から遊離させて覆い.眼窩下縁の輪郭を隠すように眼窩下縁のやや下の骨膜に縫合する（ハムラ法）。 または.少量の眼窩脂肪を除去し.眼窩隔膜とその周囲の軟部組織を眼窩下縁の骨膜に2～3針で縫合し.眼輪筋下垂の下端を眼窩下縁の高さまで持ち上げ縫合固定する。 患者には日常的に「口と目を開けて」もらい.過剰な弛緩や先天的に肥厚している筋肉を筋フラップの上縁でまぶたの縁と平行に切断し.外側眼輪筋から筋肉を「V」字型に切除することで.筋フラップが上方と外方に同時に持ち上がるようにするが.筋フラップは少し張った状態.あるいは平らにしただけの状態に保ち.眼窩フラップをさらに強化する。 この手術のもう一つの重要なポイントは.切開した筋肉の完全な連続性を維持するために.引き締めた眼輪筋フラップと併用するために.睫毛の下.すなわち切開部の上に筋肉を残すことです。 経験豊富な形成外科医の多くは.まぶたの外反を避けるように注意していますが.下まぶたの後退という難しい合併症を見落とすことがよくあります。 下まぶたの後退は.外反を伴わない下まぶたの縁の下方への変位であり.外眼角の鈍化.強膜の過剰な露出.羞明や流涙などの眼刺激症状を伴う悲しげな目などが特徴である。 下まぶたの水平方向の弛みや垂直方向の組織不足は.下まぶたの後退につながります。 この手術では.皮膚切開を外側に延長し.外顎関節から約2mm下方に下げて.顎口蓋が鈍角になるのを防ぎます。下まぶたの縁を支え.膨らみを保ち.下まぶたの縁の正常なカーブを維持するために.睫毛の下に筋肉を温存します。眼窩脂肪を温存するか.少量切除し.眼窩隔膜とその下にある瞼板筋膜の瘢痕融合を防ぐために.眼窩隔膜を広げて固定します。同時に.眼窩内壁を強化するために筋肉フラップを引き締め.再び狭窄のステップを作ります。 同時に.筋フラップを締め付けて眼窩内壁を再強化し.血腫と機械的瘢痕を防ぐためにタイトなステップバイステップの止血を行い.下まぶたの退縮を防止した。 眼輪筋下縁の修復と固定.筋フラップの上下外への引き上げも中顔面の若返りに一役買っている。 この方法はステップが多く.止血に時間がかかりますが（従来の方法では同じ術者で約1時間.この方法では約2時間）.それでも安全で理想的な結果が得られる良い方法です。