発熱性好中球減少症（FN）とは.口腔内温度38.5℃以上の上昇.または2時間以上連続して測定した体温38.0℃以上.および絶対好中球数（ANC）0.5 x 109/L未満または予想0.5 x 109/L未満と定義されます。
FN発生率.合併症発生率.死亡率
予防法や治療法の進歩にもかかわらず.FNは依然としてがん治療において最も懸念される合併症であり.化学療法の遅れや投与量の減少による合併症.医療資源投資の増加.治療効果の低下を引き起こす主要な原因となっています。 FNによる死亡率は年々着実に減少しているものの.依然として比較的大きな値であり.固形がん患者の総死亡率は約5％.一部の血液悪性腫瘍では最大で11％となっています。
菌血症が証明された患者の予後は悪く.死亡率はグラム陰性菌で18％.陽性菌で5％である。 死亡率はMASSC予後スコアと相関があり.MASCCスコア>21ではわずか3％だが.MASCCスコア<15では最大36％であった。 高齢の患者さんは化学療法後に発熱性好中球減少症を起こしやすく.合併症や死亡率も高くなります。 しかし.対象基準の関係で.高齢者を対象としたプロスペクティブな臨床試験が不足しており.比較的具体的な治療法の推奨がなされていないのが現状です。
標準的な血液培養における陽性微生物の検出率は.患者が予防的に抗菌薬を使用しているかどうか.中心静脈カニュレーション（CVC）を行っているかどうかに左右される。 ある固形腫瘍の試験では.CVCを装着した患者のごく一部にしか抗菌薬の予防投与が行われず.ほとんどの患者は抗菌薬の予防投与を受けなかった。 血液腫瘍の試験では.17％から31％と.より高い割合の患者さんがCVCを装着していました。
病原性のある感染症は治療センターによって異なりますが.ここ数十年の間に.FNではグラム陰性が主体だったものがグラム陽性に移行しており.FN血液培養陽性者の70％がグラム陽性となっています。 ESBLグラム陰性菌.バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）.MRSAなどの薬剤耐性株が増加しており.フルコナゾール耐性カンジダ感染症（Pseudomonas graminearum.Pseudomonas smoothus）も増加しています。
患者教育・政策
FN治療の成功は.潜在的な感染症への迅速な認識と対応が前提であり.体温のモニタリングや医療機関への連絡のタイミングと方法を患者に指示するなど.院外での教育が重要である。 また.FNを疑って救急外来を受診する患者もいるため.FNを疑った場合の迅速な対応に関する地域の方針は不可欠であり.明確な計画があれば.患者の正しい管理を可能にする。
初期評価
化学療法.予防的抗菌薬.グルココルチコイドの併用.最近の手術歴.アレルギー歴など.詳細な病歴を聴取する。 臨床記録を確認し.過去に陽性となった微生物感染症.特に抗菌薬耐性微生物や細菌感染症の既往を確認することは.治療のさらなる指針として重要である。
FNを治療するために経験的に選択された抗菌薬が.特定の感染症（例えば市中肺炎）をカバーできないことがあるので.最初に循環機能と呼吸機能を評価し.必要に応じて蘇生させ.その後.根本的な感染病巣を確認することが重要である。
好中球減少性感染症患者.特にグルココルチコイドによる治療を受けている患者では.徴候や症状は明らかではありません。 不快感.低血圧.低体温を呈するFN発症リスクのある患者には.グラム陰性菌性敗血症の発症の可能性を喚起する必要があり.迅速な治療が必要である。
緊急の血液検査で好中球の値などを明らかにし.早期治療の指針にすることが重要です。 末梢静脈血.静脈留置カテーテル.喀痰.尿.皮膚スワブ.糞便の二次血液培養は.適切な臨床症状がある場合には.経験的広域抗菌薬療法の前に実施される。
ハイリスク患者
MASCCスコアが高リスクのFN患者.または医師が高リスクの特徴を持つと判断した患者は.直ちに入院し.広域抗菌薬の点滴治療を開始すべきである。
1.静脈内投与用抗菌薬の選択
MRSAやグラム陰性耐性菌をカバーする必要があるため.経験的治療法の選択には地域別の細菌数および耐性が重要である。 単剤療法（セフタジジムやカルバペネムなどの抗緑膿菌セファロスポリン）と併用療法を比較したメタアナリシスでは同等の効果が認められたが.好中球減少が長引く患者や菌血症患者では.βラクタマーゼ殺菌作用を持つ抗菌薬とアミノグリコシドの併用が望ましいとされ.適切かどうかはまだ不明である。
2.具体的な変化への対応
標準的な広域抗菌療法に加え.実際には多くの施設で特別な治療レジメンが必要とされています。 治療期間は非常に多様であり.現時点では抗菌薬療法に関する地域のガイドラインに従うべきである。
(1) 中心静脈留置：カテーテル関連感染が疑われる場合.カテーテル内の血液培養が陽性になるまでの時間と末梢の血液培養が陽性になるまでの時間の差（DTTP）を測定するために.カテーテルと末梢の両方から採血する必要があります。 カテーテル関連菌血症は2時間以上なら高適応。
すべてのFNカテーテル関連感染症（CRI）は.カテーテルの抜去と同様に.静脈内抗菌薬の種類と治療期間を特定する必要がある。 CRIの疑いがある
患者が安定していて.微生物感染の証拠がない場合は.カテーテルを抜かず.グラム陽性菌をカバーするためにバンコマイシンなどの配糖体を使用する必要があります。 バンコマイシンの代わりに.テイコプラニンを1日1回.点滴の終わり頃に使用することができます。 CRIの治療の成功やカテーテル抜去の必要性は.血液培養によって分離された病原体に関係しています。
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）CRIでは.患者が安定している場合は.カテーテルの留置を試みるべきである。 CNS菌血症のため抗菌薬治療を受けたCVC新生児の前向きコホート研究では.46％の症例でカテーテルの留置に成功したことが示された。 成人を対象とした最近のレトロスペクティブスタディでは，CNSによるCRIの抗菌薬治療の成功率は93％であり，4カ月後の再感染率はわずか8％であったと報告されている． カテーテルの留置は.中枢神経系の菌血症には影響しないが.再発の重要な要因である。
カテーテル抜去の適応は.内腔感染.植込みポート感染.適切な治療にもかかわらず持続する菌血症.非定型マイコバクテリア感染.カンジダ菌血症などである。 現在.黄色ブドウ球菌感染症の治療法は分かれており.ドイツではカテーテルの抜去が必須とされているが.韓国の研究では適切な抗黄色ブドウ球菌療法によりカテーテル留置の成功率は50％であるとされている。
カテーテルを保持するかどうかは.血流インプラント感染のリスクとのバランスをとる必要があるため.できれば抜去することが望ましいが.治療により短期間保持することは可能である。 正しい抗菌療法にもかかわらず持続する発熱や菌血症は.カテーテル抜去の適応となる。
(2) 肺炎 臨床的あるいは画像診断で肺炎と診断された場合.レジオネラやマイコプラズマなどの非定型病原体に対する抗菌薬のカバーが必要で.マクロライド系抗菌薬を中心にエンドカンナビノイド系抗菌薬の併用が必要です。 呼吸数が速い.酸素が切れている.低酸素濃度で酸素飽和度が急激に低下している場合.ニューモシスチス感染を考慮する必要があります。 感受性因子には.グルココルチコイドの使用歴.臓器移植後の免疫抑制剤の使用.プリン類似体の使用などがあります。 ニューモシスチス感染症が疑われる場合のスルファメトキサゾールの高用量配合剤。
(3)蜂巣炎：皮膚病原体をカバーするためにバンコマイシンを追加する。
(4) 腹腔内又は骨盤内敗血症：腹腔内又は骨盤内敗血症の臨床的又は微生物学的証拠がある場合.メトロニダゾールによる治療が必要である。
(5)クロストリジウム・ディフィシル感染を評価するための下痢.疑いがあればメトロニダゾールを投与する。
(6) カンジダ症患者の全身性カンジダ感染症発症の危険因子は.長期にわたる好中球減少であり.これらの患者の多くは血液悪性腫瘍のデバルキング療法を受けている。 カンジダ菌血症の診断は血液培養で確認する必要があるが.血液培養は結果が出るまで数日かかることが多く.治療は一過性に終わるのが普通である。 抗カンジダ療法は.発熱を認め.広域抗菌薬療法が3～7日間無効であった場合に検討すべきであり.治療開始前に胸部CTを実施し.典型的な画像変化を確認する必要がある。
第一選択の経験的治療は患者に依存し.患者がアゾール系薬に曝露したことがあるか.明らかに非カンジダ・アルビカンス感染者である場合は.リポソーム型ジスルフィラマイシンBまたはカスポファンギンなどのエキノカンディン系抗菌薬が正しい第一選択の治療法である。 フルコナゾールは.侵襲性アスペルギルス感染症のリスクが低く.地域の疫学データでアゾール系耐性カンジダの発生率が低く.アゾール系抗真菌薬による予防治療を受けていない場合に第一選択薬として使用することができる。
抗真菌療法を開始したら.好中球が回復するまで.あるいは真菌感染が証明された場合は少なくとも14日間続ける必要があります。
(7）肺浸潤性急性骨髄性白血病に対する導入化学療法中や同種造血幹細胞移植を受けた患者において.侵襲性アスペルギルス感染の可能性がある。 抗菌薬治療に対する反応を繰り返し評価する必要があり.治療に反応しない場合は.さらに感染症の性質を明らかにする必要がある。 アスペルギルス感染が疑われる場合は.高解像度CT検査を行い.ハローを伴う結節やガラス状の変化など.アスペルギルス感染の典型的な特徴を探す必要があります。 浸潤を認めた場合は.可能であれば気管支肺胞洗浄を実施する。
真菌感染症やニューモシスチス感染症の適切な治療は.感染症（ID）の専門医が推奨する必要があります。 抗真菌薬の選択は.医療機関.患者個人.過去の予防使用歴によって異なります。アスペルギルス感染が疑われる場合は.ボリコナゾールまたはリポソーム型ジスルフィラマイシンBを使用します。治療に反応しない場合は.これらの抗真菌薬とエキノカンジンを併用することがあります。
(8) ウイルス感染症の疑い：検体入手後.アシクロビル治療を開始する。 ガンシクロビルは.侵襲性サイトメガロウイルス感染が強く疑われる場合にのみ使用すること。
(9) 髄膜炎または脳炎の疑いがある場合。
細菌性髄膜炎には.セフタジジムとアモキシシリンまたはメロペネムを併用することが望ましい。 ウイルス性脳炎は.高用量のアシクロビルで治療する必要があります。
経過観察.治療効果の評価
臨床経過観察の頻度は.重症度によって異なり.蘇生が必要な患者には2～4時間おきに行うこともある。 発熱がなくなり.好中球が0.5×109/Lを超えるまで.発熱の推移と必要に応じて骨髄機能.腎機能を毎日評価し（図2）.発熱が続く患者には画像診断を検討することが必要です。
治療効果の評価とフォローアップ
発熱がなくなり.好中球が0.5×109/Lを超えたら.低リスクで原因が特定できない場合は経口抗菌薬への切り替えを検討し.高リスクで治療継続が必要だが原因が特定できない場合はアミノグリコシドの中止を検討.原因がはっきりしている場合は特定の治療を継続します。
48時間経過しても発熱が続く場合.安定していれば最初の抗菌薬治療を継続し.不安定であれば抗菌薬の適用範囲を変更し.症状がある種の抗菌薬の使用を支持すれば適用範囲を拡大する。
血液センターによっては.既存の治療にアミノグリコシド系薬剤を追加することを望むところもあれば.カルバペネム系とアミノグリコシド系の併用療法にレジメンを変更するところもある。 重篤な合併症のリスクが高い場合には.ID専門医に相談し.治療レジメンを調整する必要があります。 特にCRPの上昇や胸部・上腹部の画像診断が進行している場合は.真菌やイースト菌の感染や膿瘍を除外するため.珍しい感染症に注意が必要で.発熱が4～6日以上続く場合は抗真菌剤治療の適応となる。
治療期間
好中球数が0.5×109/Lを超え.無症状で48時間発熱が止まり.血液培養が陰性であれば.抗菌薬の投与を中止することができます。 好中球数が0.5×109/L未満であっても.無症状で5～7日間発熱がない場合は.急性白血病などの高リスクの患者に対する大量化学療法を行わない限り.抗菌薬を中止することができる（この場合.抗菌薬は10日間または好中球数が0.5×109/L以上になるまで継続できる）。
顆粒球数は回復しているが発熱が持続する患者については.ID専門医の評価を受け.抗真菌療法を検討する必要がある。