老年期の高血圧に伴う心不全は.老年期の高血圧による左室駆出率正常の心不全（HFNEF）または左室駆出率維持の心不全（HFPEF）と定義されます。 また.高齢者の冠動脈疾患や糖尿病を合併した高血圧により左室駆出率が低下した心不全（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFPEF）もあります。） 左室駆出率が低下した心不全（HFREF）.すなわち収縮期心不全が主体である。
1.高齢者の特徴
老齢の定義：欧米諸国では65歳以上.中国では60歳以上.80歳以上を老齢とする。 文献上の言及は.若年性老齢.中年性老齢.老齢性老齢.長寿性老齢など.一様ではない。 また.時間的な区分けも完全ではありません。 そのため.老齢期や老齢疾患の分析結果に影響を与える可能性があります。 私たちは.この定義を堅苦しく考えずに守っています。
解剖学的に見ると.高齢になると心臓と前立腺を除くすべての臓器が萎縮し.体の多くの生理機能が直線的に低下する傾向があります。 仮に30歳を最適な身体機能（100%）の基点とすると.60歳では心拍出量（安静時）が約20%.肝臓と腎臓の血流量が約30%.肺機能が約30%低下することが研究で分かっています。 そのため.高齢者は薬物毒性に対して脆弱である。 薬物投与の観点からは.身体の退行性変化に伴い.体内での薬物の吸収.分布.代謝.排泄が若い人とは大きく異なっている。 特に肝臓や腎臓などの重要な内臓が萎縮して機能が低下すると.薬物の代謝や排泄が滞り.薬物の蓄積が進むため.通常量の薬でも中毒を起こすことがあります。
2.現在の疫学的状況
フラミンガム心臓研究の結果.高血圧の有病率は60歳未満で27％.60〜79歳前後で75％.80歳以上で93％と.年齢とともに上昇することがわかり.一方で高血圧のコントロール率は年齢とともに低下することがわかりました：38 高血圧の抑制率は年齢とともに低下し.60歳未満は38％.60〜79歳前後は28％.80歳以上は23％となっています。 また.中国における高血圧の標本調査によると.64〜74歳の高血圧の有病率は.1991年には41.9％.2000〜2001年には48.6％と.中国の高齢者における高血圧の有病率も年々増加していることが明らかになっています。
心不全は.21世紀の人類の健康にとって大きなリスクの一つである。 高齢化.高血圧や冠動脈疾患の有病率の増加.心筋梗塞や心不全による死亡率の低下などが.心不全の増加の要因である。 国内のデータによると.2002年のCHFの有病率は0.9％で.中国の心不全患者の総数は約600万人と推定され.入院死亡率は心血管疾患の40％を占めるが.同時期のCHF入院は心血管疾患の20％に過ぎず.心不全患者の死亡率は同時期の入院心疾患全体の死亡率より有意に高いことが分かっている。 米国のデータによると.約500万人がCHFに苦しんでおり.年間50万人の増加.年間1200万〜1500万人の受診.年間30万人のCHFによる死亡.CHFの5年死亡率は50％以上と悪性腫瘍と同様であることが分かっています これは同年齢の一般人の死亡率の6〜7倍にあたります。 これは.心不全の有病率や死亡率の高さ.予後の悪さを示しているのです
フラミンガム研究では.高血圧患者の心不全発生率は80％であり.SHEPやSyst-EURなどの臨床試験では.高血圧患者の心不全リスクは健常者の3〜4倍.高齢者では若年・中年高血圧患者の2倍以上であると報告されています。 中国の心不全疫学調査によると.心不全の原因の約23.6％が高血圧症であることがわかりました。
3.病態と病態生理
前述のように.「健康な」高齢者では.安静時の心拍出量はすでに若年者より有意に低い。 そのため.高齢者は低容量型であり.心臓の予備機能が低下している。 高血圧やその他の危険因子が長期間存在すると.内皮機能不全.心筋または血管のリモデリングや線維化が起こり.左室肥大や心筋梗塞にまで発展し.不顕性拡張期および／または収縮期の心室機能障害.最終的には顕性心不全につながる。5 初期には.心室が肥大し収縮機能がまだ正常なのに左室拡張期機能障害が優勢であるが.慢性高血圧心臓においては.左室肥大と収縮期機能障害が顕著であり 後負荷が増加し.心筋のコンプライアンスが低下し.心室の充填異常と充填圧の上昇.心拍出量の低下.肺静脈高血圧症.肺または体循環のうっ滞が起こり.心室拡張後期には左室収縮不全が起こり.その後.全心不全が進行します。
4.臨床症状および特徴
4.1 引き金となる原因
非常に複雑で.最も多いのは呼吸器感染症や不整脈です。
4.1.1 呼吸器感染症：特に喫煙と慢性気管支炎を根拠とする。 発熱時の代謝の亢進は心負荷を増大させ.心拍数を加速させるため.心筋の酸素消費量を増悪させるとともに.拡張期を短縮し冠状動脈血灌流を低下させて心筋の血液供給と酸素化を低下させる。エンドトキシンは心筋細胞を直接傷つけ.肺感染が起こるとさらに心筋の酸素化を低下させる。
4.1.2 不整脈：頻脈性不整脈が一般的で.心房細動が最も多い。 心拍数が150回/分を超えると.心拍数が早くなり心筋の酸素消費量が増加する。拡張期が短くなり冠状動脈の血流が不足する。心室への充填が不十分になり心拍出量の減少をもたらす。 また.頻脈が長く続くと心不全を引き起こすことがあります。
4.1.3 その他：過労.精神的ストレス.など。
4.2 心駆出率が正常な心不全が多い
疫学的データでは.HFNEFは心不全患者全体の約30～50％を占めています。ヨーロッパのうっ血性心不全調査データでは.80歳以上の心不全のうちHFNEFが50.5％.40.1％を占めており.米国で行われた2005年のADHERE試験の結果では.登録された心不全患者において左室駆出力（LVEF: Left Ventricular Ejection Factor (LVEF）は.登録された心不全患者の約50％が正常または軽度の異常を示し.その多くは高齢女性.原発性高血圧疾患.糖尿病.左室肥大.冠動脈疾患や心房細動を持つ患者に多く見られました。
4.3 症状や徴候は特異性に欠ける。
時には.症状が非常に非典型的で非特異的なこともあります。 高血圧の高齢者では.呼吸困難や息切れの訴えが多く.その程度は低いです が.咳.脱力感.めまいがある場合がある。 老齢期の息切れや肺の織物（13）筋の客観的な検査では.息切れや疲労感で心不全の性質を見分けることはさらに不可能になり.誤診や誤治療が起こりやすくなるのだそうです
高血圧性救急疾患.心房細動.左心室肥大が主な症状です。 心陰影は大きくなく.肺うっ血.EFは正常または正常に近い（EF>45％）.ドップラーエコーによる拡張機能の指標に異常がある場合です。
4.4 複数の併存疾患と薬物療法の困難さ
高齢の患者さんは.合併症が多く.全身状態も悪いことが多いです。 肺感染症が多く.時にコントロールが困難であったり.胃腸障害.栄養障害.体積のアンバランス.水やナトリウムの貯留.電解質障害.場合によっては精神・心理障害（うつ病や不安神経症）.血管性認知症などを併発することもあります。
薬物療法は難しく.エビデンスに基づいた医学と成人の高血圧・心不全のガイドラインを参照しなければ行うことができないため.個別的かつ慎重に行う必要があります。 β遮断薬やレニン-アンジオテンシン系阻害薬の使用は.特定の患者さんに限定される場合があります。
5.治療方針と薬剤の選択
現在の心不全の標準治療は.「強心剤.利尿剤.血管拡張剤」という従来の心不全治療から.神経内分泌拮抗薬に基づく新しい「従来の治療」「標準治療」へと変化しています。 “ACEI/ARB.b-blocker.利尿剤（ジゴキシンを併用することもある）” 神経内分泌療法.心臓同期療法（CRT.CRT-D）など.現代の治療法はエビデンスに基づく医学研究により.高い成功率を示していることが確認されています。 例えば.RAS系に拮抗すると心不全死亡率が25～30％低下し.β-Blockerは30～40％低下し.CRT.CRT-Dは30％低下する。
5.1 高齢者の高血圧を合併した心不全の治療戦略
高齢者における心不全や高血圧のガイドラインや専門家のコンセンサスの原則は.特定の年齢（早期または高齢.あるいは長寿）.全身および他の標的臓器の状態.予後に関連して考慮・評価されるべきである。 —— 治療薬は.ライフスタイルの改善や心理療法も重要で.個別的かつ包括的でなければならない。
高齢者の血圧低下の目標：既存の高血圧ガイドラインと高齢者の心不全を合併した高血圧に関する臨床試験の結果（中国の高血圧予防と管理ガイドライン.WHO/国際高血圧学会高血圧予防と管理ガイドライン.JNC7.高齢者の高血圧の診断と治療に関する専門家コンセンサス.高齢者における高血圧低下治療研究-HYVETなど）から.60歳以上の高齢者の血圧管理の目標は<130/>であることが望ましい。 80mmHg.高齢者≧80歳は150/80mmHg未満.純粋な収縮期高血圧（Jカーブ）の患者では拡張期血圧≧70mmHgであることが望ましい。
5.2 ガイドラインに従った薬剤の選択
HFNEF/HFPEF（拡張不全優位）の治療は.原則的にいくつかの側面に焦点を当てるべきである：血圧を標準まで積極的にコントロールする；心房細動の心拍数とリズムをコントロールする；利尿剤の適用：肺うっ血と末梢浮腫を取り除く；血液再構成療法：冠動脈疾患で症状があるか心筋虚血が確認できる患者に対して；左心室肥大を回復し拡張機能を改善する：ACEI.ARB.β-メトホルミンなど。 ジゴキシンの使用は推奨されず.収縮期心不全がある場合は.後者の治療が中心となる。 収縮期心不全の場合は.後者を治療する必要があります。 しかし.主に生理的な異常や本来の病因について.十分な根拠に基づいた医学的な根拠がないのです
高齢者の高血圧性心不全の治療については.HFREF（収縮期不全が優位）の場合.主に以下の点が挙げられる：無症候性-ACEIまたはARB.β遮断薬；症候性-利尿薬が基本で.ACEIまたはARB.β遮断薬 ARB.β遮断薬.アルドステロン拮抗薬.（ジゴキシン）；および併存する疾患の治療。
エビデンスに基づく医療の蓄積は.もはや十分すぎるほどです！国内外の心不全治療ガイドラインで推奨されている基本薬としてのβ遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）.利尿薬.ジゴキシン.そのうち神経内分泌阻害薬の4つが心不全症状を緩和し.病勢・死亡率の低下.予後の改善に役立つことから.「心不全は 基本的な研究結果は正しい.つまり心不全の基本メカニズムは心筋リモデリングであり.後者は交感神経系とRAASの過興奮に由来する・・・・・・。
5.3 高血圧を有する高齢者の心不全治療を中心に
高齢者のHFREFの治療はガイドラインを参照することができるが.高齢者のHFの治療についてはエビデンスに基づく医学的根拠が乏しい。PEP-CHF試験では.高齢者に加えて.R70＜80歳の中高年慢性心不全患者を対象とした。 他は小さな試練でした。 このように.エビデンスに基づく医療は.臨床的に紹介できるほど強くはなく.特性に合わせて個別対応する必要があるのです 高齢者を対象としたHYVET試験は.心不全の二次予防効果を含む高血圧治療に属するものであり.フェーズCおよびD以外の結果である。
HYVET (TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial) Study of Older Elderly Patients with Hypertension.17 この試験は.80歳以上の高血圧高齢者における致死性および非致死性の脳卒中の予防を検討した国際多施設.無作為化.二重盲検.プラセボ対照試験である。 その結果.対照群に比べ.インダパミド±ペリンドプリル群では.全脳卒中が30％減少（p=0.06）.全死亡が21％減少（p=0.019）.心不全が64％減少（p<0.0001）しました。 という研究結果が出ました。
1. indapamide 1.5mg（維持量）±perindoprilを基本とした降圧療法は.高齢高齢者における脳卒中罹患率と総罹患率および死亡率を減少させた。
2. インダパミド±ペリンドプリルによる治療は.心不全イベントおよび複合心血管系イベントの減少に非常に大きな効果がある。
3. 有効性が早期に確認でき.治療方針が安全であること。
イタリアの著者ら14は.より小規模な研究で.急性期心不全の65〜101歳の高齢者818人（平均79歳）を対象に.退院後もACEIを継続使用したのは550例（67.2％）であった。 結果：退院後1年間の年齢と身体障害はACEI使用と負の相関があった；ACEI使用者では罹患率と死亡率が40％減少した（HR: 0.60; CI: 0.42-0.88; 減少率は身体障害のある高齢者でより顕著だった（HR: 0.35; 95% CI: 0.19-0.64). この集団ではACEIの有益な効果が認められました。
高齢者は代償能力が極めて低く.他の臓器機能も同様に低下しており.栄養や水分・電解質・酸塩基平衡が乱れやすく.薬物療法は慎重に選択しながら行う必要があり.臨床試験をこの高齢者グループに一般化することはできないのです 治療は個々に行う必要があります。 例えば.低血圧.低心拍数.低心拍出量は.ACEI/ARB.ベータ遮断薬を追加することを強制することはできません.治療は合理的かつ洗練された薬に基づいていることを確認します。 カルシウム拮抗薬は慎重に使用し.利尿薬.ACEIまたはARB.β遮断薬.ジゴキシン.アルドステロン受容体拮抗薬はガイドラインの原則に従って最初は少量ずつ適用する。 他の薬との相互作用の防止または軽減に注意すること。 肝機能.腎機能をよく観察し.影響の少ない薬剤を選択する（例：肝・腎デュアルチャネルACEIホシノプリル）。 長期治療の遵守の問題.特に認知障害のある患者の心理的サポートや家族への働きかけに注意を払い.臨床的エビデンスのある長時間作用型の一錠の組み合わせ.例えばACEIまたはARBと利尿剤.ACEIまたはARBとカルシウム拮抗剤の組み合わせを推進します。 簡単な塗布で.密着度がアップ。
5.4 新薬の進歩
高血圧や心不全の治療薬として期待される新薬。 その中には.急性心不全治療薬の遺伝子組換えヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド（rhBNP）や.カルシウム感作薬のレボシメンダンなどが含まれます。 レニンを直接阻害するアリスキレンは.レニンの発生源で阻害するため.高血圧治療における有効性と安全性が非常に高く.ASPIRHIGHERE試験（14試験）.その中の心保護試験（ALOFT試験）という国際的な大規模臨床試験が進行中である。 トルバプタンは.バソプレシン受容体拮抗薬で.アルギニン・バソプレシン（AVP）を遮断し.抗利尿ホルモン受容体（V2受容体）を阻害し.AVPの抗利尿作用を打ち消し.ナトリウムを節約して利尿し.心不全患者の血行動態の改善.心室リモデリングの防止および死亡率の減少に効果を発揮します。 特に高齢者の心不全治療において大きな価値を持つ臨床試験が実施されており.If阻害剤であるイバブラジンは洞結節からの電気インパルス伝達の頻度を遅くすることで心拍数を下げ.SHIFT試験により平均心拍数を下げ.さらに死亡率や入院率を約25％減らすことが実証され.最善の治療が行われている。 ドラバネラビック心臓カプセルのような漢方薬と西洋薬の併用は.臨床研究において.多系統.多経路.等価な効果が証明されており.高齢者にも期待されています。
概要
高齢者における内臓の萎縮や機能低下.心臓の予備機能低下など。 高血圧と心不全はともに高齢者では年齢とともに有病率と死亡率が増加すること.HFNEF/HFPEFは高血圧の高齢者に最も多く見られるが.中国では診断率が低いこと.HFREFの治療には十分なエビデンスに基づく医学的根拠があるが.HFNEF/HFPEFの治療には決定的なエビデンスがないこと.などが挙げられました。 特に.高齢者を対象とした大規模臨床試験では.拡張期心不全の予後改善を明確に示すものは現在もなく.ACEIやARBは.左室収縮機能が正常な心不全患者の予後改善には効果がないとされています。 西洋と中国の複合治療薬を含む新薬の観察が注目される。 高齢化社会の進展に伴い.高齢者の高血圧性心不全の治療に関する今後の研究に.より一層注目されるべきです