両側性口唇口蓋裂の乳幼児の矯正治療と外科治療の新しい技術
術前鼻歯槽骨輪郭形成術と早期唇側鼻歯槽骨同時修正術
【概要】目的：両側性口唇口蓋裂の乳児における術前鼻歯槽骨輪郭形成術と口唇鼻腔歯槽骨同時整復術の時期.方法.特徴を探り.その効果について予備観察を行う。方法：両側性口唇口蓋裂の幼児21名を対象に.術前の鼻歯槽骨輪郭形成術と同時に口唇鼻歯槽骨修正術を行った。術前鼻歯槽骨輪郭形成は主に前顎後退.歯槽骨間隙閉鎖.口唇後退.鼻腔矯正を含み.口唇鼻腔同時矯正は歯肉・歯周・歯槽骨輪郭形成と修正長庚式両側唇裂鼻孔矯正を含む。結果：術前に鼻歯槽骨形成術を行った21例は.十分な前唇後退を認め.口唇裂の幅は狭くなり.口唇裂の両側の唇組織は適度に後退し.鼻柱長.鼻梁崩壊変形は著しく改善し.歯槽裂は1～2mmに狭窄していた。術後19名の患者を1～5年経過観察した結果.上唇の高さは両側で一定に調整され.上唇の引き締めと緩み.唇のアーチは自然で明らかであることが分かりました。 結論 両側口唇裂患者の理想的な唇鼻形態と完全で安定した歯槽骨を得るために.術前の矯正的鼻歯槽突起形成と早期の唇鼻歯槽同時修正は.実用的で非侵襲的.安全で実現可能.経済的.かつ価値のある順次治療法であると考えられます。術後の鼻の形の対称性を保つために鼻の輪郭形成器具の適用が必要であり.この技術や方法が上顎に与える影響についてはさらなる研究が必要である。
唇顎口蓋裂の乳児に対する術前の鼻-歯槽骨輪郭形成術に続く歯槽-鼻同時修正は.欧米先進国における唇顎口蓋裂の連続治療の最新の新しい方法と技術である。唇鼻歯槽骨切り術を同時に行う片側鼻歯槽骨切り術については.別の論文で報告されています[1]。
1 臨床データおよび方法
1.1 一般的なデータ。完全両側性口唇口蓋裂の新生児21例.最小年齢10日.最大年齢36日.平均17日.男性16例.女性5例。手術時の平均年齢は198日であった。
1.2 両側完全唇顎口蓋裂児の術前鼻歯槽骨輪郭形成法
1.2.1 印象石膏模型の作製。口腔顎顔面形成外科医が呼吸器系の救急措置を備えている条件下で.1人が完全に覚醒し無麻酔の状態で子供を倒立させ.左手で子供の頭を持ち.右手で足を引き.もう1人が子供の安全を確保するために足を引くのを補助する。適切なトレーを選択し.研ぎ出し.硬化が早く液状の少ない印象材で上顎口腔内の印象を素早く行う。
1.2.2 鼻-歯槽骨輪郭形成装置を製作し装着する；口腔内上顎輪郭形成台は自己凝固性プラスチック（アクリル樹脂）で製作する；直径4-5mm.長さ約2cmの力覚支柱2本を対応裂の前内部方向に準備し.その前端には幅約1.5mm-2mmの溝状の力覚溝を延長した；上顎骨輪郭形成装置を装着し.鼻-歯槽骨輪郭形成台は.自己凝固性樹脂で製作し装着した。輪郭形成装置の安全性と快適性を確保するため.突出した鋭利な部分の調整と研磨を行った後.子供の口腔内に入り.泣き声などの違和感がなくなるまで試用した。上顎整形台を患者様の口腔内に挿入し.口唇裂の両側の頬の皮膚に通気性の良いテープを貼ります。皮膚アレルギーのある方は.人工皮膚で保護し.皮膚の湿疹や炎症を防ぐために外用薬を使用します。
1.2.3 ステップとモダリティ。唇口蓋裂患者の組織欠損や変位変形の程度により.多少の違いはありますが.一般的には3段階で.まず前顎を後退させ.次に歯槽裂の幅を小さくし.再び鼻の整形を行い.上記のプロセスを通して適度な唇組織の後退を実施します。
1.2.3.1 前顎を後退させ.歯槽腔を閉鎖する。口腔内整形板を口腔外通気テープと輪ゴムで上顎と口蓋に固定し.整形台の口蓋側を適度に局所的に調整し.週1回のフォローアップで整形を行います。
1.2.3.2 口蓋垂の後退。口唇裂の両側の口唇組織に装着した通気性テープと整形台のフォースポストに固定したゴムバンドにより.分離した口唇裂を徐々に縮小させます。
1.2.3.3 鼻腔矯正：上顎前方後退と歯槽骨の隙間の閉鎖が約1ヶ月後に行われると.鼻腔形成術が行えるようになります。シェイピングプレートの前部とフォースポストの両側を土台とし.フォースポストを介してΦ0.9mmの弾性鋼線を鼻に曲げ.鼻腔整形ポスト（ボール）を装着する。鼻柱整形ポストはアクリル樹脂製で.「鞍型」の構造になっています。鼻に外力が加わっても組織の浸食や壊死が起こらないように.アクリル製の整形ポストの頭部は柔らかい義歯用ライナー材で覆われています。
1.2.3.4 治療の経過。3～5ヶ月。週1回の経過観察で.整形板の一部に選択的に材料を追加・研磨してアーチを整え.歯槽裂隙を縮小。鼻腔矯正ポストを調整（ポスト頭部に徐々にアクリルを追加）し.崩壊した中隔軟骨と鼻腔フランジ軟骨を再位置決めした。鼻・歯槽骨形成器の毎日の洗浄と.口腔外換気用テープとゴムバンドの交換を行った。
1.3 早期同時唇鼻歯槽骨整形術
1.3.1 歯肉・歯周・歯槽骨形成術。鼻-歯槽骨の整形治療後.歯槽骨の裂け目を修復するために歯槽突起の裂け目を1～2mmに縮小する際に.21人の子供が歯肉-歯周-歯槽骨整形術を受けた。歯槽裂溝の縁の歯肉膜.歯周膜.粘膜骨膜を切断してめくり.反対側に張力をかけずに縫合し.裂溝をスリーブ状に閉じて骨膜トンネルを形成し.その後.破断した両端を前顎と一体的に連結して.生えてくる歯を受け止める骨橋が形成されるとした。
1.3.2 修正長庚法による両側口唇裂の修復。2001年から21名の両側口唇裂の患者さんに修正Changgeng両側口唇裂修復術を行いましたが.手術の特徴は以下の通りです[7 8]。(1)前唇のフラップの幅を4-6mm小さくし.人間の正常な「八」の字の真ん中に近い台形にする.(2)前唇を利用して (7) 「赤線」の概念を応用し.患側の赤唇欠損部に唇弓の端を再建する. (8) 術後に鼻の形を保つためにシリコン鼻形成材を使用する.です。
2結果
2.1 両側完全唇口蓋裂の幼児・小児の術前鼻歯槽骨輪郭形成（補足図1.2.3）。
21名の患者において.前顎後退は十分であり.両側の歯槽骨の湾曲と協調し.両側の歯槽裂隙は1～2mm狭くなったが.裂隙縁の両側の歯槽骨には一定の傾斜が残っていることが確認された。唇裂の幅は両側の唇組織の後退により著しく狭くなった。両鼻の潰れた変形は著しく改善され.鼻小帯の長さの平均は3. 67mmでした。
2.2 早期同時唇-鼻-歯槽骨の修正（図4.5）。
16例では上顎歯槽腔が連続し安定していたが.ほとんどの症例で歯槽腔の高さや幅が不十分であり.13例では本来の歯槽腔に臼歯が生えてきていた。
3 考察
3.1 両側完全唇口蓋裂児の術前鼻歯槽骨輪郭形成の意義。口唇裂の初回修復前に.口唇裂・口蓋裂患者の異常な顎顔面欠損や変位変形を矯正するため.特殊な矯正歯科矯正装置を用いて.より良い組織状態にする。両側性完全唇顎口蓋裂の場合.鼻歯槽骨整形器を用いて突出した前顎を後退させ.両側の分離した歯槽骨を一緒にして調和させる.崩壊した鼻軟骨を支えて鼻柱を適度に長くする.唇裂の両側の唇組織を牽引で長くして両側の唇裂を狭くするなど.その方法は多岐に渡ります。
口唇口蓋裂患者の術前矯正治療.すなわち鼻歯槽骨造成は.早ければ早いほど良いという原則があり.生後2週間から始める人が大半を占めています[2]。基本的な手順は.前顎の後退.それに続く歯槽小帯の狭小化.そして鼻の形成と鼻小帯の長さ.さらに両側の唇組織の後退と唇裂の縮小を全体的に行うことである。この調整は.前方後退.アーチの調整.歯槽裂隙の縮小を達成するために.整形プレートの一部を選択的に削ったり.材料を追加することによって行われます。前顎の後退と歯槽腔の閉鎖から約1ヶ月後.プラスチックプレートに「サドル型」の鼻腔整形ポスト（ボール）を追加して鼻腔整形治療を開始し.鼻孔内から鼻軟骨を支えて両側の崩れを修正.鼻先を持ち上げ.鼻柱を長くしていきます。これは.可塑性の原理を利用して鼻軟骨に力を加えることで行われます[3]。口唇裂の両側の軟部組織は.口腔内基板のフォースポストに取り付けられた伸縮性のゴムバンドと通気性のテープの作用で徐々に引き伸ばされ.裂け目が小さくなり軟部組織も成長する結果.口唇裂は小さくなります。全工程は非侵襲的で.患者さんが受け入れやすく.協力しやすい方法です。
非外科的処置には.変形した鼻軟骨の形成と再配置.短い鼻柱の延長.正常な唇-鼻構造を回復するための唇裂の狭窄.広い歯槽裂の狭窄.前顎を後退させて正常な上顎歯列を形成.手術条件の改善.早期再手術があり.手術後に良い顔立ちと口腔-鼻機能の回復を最大限にすることを目標としている。当院の5年間の臨床では.術前の非外科的矯正アプローチにより.顔面形態が著しく改善されることが確認されています。すなわち.唇側および歯槽骨亀裂の狭小化.短鼻小帯の延長.鼻尖高度の上昇.鼻腔構造の対称性の促進.前顎の位置変更による理想的な歯列弓形状の形成などである。これらの欠損や変位変形を改善することにより.手術の難易度を下げることができる。また.小児の摂食状態が著しく改善され.十分な栄養摂取が可能になり.再手術の早期実施が容易になる。手術回数の減少.経済的支出の軽減.術後の傷跡の減少.顔面形態の審美性の向上が期待できるが.長期にわたる顔面形態の維持はまだ検討されていない。
3.2 鼻唇歯槽整形後の早期外科治療の必要性.時期.方法：鼻唇歯槽整形後.崩壊した外側軟骨はリセットされ.短い鼻柱は長くなり.より正常な鼻の形が得られるが.鼻尖整形では広がった二つの鼻柱の間の皮膚と繊維性結合組織まで取り除くことができない。しかし.鼻形成術では.胚発生時に堆積した.広がった声門の間の皮膚と線維性結合組織を取り除くことはできず.術前の輪郭形成によって得られた鼻の形のほとんどは.数週間後に消失してしまう。
術前の歯槽整形により.両側の歯槽突起の破折部分と上顎前歯の歯槽の隙間はかなり小さくなりますが.両側の歯槽骨の破折部分は一つに繋がっておらず.歯槽骨の両側の筋力の作用で不安定な位置にあるのが現状です。さらに.その後歯が萌出すると.骨の支えがないために裂け目に隣接する歯がねじれるので.歯肉歯周歯槽骨形成術を行う必要があります。歯肉-歯周-歯槽骨形成術が終了すると.鼻の付け根の骨足場の土台が出来上がります。整形治療後の鼻の手術では.早期の手術で2つの鼻軟骨と鼻中隔の間の線維性結合組織の一部を除去し.鼻先の両側の鼻軟骨の内側角に中隔軟骨を縫合して鼻軟骨の正常な位置を回復させ.鼻の高さと対称性を向上させて変形の再発を防止します[3]。
鼻唇歯槽骨輪郭形成後.生後6～12ヶ月以内に唇鼻一段修復を行い.歯槽裂を閉じるために歯肉歯槽骨形成術とともに修正長庚両唇裂修復を行いました[6]。
3.3 修正長庚法両側口唇裂修復の特徴：修正長庚法両側口唇裂修復は.Nordhoff [7] がMillard rotation-propulsion flapを基に修正し.その後台北長庚病院頭蓋顔面センターの陳国定が代表を務める長庚チームが改良し長庚法の特徴を持つ長庚法両側口唇裂修復を構成しています。その主な特徴は次のように説明されています。
(1) 前唇弁の幅を4-6mm小さくし.台形のような形にし.通常の「八」の中唇と同様とする。
(2) 前唇粘膜フラップを1800にひっくり返して露出した前顎骨を覆い.前庭溝を再建して深くする。前唇の唇頬溝を深くすることにより.手術後も口腔前庭溝を同じレベルに保ち.手術後の前唇の活動制限や非協調な動きの発生を避けることができる。
完全な口唇裂の場合.前唇に筋繊維の付着はありません。
(4)完全な両唇裂の場合.前唇の組織は薄く.唇縁は平坦で.唇堤は見えず.赤唇組織が不足していますが.側唇は唇縁がはっきりし.唇堤が顕著で.赤唇組織が豊富なので.側唇縁の赤唇筋フラップを使って唇弓と唇ビーズ.特に弓背形の三次元優美弓を再構築しています [9].
（5）下垂体フラップを用いた外側唇側粘膜フラップによる鼻底の再建とオロ鼻瘻の閉鎖。
(6)鼻翼の明らかな変位を伴う両側口唇裂患者に対しては.鼻床横切開の代わりに両側鼻床の堤防を切開し.鼻翼根部およびその周囲を剥離して外側鼻翼脚を完全にフリーとし.異常付着筋繊維を切断しています。と.側鼻翼軟骨が無意識に分離されたため.側鼻翼軟骨足も簡単に内側に回転して正常な位置に戻り.鼻翼基部の傷跡を軽減し 側鼻翼足の自然な形状を維持し.術後の鼻根堤増大の対称性と協調性を確保することができました。(b) 両鼻孔に田島切開を行い.鼻軟骨を分離.リセット.吊り上げ.鼻柱を適切に伸長させながら.まっすぐな鼻先の左右対称の鼻翼を再建しています。
(7) 側唇の赤唇フラップに側唇皮膚の一部と唇筋を保存し.一期手術で唇ビード再建と三次元的なリアルな唇弓縁を完成させ.「赤い線」の概念を応用して赤唇両側.垂下唇ビード.美しい唇弓縁を再建する。(8)術後は鼻の形を維持するためにシリコン製の鼻腔形成剤を使用しました。
術前の鼻・歯槽整形に歯肉・歯周・歯槽骨整形と修正長庚法を併用した両側口唇裂修復19例は.鼻の小柱が長くなり.上唇と鼻の形が良好であった。13症例は元の歯槽堤から乳歯が生えており.歯槽堤の連続性と安定性を保つことが重要であった。この欠損は現在も修復中である。
3.4 鼻歯槽整形と早期唇鼻歯槽同時整復の利点：鼻歯槽整形と早期手術による唇鼻歯槽同時整復には以下の利点がある。 (1) 術前に鼻歯槽整形を行う。
(1)術前の鼻歯槽骨造形は.前顎の突出を抑え.歯槽骨裂隙の幅を縮小し.上顎弓の形態を調和させ.歯肉歯根膜や骨膜造形の実施を容易にし.1年から5年の定期フォローアップの結果.16名の患者で歯槽骨裂隙の連結.歯槽骨の連続性と安定性が向上したことが判明しました。Santiagoらの研究[10]では.術前の鼻歯槽骨輪郭形成後に歯肉骨形成術を行った症例の60%以上が.歯の交換時期に歯槽骨移植の必要性を大幅に減少させたと報告されています。したがって.鼻唇歯槽骨輪郭形成術後に歯肉骨膜歯槽骨形成術を行った症例のかなりの割合で.混合歯列期に第2期歯槽インプラント治療を必要としなかったと仮推察される。
(2)術前の鼻唇歯槽骨整形は.手術の範囲と難易度を最小限に抑え.口唇裂と鼻腔変形を同時に矯正する手術条件を整え.術後の効果の安定と口唇口蓋裂の長期成績の確保を可能にするものである。
(3)両側口唇裂の患者に対して.鼻柱を非外科的に長くすることで.鼻柱を長くする2段階目の手術と唇-鼻柱結合部の手術で生じる傷跡を避け.手術後の鼻の対称性は著しく改善されます。両側唇顎口蓋裂鼻甲介形成術の最も大きな利点は.手術なしで短鼻小帯を長くできることで.通常4～7mm.当グループでは平均3.67mmの延長が報告されています。両側唇顎口蓋裂の鼻歯槽骨輪郭形成術により.長くなった鼻甲介.左右対称の鼻孔の形.両側の歯槽と調和した前顎の上顎歯列弓が得られます。
（4）鼻・歯槽骨輪郭形成術と早期手術による歯槽・唇・鼻の同時修正で.歯槽・唇・鼻の複合変形を同時に修復できるため.唇口蓋裂患者の連続治療時に必要な外科治療の回数と範囲を減らし.費用を節約することができます。
(5) 鼻歯槽輪郭形成は口蓋裂の狭窄を促進することもでき.口唇口蓋裂児の早期口蓋裂手術を容易にし.病的発声の形成と発達を防ぎ.子供の正しい発音時に脳.口蓋.咽頭.舌.唇筋の精密同調と調和した動きを誘導し.鼻咽頭.気道.中耳での感染も低減し子供の声のリハビリテーションを促します。
（6）唇裂・口蓋裂の早期修復は.子供の自尊心の低下を防ぎ.健全な身体的・心理的発達を保障することができます。