脳静脈洞血栓症（CVST）は.稀なタイプの虚血性脳血管障害であり.発症率が低く.病因が複雑で.症状や臨床症状が非常に多彩かつ非特異的であるため.有効なスクリーニングや治療手段がないことから誤診や過小診断が多く.死亡率も高い疾患である。 早期診断とタイムリーで効果的な治療が.患者さんの予後を改善し.死亡率を下げる鍵になります。 本稿では，近年首都医科大学玄武病院脳神経外科で診断されたCVST46例をまとめ，その臨床症状，画像所見，治療と予後を分析し，CVSTの病態と早期診断・治療と予後との関連を探る．
材料と方法
一般データ
患者は2000年1月から2006年10月まで首都医科大学宣武病院脳神経外科に入院していたもので.男性21名.女性25名.年齢は20-61歳.平均年齢は34.7歳であった。
病気の経過と原因
CVSTの原因は頭部・顔面感染症9例.妊娠・出産時のCVST18例.頭蓋脳外傷によるCVST7例.悪性腫瘍によるCVST3例.遺伝性血栓症傾向（プロテインC欠損症）3例.原因不明6例であった。 発症形態は.初発症状から入院までの時間間隔を基準とし.急性発症（1週間以内）が9例.亜急性発症（1週間〜1ヶ月）が17例.慢性発症（1ヶ月以上）が20例であった。
臨床症状
頭痛38例.悪心・嘔吐30例.視神経乳頭腫25例.痙攣23例.言語障害9例.尿失禁6例.片麻痺18例.両下肢麻痺10例.意識障害22例.発熱3例.霧視・複視13例.眼底出血6例.眼神経麻痺8例.外転神経麻痺7例.耳鳴・難聴6例.四肢動作障害・知覚異常3例 髄膜刺激徴候（＋）9例。
画像検査
CT：高密度皮質影1例.頭蓋骨骨折5例（うち後頭部骨折2例.頭頂部骨折3例.骨折線が正中線を越える4例）.硬膜外血腫3例.硬膜下血腫2例.くも膜下出血6例.脳実質性出血9例.脳梗塞18例
MRI：静脈洞領域に斑点状の短いT1信号と長いT2信号.頭頂正中線脳浮腫とびまん性頭蓋内脳浮腫35例.MRV頭蓋内静脈洞は表示不良または表示なし。 上矢状洞31例，横静脈洞22例，S状洞7例，海綿状洞3例であった．
DSA：すべての脳動静脈循環時間が有意に延長し.上矢状静脈洞の非視認28例を含む静脈洞の充填欠損.横静脈洞の充填欠損22例.2つ以上の静脈洞の閉塞24例を認めた。
研究室調査
定期血液検査：白血球上昇28例.赤血球（2.70-5.31）×1012/L.ヘモグロビン90-154g/L.血小板（53-213）×109/L。
脳脊髄液検査：（120-420mmH2O）.全例腰椎穿刺検査を実施し.42例で圧が上昇し.脳脊髄液ルーチンは.白血球増加9例.赤血球増加6例であった。
凝固検査：血漿プロトロンビン時間（PT）12-20秒，PT活性75-170％，活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）32-48秒，腎機能検査1例：クレアチニン294μL，尿素窒素15.3mmol/L，脳波検査5例（4例）に異常が示唆された。
治療法
46名の治療内容は.全身脱水・頭蓋内圧低下療法30例.性感染防止療法30例.除圧のための頭蓋切除術3例.硬膜外血腫除去術2例.硬膜下血腫除去術2例.胎児苦痛による緊急帝王切開9例.ヘパリン皮下注療28例.局所静脈内血栓溶解療18例である。
結果
46名の患者のうち.26名が治癒（56.5％）.患者の臨床症状は基本的に消失.MRI.MRVで静脈洞の完全再開通を確認.11名が良好な状態で退院（23.9％）.患者の臨床症状や徴候は著しく減少.MRVで静脈洞の部分再開通または新たな血栓のないことを確認.合計有効率80.4%.19名が死亡.であった。 30人の患者を半年から5年間追跡調査した結果.1例は再発もなく安定した結果を得たが.2例は依然として高頭蓋圧症状の程度が異なっていた。
ディスカッション
CVSTは.1825年にRibesによって初めて報告された稀な脳血管疾患で.かつては致死性の疾患と考えられており.剖検時に発見されることが多くありました。 近年の神経画像の発達.新しい血栓溶解薬の開発.神経インターベンション放射線学の急速な進歩により.CVSTの早期診断と治癒率が大幅に向上し.予後も大幅に改善されました。
CVSTの原因は複雑で.静脈血流の異常.静脈内壁の炎症反応や滲出物.血栓前状態などが原因となり.感染性.非感染性に分類されることがあります。 非感染性の原因としては.妊娠.産褥.経口避妊薬などの薬剤.手術.外傷.局所圧迫.全身性エリテマトーデス.急性リンパ性白血病.ネフローゼ症候群.白内障など血液が凝固しやすい状態を引き起こすさまざまな疾患.さらにプロテインC.プロテインS欠損症.抗凝固第三因子欠損症.抗リン脂質抗体症候群など先天性や遺伝による血液凝固しやすい状態の要因もあります[1]。 症候群など［1］。 それにもかかわらず.約30％の患者さんでは.特定の原因や危険因子を特定することができないのです。
若年・中年層の患者群では.18例（39％）が妊娠・出産時に発症しており.若年・中年層のCVST症例の多くを占めている。 分析の結果，母体患者のCVSTの原因として，①出産前に妊娠高血圧症候群の既往がある人が多く，出産時に大量の発汗と出血により血液粘度が上昇し，出産後に血圧が低下して血流が悪くなり，血栓症を起こしやすかったことなどが考えられる． 患者さんの中には.産後感染症の既往があり.体温の上昇や白血球数の増加を招き.最終的に静脈洞での血液のうっ滞や血栓の形成につながることがあります。 (iii) 出産時の骨盤叢の血栓症で.塞栓が静脈系を通って頭蓋内静脈に外れ.塞栓症が発生する。 感染性頭蓋内静脈血栓症は.眼窩.鼻腔.顔面.乳様突起.中耳.咽頭などの感染性病変.髄膜炎.脳膿瘍.敗血症.頭蓋外傷後の頭蓋内感染.乳様突起手術などの二次感染が主体で.解剖学的特徴から.海綿静脈洞やS状静脈洞が好発部位とされています[2]。 この症例群では，頭顔面感染によるCVSTが7例あり，その内訳は海綿静脈洞血栓症3例，S状静脈洞および横静脈洞の病変4例であった。 CVSTの4％は外傷によるものと報告されており.頭蓋骨の骨折線が正中線を越えてCVSTを起こすことが多くなっています。 当グループの頭蓋脳外傷によるCVST患者7名（15％）のうち，4名は骨折線が正中線を越えており，2名はそれに伴う硬膜外血腫を有しており，これは文献での報告より高い値であった． 静脈洞血栓症を引き起こす悪性腫瘍は高齢者に多く.現在では.悪性腫瘍が静脈洞を腫瘍により直接圧迫し血流状態を変化させること.悪性腫瘍の患者は体調が悪く水分損失が激しいことが多いため血液が濃縮されて血栓を形成しやすいこと.腫瘍細胞から種々のサイトカインが放出されて血液凝固を促進するなど.種々の理由で静脈洞の形成を導くと考えられています[4]。 プロテインCは.（i）凝固因子VaおよびVIIIaの活性化によりトロンビンの産生を抑制するという3つの作用により血栓症を抑制する。 (2）第Xa因子の受容体である第Va因子を不活性化し.第Xa因子の血小板への結合を阻害すること。 (iii) フィブリノーゲンの放出を促進し.フィブリン溶解を増加させる[5]。 そのため.プロテインC欠乏症は血液の凝固性が亢進し.血栓症を引き起こしやすい状態となる。
特異的な症状はないが.頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫.頸部抵抗などの頭蓋内圧上昇.痙攣.局所神経障害などがあるが.非定型であることが多く.単一症状として現れることもある [6]． 当グループの46例のうち.40例に頭蓋内圧の上昇.22例に皮質障害の徴候・症状.23例に痙攣を認めた。 画像診断はCVSTの診断を確定する主な手段であり.CTでは静脈洞血栓症.強調スキャンでは高密度三角形と「空の三角形」の直接的徴候が.間接的には広範囲の脳浮腫.小脳室.脳軟化症または皮質出血の徴候が見られる[7]。 DSAはかつて.頭蓋内静脈洞血栓症の診断のゴールドスタンダードとして.頭蓋内静脈洞の閉塞の程度を明確に示し.静脈洞可視化時間を測定し.一般に静脈洞可視化の遅れは6秒以上とされていた。MRI/MRVは現在.診断が確定できない場合にのみ使用されています。
本疾患の治療は.頭蓋内圧の低下.病因の治療.対症療法の支持療法.抗凝固療法.血栓溶解療法などの併用療法を主軸としており.未だ議論のあるところです[8]。 抗凝固療法は.臨床症状を改善し.血栓の拡大を防ぎ.新たな出血を起こさずに血液の還流を補い.死亡率を下げ.頭蓋内出血を併発している患者にも使用される.現在より認知度の高い治療法です [9]． インターベンショナル血栓溶解療法は.脳血流状態を速やかに改善し.閉塞した静脈を速やかに再開通させることが可能であり.急性期におけるCVST治療の有効な方法と考えられています。また.抗凝固療法が無効で神経症状の悪化が進行している場合には.インターベンショナル血栓溶解療法を行うことが可能です[10]。 CVST患者46名に対し.抗凝固療法.血栓溶解療法に加え.対症療法を行い.26名が治癒.11名が改善し.総有効率は80.4％と満足のいく結果であった。 文献的には.CVSTの予後は良好で.重度の障害と死亡率は10％程度とされています[12]。 当グループの死亡率は19.6％であり，文献的な報告より高く，重度の感染症や頭蓋・大脳損傷，悪性腫瘍の全身不全などが関連していると思われる．
したがって.原因不明の頭蓋内圧亢進の患者さんでは.できるだけ早期に神経画像検査や臨床検査を行って診断を明確にする必要があります。 早期診断・早期治療により.CVSTの死亡率や障害率を低下させ.予後を大幅に改善させることができます。 CVSTに対する理解が深まり.インターベンショナル神経放射線学や神経画像診断の発展.抗凝固治療の標準化により.CVSTの早期診断と治療率はさらに向上すると思われます。