通常.受精卵は卵管から子宮腔に移動して定着し.ゆっくりと成長して胎児になります。 子宮外妊娠の90％以上は卵管で発生します。 このような受精卵は.正常な胎児に育たないばかりか.時限爆弾のような役割を果たし.危険な存在となる。
腹痛：下腹部が押しつぶされるように痛み.排便感を伴い.時に激しく.冷汗を伴う。 破裂の場合.患者は突然下腹部の片側が裂けるような痛みを感じ.しばしば吐き気や嘔吐を伴う。
月経痛：流産や卵管妊娠の破裂の前には.短期間の月経痛や妊娠の発現を除き.徴候や症状は明らかではなく.時に下腹部の片側の膨満感や痛みを伴います。 検査では.卵管は正常か.あるいは肥大しています。
膣からの出血：少量の出血であることが多い。
失神とショック：急性の腹腔内出血のため.血液量の減少と激しい腹痛を引き起こし.軽度の場合は失神.重度の場合はショックを起こすことが多いようです。
その他の症状：吐き気.嘔吐.頻尿があることもあります。 子宮外妊娠の症状は非典型的なものが多く.中には出血によりショック状態となり.顔面蒼白.血圧低下などを起こす患者さんもいます。
通常.女性の妊娠は.胚が子宮腔内に着床している場合は子宮内妊娠.子宮腔外のどこかに着床している場合は子宮外妊娠と呼ばれ.医学的には異所性妊娠とも呼ばれます。 子宮外妊娠の発生部位は.卵管が最も多く.卵巣や子宮頸部も少なくありません。 子宮外妊娠は.卵管妊娠の生存卵が腹腔内に排出され.時に大網などの腹部内臓で成長を続けることで成立します。 着床した卵子が管の壁から離れ.腹腔内に流れ込んだ場合は卵管妊娠の流産.卵子の絨毛が管の壁から破裂した場合は卵管妊娠の破裂.どちらも腹腔内出血を起こすことがありますが.後者の方が重症でショック状態になることが多く.大量内出血で生命の危機に陥ることもあります。
子宮外妊娠の兆候は？ 妊娠可能な年齢の女性で.月経があり.時には食欲不振や吐き気などの妊娠初期の反応を伴い.妊娠を示唆するが.突然の下腹部痛の発症.持続性または再発性で.吐き気.嘔吐.肛門の落ち込みなどの不快感を伴い.重症の場合.患者は顔色が悪く.冷汗や手足の悪寒.あるいは失神やショック状態になることもあります。 患者さんによっては.通常月経量より少ない不規則な膣内出血があります（月経と間違えないように注意してください）。 そのため.子宮外妊娠の代表的な症状は.「更年期障害」「腹痛」「膣からの出血」の3つに集約されます。
I. 病因：卵管妊娠を引き起こす最も一般的な要因は.卵管炎である。 炎症の結果.卵管癒着がねじれたり.内腔が狭くなったり.子宮内膜繊毛に異常が生じたりして.卵管の蠕動運動が弱まり.受精卵が子宮に正常に運ばれず.卵管に産み落とされてしまうのです。 その他.卵管の形成不全や奇形によるもので.卵管が長すぎたり.憩室があったりするものです。 それ以外は.隣接する臓器の腫瘍が卵管をずらしたり変形させたり.卵管に異所性子宮内膜ができたりすることがありますが.これはまれなケースです。
受精卵は卵管に収まると発育を始め.卵管の薄い壁が絨毛に侵食され.発育とともに膨らんで破裂し.大量出血や重症の場合はショック症状を起こし.救命が間に合わなければ命にかかわることもあります。 卵管妊娠が破裂しない.あるいは流産しない場合.特定の徴候がないため.見過ごされることが多いのです。 激しい腹痛が起こる場合.卵管妊娠が破裂して腹腔内出血を起こしていることが多いです。 そのため.子宮外妊娠の早期診断が重要なのです。
まず.慢性骨盤内炎症性疾患や流産による二次性不妊の女性では.閉経後6〜8週間（場合によっては月経後数日）で妊娠検査を行い.陽性であれば.さらに超音波検査を行って受精部位を特定することが必要である。 閉経後に突然の下腹部痛が発生した場合は.注意喚起を行い.すぐに医療機関を受診する必要があります。 痛みがひどく.血圧の低下などショック症状がある場合は.動き回らず.ベッドで安静にし.できるだけ早く病院の救急外来に連絡して.迅速な治療を受けてください。 中絶を繰り返した女性や子宮外妊娠の既往がある女性は.子宮外妊娠になる可能性が比較的高いです。 では.子宮外妊娠の発症要因とは。
1.繰り返される中絶：伝統的な考え方が変化し続ける中で.婚前交渉が一般化し.中絶を繰り返すと子宮外妊娠になりやすい。 子宮外妊娠の発生率は.1980年代に比べて5〜6倍に増加しています。 中絶の回数が多いほど.子宮外妊娠の可能性は高くなります。 ですから.子供がいてもいなくても.女性は子宮外妊娠が襲ってこないように.避妊をしっかりする必要があります。
卵管炎は内腔を狭くするため.受精卵が子宮腔に入りにくく.卵管や卵巣に「定着」せざるを得なくなるのです。 そのため.妊娠可能な年齢の女性であれば.個人の衛生に気を配り.不純な性行為の履歴を排除する必要があります。 これにより.骨盤内炎症性疾患の発生を抑え.子宮外妊娠の発生を最小限に抑えることができます。
3.IUD：医学書によると.IUDを装着していても3％程度は妊娠するそうです。 したがって.IUDを装着していても.腹痛があるときは子宮外妊娠を考える必要があるのです。 下痢については.腹腔内の出血により腸が刺激され.便通が良くなることで下痢を起こします。 したがって.妊娠可能な年齢の女性が腹痛を感じたら.まず子宮外妊娠を致命的なリスクとして除外する必要があるのです。
4.子宮外妊娠の既往：子宮外妊娠の既往がある女性は.再び子宮外妊娠を起こす可能性が高くなりますが.興味深いことに.2度目の子宮外妊娠の場合.通常は反対側の卵管に発生することが多いのです。 ですから.もう一度言いますが.出産を考えている女性は.必ずしっかりと避妊をする必要があります。
5.体外受精：通常の妊娠でも.体外受精と同様に子宮外妊娠になる可能性があります。 統計によると.体外受精で子宮外妊娠が起こる可能性は5～8％です。 これは.受精卵が3日目に子宮腔に入ったとき.適切な「土」を見つけるまで3〜4日待たなければならないからである。 この間.子宮内膜症などで子宮腔の状態が乱れ.受精卵が卵管に宿り.子宮外妊娠に至ることがあります。 そのため.体外受精の準備をしている女性は.子宮外妊娠を防ぎ.妊娠率を高めるために.あらかじめ婦人科系の病気を治療しておく必要があります。
6.卵管炎：卵管妊娠の患者さんの約60％に卵管炎の既往があります。 慢性的な卵管炎を繰り返すと.卵管の粘膜ヒダが癒着し.内腔が狭くなり繊毛が損傷したり.炎症や周辺組織との癒着により卵管が歪み.正常な蠕動運動が妨げられ.受精卵が正常に活動できず.期待通りに子宮腔に到達できず卵管内で寝てしまうことがあるのです。
7.卵管の発育異常や卵管手術後：卵管が長い.粘膜繊毛がない.卵管結紮術や卵管形成術後などは.卵管妊娠の原因となることがあります。
8.妊娠卵の迷走：卵は片側の卵巣で排卵されますが.受精後.子宮腔や腹腔内を移動して反対側の卵管に移動することを妊娠卵の迷走と呼びます。 卵子は移動の過程で成長するため.卵管を通過できないとき.つまり卵管内に産み落とされたときに卵管妊娠が起こります。
9.骨盤内子宮症や子宮内避妊具を装着している女性は.卵管妊娠の発生率が高くなる可能性があります。
腹部妊娠：妊娠した卵子が腹腔内で発育している場合.腹部妊娠とみなされます。 多くの場合.卵管妊娠の破裂や流産に続発し.胚が腹腔内に落ち.腹膜や他の臓器の表面で成長し続けるものです。 ごく少数の患者さんでは.腹部妊娠が原発となります。 つまり.卵子を受精させ.そのまま腹腔内に移植して成長させるのです。 腹部妊娠の発生率は.分娩数15,000件に対して1件です。 広辞苑内の妊娠.卵巣の妊娠。 これらは.非常にまれな子宮外妊娠です。
したがって.安全で効果的な避妊を行い.不純なセックスを排除し.骨盤内炎症性疾患などの婦人科疾患を適時に治療することによって.子宮外妊娠を完全に予防することができます。 妊娠可能な年齢の女性が.膣からの出血.腹痛.下痢.ショックなどの症状を経験した場合.子宮外妊娠に注意し.そのリスクを最小限に抑えるために.時間内に病院で診断と治療を受けなければなりません。
II.臨床診断
現代の医学的な病名。 子宮外妊娠と略され.異所性妊娠とも呼ばれる。 子宮の体腔外での妊娠を指し.卵管妊娠が最も一般的です。 臨床症状としては.更年期障害.妊娠初期反応.腹痛や小腹痛のエピソード.膣からの出血.腹腔内出血.貧血.ショックなどがあります。
急性子宮外妊娠の症状や徴候は典型的なもので.ほとんどの患者で診断は間に合う。診断が困難な場合は.必要な補助的な検査を実施する必要がある。
(i)後方卵巣吸引法 腹腔内の血液は子宮の直腸凹部に溜まりやすいので.血液量が多くなくても後方卵巣吸引法で吸引することができる。 18ゲージ針で膣後部のフォルニクスを直腸子宮溝に穿刺し.暗赤色の非凝固性の血液を採取して腹腔内血液の存在を示すことで陽性となる。
(ii) 妊娠検査 胚が生存しているか.絨毛膜が生存している場合.合胞体絨毛膜がhCGを分泌し.妊娠検査は陽性になることがある。 子宮外妊娠のhCG値は正常妊娠に比べて低いため.通常のhCG測定では陽性率が低く.より感度の高いβhCGラジオイムノアッセイやモノクローナル抗体酵素測定が必要となる。
(iii) 超音波診断 初期の卵管妊娠では.超音波画像は空洞を伴う拡大した子宮と.子宮体部 の低エコー域を示す。 この画像は卵管妊娠の音響的特徴ではなく.妊娠黄体を伴う初期の子宮内妊娠の可能性を除外する必要があります。 子宮外妊娠の診断には.超音波で妊娠嚢と胎児心拍を検出することが重要で.妊娠嚢が子宮の外にあれば診断可能で.妊娠嚢が子宮の中にあれば子宮外妊娠はほぼ否定でき.超音波は間質性妊娠の早期診断に臨床的に重要で.片側の子宮角が顕著で.局所的に筋層肥厚し内部に妊娠嚢を確認できることがあります。
(iv) 腹腔鏡検査 腹腔鏡検査は.利用可能で必要な場合に使用することができる。
(v) 子宮内膜病理検査 診断掻爬術は.子宮内妊娠を除外する目的で.膣からの出血量が多い患者 にのみ適応される。 子宮切片に絨毛が認められれば.子宮内妊娠と診断できるが.絨毛がなく糞便のみであれば.子宮外妊娠を考慮する必要があるが.診断は確定しない。
III.治療
抗がん剤への応用
1.効能・効果
(1) 非破裂性卵管妊娠で.妊娠嚢が直径3cm未満.腹腔内遊離液が100ml.B-HCGが1000u未満であること。
(2) 心臓.肝臓.腎臓.血液の異常がないこと。
(3)角膜妊娠.子宮頸管妊娠など.特定の特殊な状態。
2.禁忌事項
(1)明らかな内出血の兆候。
(2) 「B」の超音波検査で胎児心拍が示唆された場合。
(3) B-HCGが1000mIU/L以上である。
(4) 重篤な肝障害及び腎障害（MTX）では.アルカリ性尿は認められません。
3.主な薬剤：アミノメチルジスルフィラム（MTX）.テトラヒドロ葉酸.5-フルオロウラシル。
4.投与方法：静脈内全身投与.腹腔鏡による臍端投与.子宮内注入又は骨盤内注入による投与。
これらはすべて.病院で医師の監督のもとに行われるべきものです。
ミフェプリストンの使用
その抗妊娠の原理を利用して。
化学薬品
主に生殖能力の温存を必要とする初期の子宮外妊娠の若年患者に適応される。
一般的には.以下の条件を満たす場合に使用されると考えられています。
(i) 卵管妊娠塊の直径が3cm未満である。
(二 卵管妊娠が破裂し.又は流産していないこと。
(三 著しい内出血がないこと。
化学療法は通常.全身に投与されますが.局所的に投与することも可能です。 治療のメカニズムは.絨毛細胞の増殖を抑制し.絨毛を破壊することで.胚組織の壊死と吸収をもたらし.手術を回避するものです。 通常.1回0.4mg/kg.dを5日間筋肉内注射し.経過観察する。 化学療法はすべての症例で成功するとは限らないので.治療期間中はBモード超音波やHCGによる綿密なモニタリングを行い.患者の病状の変化や薬剤の毒性副作用に注意する必要があります。
14日後にHCGが減少して3回連続で陰性となり.腹痛が緩和または消失し.膣からの出血が減少または停止すれば.有効と判断されます。 改善が見られない場合はもちろん.急性の腹痛や卵管破裂が起こった場合も.すぐに手術を行う必要があります。 局所薬の投与は.B型超音波ガイド下で穿刺し.卵管妊娠嚢に直接注入する方法と.腹腔鏡直視下で卵管妊娠嚢を穿刺し.嚢液の一部を吸引してそこに薬剤を注入する方法がある。
IV.外科的治療
子宮外妊娠の治療の原則は主に手術療法で.そのうち手術療法には.患部の卵管を摘出するものと.患部の卵管を温存するもの.すなわち保存的手術がある。
保存的手術は.生殖能力を必要とする若い女性.特に反対側の管を切除していたり.重大な病変がある場合に適しています。 近年は診断技術の向上により.流産や破裂の前に診断される卵管妊娠が増えたため.保存的手術が以前より格段に多くなっています。 受精した部位や卵管の状態によって術式を選択します。 臍帯妊娠の場合は妊娠産物の押し出し.腹部妊娠の場合は卵管を切開して胚を取り出し.縫合.峡部妊娠の場合は病変部を切除して端から端までの吻合などを行います。 マイクロサージャリー技術を使用することで.その後の妊娠率を向上させることができます。 保存的手術は.開腹手術のほかに腹腔鏡手術も可能です。
手術療法 卵管妊娠の治療の中心は手術で.通常は診断が確定した時点で行われます。 通常.卵管全摘術を行い.避妊が必要な場合は結紮術を行うか.若い女性で反対側の卵管が切除されている場合や著しく病的な場合は.卵管とその機能を温存する保存療法が行われます。 患者さんの全身状態や卵の位置.卵管病変の程度によって術式を選択しますが.例えば嚢胞性妊娠の場合は卵を押し出し.腹部妊娠の場合は卵を切開して摘出し.等位性妊娠の場合は病変部を切除して両端を吻合するなど.マイクロサージャリーを駆使して妊娠率の向上を目指します。 間質性卵管妊娠の管理には.病変に応じて子宮摘出術や子宮全摘出術が行われることがあります。 近年.卵管妊娠の腹腔鏡診断・治療が国内外で発展している。 特に急性子宮外妊娠の救済には.自己血輸血が有効な手段の一つである。
V. 子宮外妊娠の低侵襲治療
近年.低侵襲な腹腔鏡技術が成熟し.産婦人科領域で広く使用されるようになり.子宮外妊娠の治療も「大量侵襲」から「低侵襲」へと移行しつつあります。 手術外傷が少ない.出血が少ない.手術時間が短い.回復が早い.入院期間が短い.腹部の傷跡がほとんどない.骨盤の癒着が少ない.卵管閉塞が少ないなどの理由から.卵管温存が容易とされています。 創傷部の組織凝固は.フィブリンの漏出や沈着を防ぎ.術後の患者さんのQOLを大きく向上させることができます。 患者様にも大変好評です。
この技術は.冷光源で照明し.腹腔内に腹腔鏡レンズ（直径3～10mm）を挿入し.デジタルカメラ技術により.腹腔鏡レンズで撮影した画像を光ファイバーで後処理装置に伝送し.専用モニターにリアルタイムに表示するものです。 そして.医師はモニター画面に映し出されたさまざまな角度から見た患者の臓器の画像から.患者の状態を分析し.専用の腹腔鏡器具を使って手術を行う。
手術では.患者さんのお腹に0.5～1cmの小さな穴を3つ開けるだけです。 ストライカー社の腹腔鏡手術は.手術の痛みを軽減し.回復期間を短縮して患者様の負担を軽減し.そして何より卵管を効果的に温存することができます。 最も重要なことは.卵管が効果的に保存されることで.卵管留置率は95.65％.将来の妊娠に有利な条件が整うため.不妊治療を必要とする女性にとって理想的な治療法です。