概要：抗凝固療法を行った頭蓋内静脈洞血栓症患者における死亡の危険因子を分析する。 方法：標準用量のヘパリン抗凝固療法を行った頭蓋内静脈洞血栓症患者164例の臨床データをレトロスペクティブに解析し，ロジスティック回帰分析を行い，院内死亡の危険因子を明らかにした． 結果：164例中23例（14％）が死亡し，単変量解析の結果，発作や頭蓋内圧上昇など8因子が死亡と関連した． 75），抗凝固療法の不備（P = 0.026，OR=5.77）は，死亡の独立した危険因子であった。 結論 頭蓋内循環時間の遅延，頭蓋内出血の合併，糖尿病の合併，不十分な抗凝固療法は，頭蓋内静脈洞血栓症患者における死亡の危険因子である． 血管内血栓溶解療法などの積極的な治療が.これらの患者さんの予後を改善するのに役立つと思われます。 頭蓋内静脈洞血栓症は脳卒中の1％を占める]とされ.抗凝固療法が治療の第一線となる。 ヘパリンによる抗凝固療法は安全かつ有効で.頭蓋内出血の発生率を増加させず.頭蓋内静脈洞血栓症の死亡率および障害率を低下させることが研究で示されていますが.抗凝固療法を行った場合の死亡率および障害率は6～10%と依然として高い水準にあります。 2001年1月から2012年10月までに，頭蓋内静脈洞血栓症の患者164名が入院し，標準的なヘパリン抗凝固療法を受けたが，そのうち23名が死亡した． 死亡の危険因子が分析されるようになりました。 1.臨床データ 1.1.基礎データ 標準的なヘパリン抗凝固療法を行った頭蓋内静脈洞血栓症患者164例（男性88例.女性76例.年齢30歳以上65歳未満）。 全例が脳血管撮影により診断され，治療前後に頭蓋内CT検査を行い，頭蓋内出血部位と体積の変化を比較するとともに，性別，年齢，身長，体重，臨床症状，治療，複合基礎疾患（糖尿病，高血圧，脳卒中），喫煙，飲酒習慣，その他の補助検査について詳細に記録された． このグループの164例すべてに.低分子ヘパリン5,000U/臍部皮下注射を12時間おきに.または通常のヘパリン1.25-25,000Uを24時間おきに静脈内持続注入して抗凝固治療を行い.APTTを80-90秒に維持するように凝固機能を定期的にモニターし.7-10日間治療するコースとした。 全例にフェニトインナトリウムによる抗てんかん療法.ミダゾラムによる鎮静.フェンタニルによる疼痛緩和が行われた。 頭蓋内圧が上昇した患者には.マンニトール脱水と頭蓋内圧の低下が行われた。 1.3. 入院後2日から16日の間に死亡した患者は23名.うち男性18名.女性5名.年齢は27-60歳.平均51歳であった。 臨床的特徴：頭痛6例.認知障害6例.無気力3例.口腔乾燥9例.昏睡14例.四肢麻痺4例.片麻痺4例.てんかん16例.視神経乳頭腫4例。 脳血管撮影：頭蓋内循環時間14秒4例，20秒以上17例，未検出2例，CT上頭蓋内出血17例，ヘパリン投与中頭蓋内出血増加14例，うち6例は頭蓋内血腫新規発生，ヘパリン減量後悪化15例． 入院後の昏睡と死後硬直の期間：6日以下17例.9日3例.14日2例.19日1例。 複合糖尿病14例.脳卒中5例.心臓病9例.高血圧症6例であった。 2.1 死亡に関連する危険因子と値の種類を表1に示す。 2.2 統計方法 解析のために死亡に関連する危険因子を選択するためにロジスティック回帰分析を使用し.選択した危険因子と値の種類を表1に示す。 P < 0. 1を統計的に有意とした。 スクリーニングされた因子を多因子ロジスティック回帰分析に付し，P値，OR値および95％CIを算出し，頭蓋内静脈洞血栓症患者の死亡に関する独立したリスク因子を導出した． 多因子ロジスティック回帰分析の結果，頭蓋内循環時間の遅延，頭蓋内出血，糖尿病の合併，抗凝固療法の不備が死亡の独立危険因子であり，回帰式：ln（P /（1-P））＝-3.018+． 2.147X5+2/384: 151X14 + 2.477X15, P < 0.001. 不十分な抗凝固療法は死亡の独立した危険因子であり.回帰式： ln(P /(1-P)) = -3.018+2.147X5+2/384: 151X14 + 2.477X15, P < 0.001。3.考察 頭蓋内静脈洞血栓症は.複雑で多様な臨床症状を呈し.若年・中年層に好発するまれなタイプの脳卒中である。 頭痛が頻繁に起こる患者や脳卒中の危険因子を持たない患者において.脳卒中や頭蓋内圧の上昇の有無.静脈洞病変を示す頭蓋MRI.静脈洞流れの喪失を示唆する磁気共鳴静脈撮影（MRV）は重要な診断証拠となります。 近年.磁気共鳴画像診断が可能になり.この病気の診断が向上しています。 頭蓋内静脈洞血栓症の治療には.抗凝固療法が重要である。 しかし.頭蓋内静脈洞血栓症は進行が早いため.抗凝固療法を行っても6～10％の症例で予後不良が続いています。 頭蓋内静脈洞血栓症の予後不良に関連する因子が検討されているが.サンプル数が少ないため.その知見は一貫していない。 本研究では，頭蓋内循環時間の遅延，頭蓋内出血，糖尿病，不十分な抗凝固療法が死亡の独立した危険因子であることが明らかにされた． 脳血管撮影において.脳循環造影剤のクリアランスは.患者の脳血流動態の機能状態を反映する。 頭蓋内循環の遅延は.患者の頭蓋内静脈の重度の逆流障害や頭蓋内静脈血栓症の広範な存在を示唆する。 頭蓋内循環時間の遅延が20秒以上であれば.予後不良であることが示唆されています。 本研究では，平均頭蓋内循環時間は死亡例23例で21.2秒，生存例で13.3秒であり，死亡例の大半（83％）で頭蓋内循環時間の遅延が認められ，これは文献と一致した． ヘパリン抗凝固療法は頭蓋内静脈循環をある程度回復させることができますが.頭蓋内循環が遷延した患者に対して早期にヘパリン抗凝固療法を行っても.不可逆的な脳損傷を防ぐことはできず.患者の予後を大きく改善させないという研究報告もあります。 頭蓋内静脈洞血栓症に対する血栓溶解療法に関する最近の研究では.重度の頭蓋内静脈洞血栓症に対する血栓溶解療法は.患者の予後を有意に改善することが示されました。 このことから.頭蓋内循環遅延型に対しては.抗凝固療法と併せたより積極的な治療が必要であることが示唆されました。 多くの研究により.頭蓋内静脈洞血栓症に対するヘパリン抗凝固療法は安全かつ有効であり.患者の頭蓋内出血のリスクを増加させないことが示されています[9]。 しかし，来院時に頭蓋内出血が認められる多くの症例では，治療中に外科的手術が必要になっても1時間以内にAPTTが正常値に戻るため，ヘパリンによる抗凝固療法も適切であると考えています。 この研究では，頭蓋内出血の有無が死亡の独立した要因であることが明らかになった． 死亡した23例中17例に頭蓋内出血が認められ，ヘパリン投与中に14例で前期より頭蓋内出血が拡大し，うち6例で新たな頭蓋内血腫が認められたことから，頭蓋内血腫の拡大が病態悪化のサインであることが示唆された． ヘパリン治療と頭蓋内血腫の拡大との関係についてはまだ議論の余地がありますが.いくつかの研究では.治療前の頭蓋内血腫がある場合.血栓溶解療法は抗凝固療法より予後不良のリスクが高いことが示されています。 Fuentesらは.ヘパリン抗凝固療法の中断が頭蓋内静脈洞血栓症患者における最も一般的な悪化の原因であると結論づけた。 今回.死亡した15名の患者は.ヘパリン抗凝固療法後に有意に改善したが.ヘパリン減量または治療中断後に死亡しており.これらの知見を確認することができた。 また.本研究では.糖尿病を合併した頭蓋内静脈洞血栓症患者の死亡リスクが有意に上昇したことから.糖尿病が頭蓋内静脈洞血栓症の発症・進展に関与している可能性が示唆されました。 本研究の結果から.頭蓋内循環時間の遅延.頭蓋内出血.抗凝固療法の中断.糖尿病を合併している患者は.死亡リスクが有意に高いことが示唆され.今後の研究では.ハイリスク要因が患者の死亡率にどのように影響するかをさらに明らかにし.患者ごとに安全かつ有効な個別治療計画を策定して予後を改善することが望まれます。