I. 頭痛とは何ですか？
頭痛は.身体に作用する傷害的な刺激によって引き起こされる主観的な感覚であり.頭部に位置するものです。 頭痛は.侵害受容線維や侵害受容中枢.または侵害受容を制御する鎮痛構造の病変によっても引き起こされる。 また.頭痛は顔や首の病変を伴うこともあります。
頭痛は最も一般的な臨床症状の一つです。 頭痛を経験したことがない人はいないでしょう。 頭痛はあくまで臨床症状であり.単独の病気ではありません。 脳炎.風邪.片頭痛など.多くの.病気が頭痛の原因となります。 頭痛は.ある種の情動反応を伴うことが多く.その程度は個人差が大きい。 つまり.ある程度の病気なら我慢できる人もいれば.大きく反応する人もいるということです。
頭痛の原因因子にはどのようなものがありますか？
1.物理的要因：頭痛は.頭蓋骨の内外の痛覚に敏感な組織の炎症.損傷.圧迫によって起こります。
(1)血管の牽引.伸縮.変位：頭蓋内血管の牽引や変位がある場合に頭痛が起こるが.これを牽引性頭痛といい.主に以下の3つの場合に見られる。
(1) 頭蓋内占拠性病変：脳腫瘍.血腫.膿瘍など。
(ii) 頭蓋内圧の上昇：脳浮腫.静脈洞血栓症.水頭症.脳堤液循環に影響を及ぼす脳腫瘍または脳堤虫圧迫閉塞など。
(3) 頭蓋内圧の低下：腰椎穿刺や腰椎麻酔の後.脳堤液が多く失われ頭蓋内圧が低下し.頭蓋内静脈洞や静脈が拡張または牽引されることにより頭痛が起こることがあります。
(2)血管の拡張：様々な原因による頭蓋内.頭蓋外の動脈の拡張は.頭痛を生じさせます。 例えば.急性頭蓋内・頭蓋外感染症では病原性毒素による動脈拡張.低血糖.高炭酸.低酸素などの代謝性疾患.一酸化炭素中毒やアルコール中毒などの中毒性疾患では頭蓋内・頭蓋外の血管拡張により頭痛を引き起こすことがあります。
(3) 髄膜の刺激：髄膜炎などの頭蓋骨内の炎症性滲出液による髄膜の刺激や髄膜を引っ張る脳浮腫.くも膜下出血などの出血性疾患による髄膜の血液刺激により頭痛が発生するもの。
(4）頭頸部筋肉の収縮：頭頸部筋肉の収縮が持続することによって起こる頭痛を緊張型頭痛といいます。 第一に.原因不明の一次性で.頭頸部の筋肉の持続的な収縮によって起こる頭痛で.緊張性頭痛と呼ばれるもの.第二に.頸椎症.頸部外傷.頸椎椎間板症など.首の病気によって反射的に起こる頸部筋肉の緊張収縮による症候性に分けられる。
(5) 神経の刺激又は病変：三叉神経炎.後頭神経炎.腫瘍の圧迫など.脳神経及び頚部神経の圧迫性病変又は炎症がある場合。 三叉神経痛などの脳神経刺激病変。
(6）病変性頭痛：眼.耳.鼻.副鼻腔.歯.頸部の病変が頭部や顔面に広がったり反射したりして.病変性頭痛を生じることがあります。
(2) 生化学的要因：現在.高い注目を集めているのが生化学的要因である。 近年.片頭痛に関する研究により.片頭痛を再発した患者の血液中にノルエピネフリン.5-アンテロープ・トリプタミン.ブラジキニン.プロスタグランジンが大きく変化することが判明しています。 例えば.ノルエピネフリンの放出は血管収縮を引き起こし.5-アンテロープ・トリプトファンは血漿中に遊離すると.大きな血管を収縮させ.小さな血管を拡張させることができる。 片頭痛発作が起こると.5-アンテロープ・トロメタミンの減少により.ブラジキニンが脳血管に作用しやすくなり.無菌性の炎症反応が生じるため.頭痛が発生します。 また.ヒスタミンは頭蓋骨の血管を拡張させることで頭痛を引き起こすこともあります。
3.内分泌的要因：多くの臨床例から.頭痛の緩和と発症は内分泌と密接に関係していることがわかる。 例えば.片頭痛は女性に多く.思春期に初発することが多く.月経時に起こり.妊娠中に寛解し.更年期に停止する傾向があります。 月経時や更年期には.緊張型頭痛が増加する傾向があります。
4.精神神経的要因：主に外部環境からの様々な刺激により.患者さんが不安や心配を抱くこと。
3.頭痛の場所.性質.持続時間.被った病気との関係はどうなっているか？
解剖学的に見ると.頭部の神経や血管の分布は一定の規則性を持っています。 神経や血管の分布に病変や損傷があると.通常.対応する部位に痛みが生じます。 頭蓋外病変による頭痛は.通常.病変と同時に起こるか.病変の近傍に位置します。 眼原性頭痛.鼻原性頭痛.歯原性頭痛は.これらの臓器によく関連しています。 例えば緑内障の頭痛では.痛む場所はたいてい眼窩の周辺か眼窩前頭部です。 片側の大後頭神経の病変では.その側の後頭部に痛みを感じることが多くなります。 しかし.頭蓋内病変の場合.頭痛の部位は必ずしも発生部位と一致しない。 しかし.小脳幕上病変では.頭痛は病変部に多く.前頭部が主体で側頭部へ放射状に広がり.小脳幕下病変では.頭痛は後頭部へ多く発生することがわかった。 下垂体腫瘍や翼状鞍部付近の腫瘍による頭痛は.両側性である傾向があります。 頭蓋内外の感染症やくも膜下出血などの出血性疾患による頭痛は.全頭性頭痛の可能性が高い。
頭痛は性別.年齢構成.季節の変化.遺伝.気分と関係があるのでしょうか？
頭痛の疫学的知見は.頭痛が性別と関係していることを示している。 上記のように繰り返し強調されているように.頭痛は臨床症状に過ぎず.頭痛を引き起こす疾患は非常に複雑である。 以下の病気は.より性別と関係が深いです。
1.偏頭痛 発症率は女性が高く.男女比は1：4です。
2.筋緊張性頭痛.神経症性頭痛も女性に多い。
他の病気による頭痛は.性別に関係ありません。 したがって.頭痛が性別と関係がある.あるいは関係がないと一般化することはできません。 性別と関係が深いのは.主に片頭痛です。
頭痛の疫学的知見は.頭痛が年齢構成と関係ないことを示している。 実は.頭痛の原因となるさまざまな病気は年齢構成が異なるため.その病気によって引き起こされる頭痛も年齢構成が異なるのです。
1.片頭痛は若い女性に多く.20～34歳の年齢層に多くみられます。
2.筋緊張性頭痛は若年層に多く.20～40歳代に最も多くみられます。
3.他の病気による頭痛は.年齢層による差はあまりない。
結論として.頭痛の発生年齢は.頭痛の原因となっている疾患を特定するための手がかりとなります。
臨床の現場では.「毎年春か夏になると頭痛が始まる」など.季節と頭痛に明確な関係がある.という患者さんに出会うことがあります。 それから.頭痛と季節の変わり目には.一定の関係があります。
1.偏頭痛 疫学的知見によると.片頭痛の発生率は北は夏.南は春に最も高く.高温多湿の条件が片頭痛発作と密接に関係していることが示唆される。 また.別の調査では.片頭痛の誘因として予想される6つのうち気候がトップで.冬よりも春や夏に発生頻度が高く.湿度の変化.つまり湿度が上昇したときに片頭痛を誘発しやすいことが示唆されています。
2.神経症性頭痛 神経症性頭痛は気分転換や睡眠不足と関連し.睡眠不足は夏に多い傾向があるため.神経症性頭痛は間接的に季節と関係していることになります。
臨床の現場では.”頭痛は遺伝するのですか？”と質問してくる患者さんによく出会います。 この質問に対する答えは.一般論としてイエスかノーで答えることはできません。 頭痛の原因は複雑なので.頭痛を引き起こす病気のうち.どの病気が遺伝するのかを正確に言うことは難しい。
以下の疾患は.遺伝的素因があるとされています。
1.偏頭痛 疫学調査の結果.片頭痛の遺伝的有病率は20〜80％を占めるとされています。 遺伝子の法則は.ほとんどが常染色体優性遺伝と一致するが.常染色体劣性遺伝や多因子遺伝の症例も少なくなく.特に典型的な片頭痛は遺伝的傾向が最も顕著である。
2.神経症性頭痛 その発症には.気分や心理的な質.環境などが関係しています。 片頭痛ほど遺伝的素因は顕著ではありませんが.人の心理的資質と遺伝には関係がありますので.このタイプの頭痛も遺伝が関係していると考えられます。 神経症性頭痛は.内向的で感傷的な人に多くみられます。
3.脳血管性頭痛。 脳血管疾患には遺伝的要素があることがよく知られており.脳血管性頭痛の発生は遺伝と一定の関係があるとされています。
他の病気による頭痛は遺伝とは関係ない。
つまり.片頭痛は遺伝と最も密接に関係しているが.あくまでも遺伝的素因であって.遺伝ではない。
V. 片頭痛とは何か.遺伝性はあるか.その臨床症状は？
片頭痛は血管性頭痛の一種です。 血管性頭痛とは.脳血管の収縮の変化により起こる頭痛のことです。 片頭痛は.古くは3000年前に記述され.2500年前にヒポクラエトが片頭痛と命名し.現在も使われている疾患である。
先祖伝来の医学では.古くから片頭痛の知識があり.そのメカニズムの多くは三陽経の病変であると考えられています。 <凌遅医話>の雲には.”頭痛が太陽に属すれば.後頭部から頂点に上り.その痛みは頂点にさえある。”陽明に属すれば.眼珠に上り.額に.少陽に属せば.二角に上り.痛みは側頭部にある。”とある。 片頭痛は遺伝的なものであり.この100年間.神経学者は片頭痛の病態に遺伝的要因が重要な役割を果たすと主張してきた。 例えば.Cawersは.”片頭痛は明らかに遺伝性であり.半数以上の症例で遺伝的影響が辿られ.患者の家族の中で最も他のメンバーが両親である片頭痛持ちであることが多い “と書いている。
片頭痛の遺伝様式については.現時点では確定的なことは言えません。 家族構成員の分布は.常染色体優性遺伝で不完全エピスタシスを持つ劣性遺伝とは異なるが.不完全エピスタシスを持つ劣性遺伝とも考えられる。 結論として.片頭痛の遺伝性は確実であるが.その遺伝様式については結論が出ていない。
片頭痛の患者さんでは.頭痛の発作は日中に起こることが多いのですが.夜間にも起こることがあります。 頭痛は通常.頭の片側に限られるが.発作のたびに頭痛の場所が変わり.後頭部や頭頂部が痛むこともあれば.顔や首が痛むケースもある。 しかし.片頭痛の診断は.頭痛の場所だけから行うことはできません。 頭痛が起こると.痛みは徐々に増し.数分から1～2時間でピークに達し.数時間から数日続くこともあり.その後.頭痛は徐々に減少.消失していきます。 少数の患者さんでは.明らかな誘因もなく突然激しい頭痛が起こり.数秒以内にピークに達し.数時間から数日間続くこともあります。 痛みは脈打つことが多いが.脈打たない鈍痛を示す患者もおり.頭部に刺すような痛み.あるいは打撲感を示す患者も少数ながら存在する。 頭痛の部位や病気の頸動脈や目の動脈を圧迫すると頭痛が軽減し.ベッドで安静にすると痛みが軽減し.短時間の睡眠で痛みが完全に消失することもあります。
典型的な片頭痛とその前兆症状とは？
典型的な片頭痛は.前兆を伴う片頭痛とも呼ばれ.片頭痛患者全体の10％を占め.片頭痛の家族歴を持つ青年期に発症することがほとんどです。 古典的な片頭痛の最大の特徴は.頭痛の前に前兆症状があることです。
1.視覚性前兆症状：両側視野に星や輪のような形の異なる閃光を伴う幻視を経験することがあります。 患者さんによっては.目の前に黒い霞がかかり.通常は単眼で.一過性のものであったり.視野の歪み.対象の大きさや形の変化などが見受けられることがあるようです。
感覚異常：最も多いのは.手や前腕のしびれ.両手.手足.顔半分.口唇周囲のしびれ.副交感神経の感覚の喪失で.数秒から20分.時には数時間.稀に数日から数週間続くこともあります。
3.その他の前兆症状：上記のほか.片頭痛や片麻痺などの運動性前兆や.一過性の失語症.精神症状などがみられることがあります。
7.一般的な片頭痛の種類は何ですか？ その症状はどのようなものですか？
全身性片頭痛は.前兆のない片頭痛とも呼ばれ.最も一般的な片頭痛で.その前兆期は明らかではありません。 その前に精神障害.胃腸症状.体液バランスの変化などの非特異的な前駆症状が数時間から数日続くことがあります。 頭痛は.片側または両側の前頭および側頭部に.通常より長い持続時間のズキズキする痛みとして現れ.その間隔は完全に正常である。
頭痛に悩む人は.医師にどのように自分の状態を説明するのでしょうか？
頭痛の診断には.病歴が重要です。 特に.身体検査に異常がなく.臨床検査や画像検査も正常な頭痛患者は.頭痛の質的・病因的診断を行うのに.病歴に全面的に依存しているのが実情である。 頭痛の患者は.以下の方法で医師に自分の症状を説明すること。
1.頭痛そのものの特徴：頭痛の原因とは？ 頭痛はいつから？ 頭痛は何日.何ヶ月.何年続いているのか.持続性なのか発作性なのか。 発作性の場合.それぞれの頭痛はどのくらいの期間続き.いつ起こるのか？ 頭痛の正体は.切ること？ 焼けるような痛み？ 刺すような痛み？ 燃やす？ ズキズキ痛む？ Bloating pain irregularly is it a pounding pain? 頭痛の悪化要因.緩和要因-どんな薬を飲めば軽減するのか？ 月経時に悪化するのか？ 産後や労作で悪化するのでしょうか？ 気候変動と関係があるのでしょうか？ 頭の位置の変化と関係があるのでしょうか？ お酒を飲むと悪化するのでしょうか？ 午前中と午後.どちらが悪いのでしょうか？
2.頭痛を伴う症状。
(1) 中枢神経系症状 – 意識障害.知覚障害.失語症.ろれつが回らない.歩行が不安定.四肢の麻痺.失禁.肩こり.手足の力が入らない.ひきつけ.など。
(2) 視覚系症状 – 視力低下.複視.金縛り.羞明.一つのものが半分しか見えない.目の傾きなど。
(3)植物性症状-冷や汗.顔面蒼白.手足の冷え.血圧変動.動悸.嘔吐.吐き気.下痢など。 全身症状-発熱.咳.脱力感.消耗感.全身倦怠感など。 精神障害-不眠.不安.記憶喪失.落ち着きのなさ.うつ病など。
4.過去の受診時に医師が行った頭痛の診断.治療に使用した薬.その効果についても記載すること。
5.頭痛がひどいために質問に答えるのに退屈している場合.頭蓋内病変や意識障害のために詳しい病歴を話すことができない場合は.同行者によって病歴を補足し確認することができる。
血管性片頭痛とは何か.典型的な片頭痛はどのように起こり.どのような原因があるのか。
血管性片頭痛は.長期間にわたって起こる頭痛の一種で.頭蓋内外の血管の拡張機能の障害によって起こる片側または両側の頭痛が特徴です。 頭痛は通常.前頭部や側頭部に始まり.発作的に悪化して頭部の半分または全体に及ぶ。 通常.鋭い痛みやズキズキする痛みがあり.吐き気.嘔吐.顔面蒼白.発汗.羞明など植物繊維の機能障害による症状を伴う。
一般に.頭蓋内および頭蓋外の血管拡張機能障害が典型的な片頭痛の基礎であると考えられています。 片頭痛の発作は.頭蓋内機能の収縮と血管攣縮により.その血液供給部位に虚血症状を起こすことに始まり.頭蓋外動脈.特に頭皮の動態により.激しい頭痛を生じる。 この収縮の変化は.主に血漿中の血管作動性物質の濃度と関係している。 片頭痛発作時には.血中の5-アンテロープ・トリプタミンなど一部の活性物質の濃度が著しく低下し.尿中の5-アンテロープ・トリプタミンとその代謝物である5-アンテロープ・インドール酢酸の排泄量が増加することが研究で明らかにされています。 5-アンテロープ・トロメサミンは頭蓋外動脈の収縮能力を維持する働きがあるため.減少すると頭蓋外血管が拡張し.頭痛が発生することになります。 ブラジキニンやプロスタグランジンなど他の血管作動性物質が存在すると.頭蓋外血管に強い拡張期変化が起こり.片頭痛発作につながることがあります。
片頭痛の病因は明らかではありませんが.次のような要因が関係していると考えられています。
1.遺伝的要因.約60％の患者は家族歴を求めることができ.一部の患者は家族の中でてんかん患者を持つことができるので.この病気は遺伝に関連していると考えられているが.遺伝の一貫した形がない。
2.内分泌的要因.血管性片頭痛は.思春期の女性に多く見られます。 閉経後は徐々に減少または消失し.月経時に発作が頻発し.妊娠中は停止し.出産後に再発することから.内分泌要因が原因の1つであることが示唆されています。
3.食事要因.多くの患者は.しばしばチーズ.チョコレート.刺激的な食品.タバコ.アルコールなどを頻繁に消費すると.血管性片頭痛を生じることができるなど.食事と関連した発作があります。
4.その他の要因.感情的な緊張.心配.不安.空腹.不眠.外部環境の悪さ.気候変動などはすべて片頭痛の発作を誘発する可能性があります。
片頭痛の発作はどのような症状ですか？
片頭痛の発作の前には.突然の目のかすみ.花の点滅.暗い光.奇妙な色.あるいは黒い霞.視野狭窄などの前兆症状が現れることが多く.視覚的前兆が最も一般的です。 前兆は通常30分程度続きます。 前兆症状の中には.時に咽頭.舌.唇.側肢の異常感覚.半身不随.言語機能障害などがあり.これらは視覚症状の後に.あるいは別々に起こることがありますが.比較的まれな症状です。
上記の前兆症状に加えて.前兆発作の数時間から1日前に軽い頭の違和感.眠気.イライラ.抑うつ.空腹感.排尿量減少などの前兆症状があり.その後.片側の前頭部や側頭部の痛み.脱力.顔の色の変化.吐き気.嘔吐.ひどい場合には数時間食事ができない.頭が痛いなどの典型的な片頭痛発作を起こす患者様もいらっしゃいますが 症状は睡眠後に消失するが.その間隔は様々で.再発することもある。
典型的な片頭痛発作の多くは前兆症状があり.視覚的な前兆症状を示すことが多いですが.他の疾患でも視覚的な症状を示すことがあるため.必ずしも片頭痛に特有の症状というわけではありません。 その他.目の局所病変.ヒステリー.後頭葉てんかん.頭蓋内占拠.脳梗塞.ジギタリス中毒などは.視覚伝達経路の障害により視覚症状を引き起こすことがあります。 しかし.視覚障害以外の徴候や症状もあり.脳波.頭部CT.脳幹聴覚・視覚誘発電位.心電図で確認することができます。 そのため.視覚症状を正しく理解することで.不要なパニックを減らし.片頭痛の予防と適切な治療につなげることができます。
11.片頭痛発作は.喫煙や飲酒と関係があるのでしょうか？
片頭痛の発作は.喫煙や飲酒と強く関係しています。 私たちは日々の仕事の中で.喫煙や飲酒をする患者さんの片頭痛の発生率が.普通の人に比べて著しく高いこと.特に若い人に多いことを発見していますが.この2つがどのようにして片頭痛発作を引き起こすのでしょうか。 長期的な喫煙は.組織の低酸素.代償赤血球の増加.赤血球の圧力を増加させることができます。さらに.神経終末.副腎リリースアドレナリンとノルエピネフリン.アドレナリンとノルエピネフリン血管収縮.血管痙攣.抵抗増加.血管塞栓症を引き起こすことができるようにタバコに含まれてニコチンを参照してください。 また.長期間の喫煙は.血液粘度の上昇.血流の低下.血小板の凝集.各種炎症性神経伝達物質の放出.頭蓋内・頭蓋外の血管拡張機能の低下.血中のコルチゾール.レニン.アルドステロン.昇圧ホルモンなどの増加により.アドレナリン神経活性が高まり.結果として頭蓋内・外血管拡張機能障害につながることがあります。 そのため.日常生活では.片頭痛の発作を抑えるために.喫煙や飲酒をせず.良い習慣を身につけることが大切です。
12.緊張型頭痛は片頭痛や神経衰弱型頭痛と同じなのか.またどの頭痛と区別すべきなのか？
緊張型頭痛は片頭痛とは異なり.非脈打性の深部痛の一種で.後頭部.側頭部.前頭部に多く.首や肩の後ろに広がることもあります。 頭皮や肩の後ろの皮膚が鈍くなるケースもあれば.皮膚が過敏になり.髪をなでたり引っ張ったりすると頭皮がとても痛くなり.それが数カ月以上続くケースもあるようです。 一方.片頭痛は.片側または両側に痛みがあり.数カ月以上続きます。 一方.片頭痛は.ズキズキする前頭側頭部の痛みに吐き気.嘔吐.顔面蒼白などの植物性機能を伴う片側または両側の痛みであり.エルゴタミンが効果的な治療薬です。
また.頭痛に不眠.イライラ.焦燥感.抑うつ.記憶障害などを伴うことが多く.神経衰弱性頭痛と区別がつかない場合もあり.その場合は詳細な身体検査を行う必要があります。 神経症性頭痛は.通常.器質的な変化を示すことはありません。 一方.緊張型頭痛は.身体検査で首.肩.背中の筋肉の緊張として発見されることが多く.その部位を触診すると大きな痛みや痛みを伴う。 頸椎の病変.目.耳.鼻.喉.歯.頭皮などの近傍の組織や器官への外傷や刺激.頭蓋の病変が原因で二次性緊張型頭痛が生じた場合.頭部や顔面に局所的な症状が現れることがあります。
緊張型頭痛は.各種検査で特異的な所見が認められない慢性頭痛の場合に考慮すべき頭痛で.片頭痛のほか.後頭部.頚椎.傍脊椎などの器質的病変.神経衰弱.ヒステリー.各種内臓疾患による遷延性頭痛に基づく緊張型頭痛と区別することが必要である。 頭痛の性質.部位.期間.随伴症状.増悪・軽減の要因を把握することで鑑別が可能であり.治療を円滑に進めるためにも群発頭痛や各種脳疾患による頭痛と区別する必要があります。