重い月経血（HMB）は異常子宮出血（AUB）の一種で.国際産婦人科連合（FIGO）のAUB分類によると.急性と慢性に分類される[1,2]。 HMBの認識における誤り。 HMBは臨床的にはより一般的ですが.罹患している女性の正確な数や有病率に関する情報はまだ不足しています。 その理由は.HMBの有病率が「正常な」月経の認識に依存し.文化や社会.年齢によって変化・多様であること[1].また.混乱し一貫性のない命名法のために病因やスクリーニング方法が標準化されておらず.HMBのスクリーニングや統計に支障があることなど.さまざまです [2]（※3） 。 現在.多くの臨床医が適切と考え.受け入れているHMBの定義には.国際産婦人科連合（FIGO）の客観的定量基準と.英国のNational Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）のHMBに関するガイドラインの主観的基準があります。FIGOでは.月経血量（MBL）80mL以上をHMBとして定義し［3］.正常女性の平均MBLは50～60 この定義のメリットは.出血量を特殊な検査で客観的に判断でき.正確であることですが.デメリットは.煩雑であること.患者さんが特定のミリリットル数で評価しにくいこと.臨床での操作が困難であることです。 この客観的な基準に基づくと.女性の9％および14％がHMBであることが研究で示されている[4,5]。 英国NICEのガイドラインでは.HMBを「女性の過度の月経血量により.身体的健康.情緒的生活.社会的活動.物質的幸福などの生活の質（QOL）に影響を及ぼすこと」と定義しています。 これは.QOLへの影響に基づくよりシンプルな診断基準であり.患者さんのQOLを高め.痛みや不快感を軽減するという医療の最終目標により合致しています。 この基準によると.女性の約3分の1が人生のある時点でHMBに罹患しているとされ[7].他の研究では.月経血量の自己評価に基づいて.女性の20～52％がHMBであると報告されています[4]。 しかし.女性や社会におけるHMBの知識や認知度は.現在も低いのが気になるところです[1]。 その理由はさまざまですが.ひとつには女性の月経に関する伝統的な文化的信念が関係しており.もうひとつは.女性がHMBの危険性を理解していないことが挙げられます。 月経のタブーは多くの文化に深く根ざしており[8].患者は重い月経について多くを語らず.親にも知らせたがらない。 特に中国人女性の場合.月経量が少ない.無月経ということで.月経量が少ないと.将来の妊娠に影響しないか.閉経や老化が迫っている兆候ではないか.と心配し.心理的な安らぎを求めて月経量を増やすための診察を繰り返し受ける人が多いようです。 しかし.HMBを持つ女性やその家族は.代わりにHMBを「解毒」「排出」「毒素が増える」と信じ.習慣化.受容.許容.さらには享受の態度をとる。 “普通 “のことであり.患者やその家族はライフスタイルの変化に適応し対処する傾向があるため.医療機関を受診することはあまりない.あるいは受診を希望しない[9]。 15カ国の18-55歳の女性6,179人を対象とした研究では.平均以上のMBLを持つ女性の半分以上（59％）がこれを正常と考え.41％が治療できることはないと考え.HMBを持つ女性の35％だけがプライマリーケア医と相談するとしている[1]。 このことは.HMBが中国だけでなく.世界的な問題であることを示唆しています。 歩けない.働けないなどの症状が出る急性期のHMBを除き.一般的には病院に行くことはない。 病院に行った少数の人は.医師自身のミスや固定観念.あるいはHMBの診断基準が混乱しているために.見放されたり.受診しなかったりすることがあります。 また.臨床医のHMBに対する認識不足も.HMBを持つ女性が受けられる治療法が非常に限られており.そのため効果がない可能性があることから.治療を受けることに消極的になっている一因となっています。 これは.年齢や併存疾患.家族歴などによる治療の禁忌.薬の副作用（特にホルモン剤の場合）.受診した病院で使用できる薬や治療法がない.医師が症状緩和の必要性と妊孕性維持の意志を考慮する.医師が提示する治療法に対する患者の受容性など.医師と患者・家族が薬を投与する際に考える要素が山ほどあることが関係していると考えられるが.その中には.以下の選択肢もある。 ホルモン療法と非ホルモン療法の選択肢や.貧血がない.薬がない.治療は必要ないといった医師のHMBに対する誤解から.支援を提供できず.代わりにHMBに対応したライフスタイルの変更を提案するだけで.結局.HMB患者が治療を受けたがらない.あるいは受けても効果がないと感じているという錯覚を招いているのです。 HMBは女性の健康に悪影響を与える 実は.HMBは女性のQOLに大きな影響を与えることがあります[10]。 また.HMBの女性の大半は鉄欠乏症.さらには貧血を患っており.貧血の発生率は女性が男性の2倍以上となっています。 中国人女性421人を対象とした研究では.ヘモグロビン値とMBLが関連していることが示されました。 また.限られたデータではあるが.HMBはより高い直接および間接コストと関連しており.これは主にHMBに対して行われる処置のコストによるもので.英国では婦人科外来患者紹介の20％を占めている。 婦人科手術の半分以上はHMBによるものであり.これらの子宮摘出手術の50％は「正常な」子宮病理.すなわち重大な子宮病理が発見されない結果となる[12]。 HMBの原因は.ポリープ.腺筋症.子宮筋腫.子宮内膜悪性腫瘍.異型過形成（FIGO病期ではPALM）など子宮自体の病的・器質的変化である場合と.全身性凝固障害（再生不良貧血含む）.各種白血病.各種子宮切除など他の部位や他の原因による場合など様々です。 (再生不良性貧血.各種白血病.各種凝固因子異常.血小板減少症などの全身性凝固機構異常など）.排卵障害（散発性排卵.無排卵.黄体機能不全など）.内膜局所異常（内膜局所凝固・線溶機能異常）.医学的原因（IUD装着.レボノルゲストン含有IUDシステム.ピルを含む避妊具皮下埋め込みなど）と全身または局所原因です。 や全身あるいは局所的な薬物・治療）.また.未だ分類が困難な原因（子宮動静脈奇形など）もあります（FIGO分類ではCOEIN）[13]。 原因によっては自己限定的に出血が止まる場合もありますが.血液疾患など重症のHMBの原因の多くは致命的であり.積極的な治療が必要です。 HMBの病因は混在しており.特定が難しい。HMBの基礎となる原因の多くは無症状であることが多く.一つの体内に共存することもある。HMBは排卵周期と無排卵周期の両方で起こり.周期のどの時期でも起こり.ホルモン不均衡に伴うHMBの女性では.通常識別可能な器質的病変は存在しない。 したがって.HMBの正確な原因を定義することは難しく.医師の知識背景や経験.病院の検査設備の状況などに多少関係しますが.それが患者の初期対症療法に影響を与えることはないはずです。 HMBは積極的かつ正しく治療する必要がある 女性のQOLに深刻な影響を与える疾患として.HMBは各国の専門家の注目を集めており.各国でHMBの治療に関するガイドラインが策定されています。 臨床医は一般に.ガイドラインが臨床実践の指針として有用であると考えるが.ガイドラインに従うことは手間がかかり.専門性が高く.実施に費用がかかること.全人口ベースで作成され.個々の状況や特定の病院.特定の状態に合わせたものではないことが多く.ガイドラインで推奨されている方法・対策が医師の手に届かないことがあるので.必ずしも従わないことがある が手元にないことがあり.ガイドラインによって治療法の推奨に矛盾や不一致があるなど.様々な問題があります[6]。 また.HMBの診断は多くの臨床的要因によって妨げられています。 異常子宮出血.出血.機能性子宮出血.「虚脱」などの紛らわしく一貫性のない臨床名や定義の存在.標準化された検査や潜在的原因の分類の欠如.正しい診断検査（臨床検査.超音波検査.内膜生検など）を受ける可能性があること。 正しい診断検査（臨床検査.超音波検査.子宮内膜生検など）を受ける機会が限られており.それらを実施できる熟練者も限られている。患者の語り.診察なしの診断.超音波検査の所見（「子宮内膜」の厚さ）に頼ることで.月経血を頻繁に過大評価または過小評価することになる。 このような状況を受け.多量出血への対応とQOLの向上を目的に.煩雑なプロセスを実務面から簡略化するため.世界12カ国のHMB評価・研究専門の国際専門委員会を設立し.膨大なデータ.ガイドライン.審美的エビデンスを分析.統合.簡略化した上で.エビデンスに基づくHMB Best Clinical Practice Learning（HELP）を提唱することになりました。 HMBの診断と治療に関する規範を世界に広めるためのプログラムです。 HMBを簡略化して認識するために.HELPグループは複数の質問項目からHMBを強く示唆する3つの重要な質問を推奨し[14,15].そのうちの1つがあればHMBと診断される。(i) あなたは月経に合わせて社会活動を整理しなければならないか.および/または出血による事故を心配するか？ 夜間に生理用品を取り替える必要がある.または.2時間以内に経血がタンポンやタンポンを貫通した経験があるか？ (iii) 生理中に大きな血栓ができたことがありますか.また.生理中に鉄欠乏や貧血になったことがありますか？ HMBの存在を立証し.一般的な原因をできるだけ早く見つけ診断するために.HELPチームは異常出血の原因を見つけ.さらなる調査を導き.治療管理の選択を導くための3つの重要な手段を推奨しています：①病歴の聴取：②身体検査：若い女の子や月経中の場合など.避けるべき正当な理由がない限り.骨盤内検査を経膣または直腸で行い.子宮頸部を観察し.以下の点に注意する必要があります。 全身状態.腹部の触診により圧迫痛や反跳痛を除外する。 (iii) 血液検査と超音波検査（可能な場合）.その他の画像診断.子宮内膜の評価と生検は.特定の場合にのみ必要です。 その他の必要な検査は.病歴聴取により検討する。 妊娠の可能性がある場合は.尿または血清による妊娠検査を実施すること。 凝固障害のスクリーニングは.初潮以降のHMBの既往がある女性.またはAUBの個人歴や家族歴がある女性にのみ実施すること。 甲状腺機能検査は.甲状腺疾患を示唆する臨床所見がある場合のみ必要である[16,17]。 性交後出血.持続的な月経間出血.腹部膨満.腹痛.40歳を超える年齢.投薬の失敗.構造的病因の証拠.生活習慣不良歴（糖尿病.肥満.性ホルモンの使用.喫煙.遺伝病歴など）のある女性では.さらなる画像診断や病理診断を行う前に子宮内膜悪性腫瘍のリスクを除外する必要があります[6,16,18,19]。 HMBと確定診断されれば.治療を開始することができ.薬物療法が望ましい選択肢となります。 薬物療法はさらにホルモン療法（レボノルゲストレルIUDシステム.黄体ホルモン注射剤.20日以上のロングサイクル経口黄体ホルモン剤.経口複合避妊薬.GnRHaなど）と非ホルモン療法（抗線溶薬.非ステロイド性抗炎症薬）に分けられる。 治療法を選ぶ際には.効果.安全性.副作用.アクセスのしやすさなどを考慮する必要があります。 薬物治療が失敗した後は.その理由を分析し.1回目の薬物治療がうまくいかなかった場合は.すぐに手術に切り替えるのではなく.2回目の薬物治療を検討することもあります。 その後.病理検査のための診断的掻爬.子宮内膜切除.子宮摘出など.必要に応じて外科的な治療が行われます。 結論として.臨床医はHMBが女性のQOLに及ぼす悪影響を十分に認識し.HMBに関するプロモーションと教育を行い.HMBを有する女性のQOLを改善するために.来院した患者に対して有効かつ安全でシンプルな治療を行う必要があります。