食道胃静脈瘤を合併した肝硬化症による門脈圧亢進症は.死亡率が高く.社会資源を浪費する.国民の健康被害の大きな疾患の一つである。 現在.食道胃静脈瘤の主な治療法は.内科的治療.インターベンション治療.外科的治療です[1,2]。
門脈圧亢進症やその合併症である食道胃静脈瘤に対するインターベンション治療としては.経頸静脈的肝内圧亢進症ステントシャント（TIPSS）.冠状胃静脈瘤 (TIPSS).TIPSSルートによる冠状動脈-胃短静脈塞栓術.経皮経肝門脈ルートによる冠状動脈-胃短静脈塞栓術.BORTO (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) .脾動脈塞栓術.肝静脈-下大静脈閉塞開存術など[3-6]があります。 治療方針としては.インターベンションシャント（TIPSSなど）.インターベンションダイセクション（胃冠状動脈瘤塞栓術など）.シャント＋ダイセクション.門脈血流低下（プレシンによる腹部-腸間膜動脈灌流.脾動脈塞栓など）.肝-門脈閉塞開存に分けられる。 以下に.一般的に使用されているいくつかのインターベンション技術の適応.禁忌.臨床応用について説明する。
I. 経頸管ルートによる肝内門脈ステントシャント
経頸管肝内用膜ステントシャント（TIPSS）は.経頸管ルート肝生検.胆道造影.門脈造影を基に開発されたインターベンション技術である。 1979年.Gutierrez, Burgernerはイヌの門脈圧亢進症モデルでTIPSSを行い.著者らは再び穿刺技術の実行可能性を示したが.その結果については言及しなかった。 ヒトにおけるTIPSS法の最初の使用は.1982年にColapintoらによって報告され.簡単なバルーンカテーテル拡張を使用して肝静脈と門脈の間にシャントを確立した。 しかし.ほとんどのシャントが短期間（24時間〜1週間）で閉塞してしまった。 Palmaz (1985) とRosch (1987) が実験動物で人工内膜がシャント開度を維持できることを示した後.1990年にRichterらが9例のTIPSSの臨床応用を報告し.その後.米国や日本で臨床応用の成功が報告されている[3-5,5]。 その後.米国や日本での臨床応用の成功が報告された[3-5,7-9]。
20年以上にわたる基礎研究.臨床応用.技術改良の結果.TIPSの技術的原理.ピットフォール.臨床応用について比較的一貫した理解が得られています。 TIPSは.外科的な門脈シャントと比較して.侵襲が少ない.技術的成功率が高い.門脈圧の確実な低下.シャント管径の制御.同時剥離（静脈瘤の塞栓）が可能.合併症率が低いなどの利点があります。
I. 適応症と禁忌症
(A) 効能
1.食道・胃静脈瘤破裂出血.保存的治療（薬物治療.内視鏡治療）後
もし.満足のいく結果が得られない場合は.緊急のTIPSSを検討する必要があります。
2.内視鏡治療にもかかわらず.出血が再発する。
3.遠隔地からの患者.または交通手段や緊急対策が限られている患者に対しては.以下の場合に予防的TIPSSを考慮すべきである：内視鏡治療のない重症静脈瘤.静脈瘤破裂の既往にかかわらず.中程度から重度の眼底静脈瘤.破裂出血のリスクが高い静脈瘤。
4.外科手術後の静脈瘤破裂・出血の再発。
5.末期肝疾患で.肝移植を待つ間に破裂した静脈瘤出血に対処する必要がある場合。
(II) 議論のある適応症
1.肝機能Child-PughのグレードC.特に血清ビリルビン.クレアチニン.International。
標準化比率（INR）が正常値の上限を超えた場合.緊急止血が必要な場合を除き.TIPSSを選択すべきではない。
2.難治性腹水 ナトリウム制限.利尿.腹水放出.アルブミン補給などの保存的治療が一般的に好まれる。 北米では.肝硬変による難治性腹水をTIPSSの適応とする学者もいる。 多施設共同研究のデータによると.難治性腹水患者のTIPSS治療後の1年.2年の生存率はそれぞれ77%.59%.従来の治療（腹水ポンプ＋アルブミン補充）後の1年.2年の生存率はそれぞれ52%.29%であったという。 最近の日本の学者のデータでは.TIPSは門脈圧亢進症による腹水を軽減することができるが.従来の治療と比較して生存率に大きな差はないことが示されています。 中国での報道は少ない。 北米と東南アジアでは.肝硬変の病因や肝組織の破壊・代償の程度が異なるため.難治性腹水をTIPSの最良の適応と考えるのは適切ではない[15,16]。
3.バッド-キアリ症候群（BCS）。 TIPSSは.門脈圧亢進症における静脈瘤からの破裂出血が強調される場合.主肝静脈の閉塞.肝内大肝静脈枝の欠如.副枝の確立不良.小肝静脈の閉塞がある場合.肝移植も選択肢となりうるものである。 TIPSは門脈圧を下げ.肝静脈を改善することができるが.肝組織の灌流を改善する積極的な意義はなく.術後肝不全を起こす患者もいる[4,17,18]。
4.保存的治療に反応しない人の門脈圧亢進型胃炎[3]。
5.肝性胸水や肝腎症候群に対するTIPSの有効性を示す報告が散見される[15]。
(iii) 表示として推奨されない条件
1.中等度食道静脈瘤.静脈瘤破裂・出血歴なし.内視鏡検査で破裂傾向なし。
大多数の学者は.このような患者には予防的なTIPSSは慎重に行うべきであると考えている。
(2)脾臓腫脹および脾臓機能低下症。
(禁忌：緊急静脈瘤出血に対する TIPSS の絶対的禁忌はないが.以下の場合には注意が必要である。
1.重要な臓器（心臓.肺.肝臓.腎臓など）の重篤な機能障害。
2.修正が困難な凝固異常。
3.コントロールされていない感染症.特に胆道感染症がある場合。
4.右心不全を伴う肺高血圧症。
5.難治性肝性脳症。
6.除外できない肝臓の寄生虫性嚢胞。
(V) 相対的禁忌
1.多嚢胞性肝または多発性肝嚢胞（嚢胞内の出血を招きやすい）。
2.重度の静脈瘤を合併した肝細胞癌。 肝腫瘍のコントロールが良好で.腫瘍の位置がシャントの設置に支障をきたさない場合は.従来のTIPSによる治療が適切である。 肝腫瘍が広範囲にあり.治療効果が乏しく.出血性静脈瘤が破裂している場合.内視鏡ルートによる治療が無効であれば.TIPSSを検討することができるが.静脈瘤の塞栓をメインに行い.小径（直径8mm未満）のシャントを適宜行う。 門脈癌を合併した制御不能な静脈瘤出血の患者には.TIPSSまたは経皮的肝穿刺により.静脈瘤を塞栓しながら.塞栓を「絞り出し」.門脈の閉塞を開くことが可能である。
3.門脈海綿状変性症。 門脈が完全に閉塞している場合.肝内門脈枝が細かったり可視化できない場合.門脈枝の貫通が困難と予想される場合はTIPSを使用すべきではありませんが.肝内門脈枝がよく可視化でき.門脈領域に門脈傍枝が確立している場合はTIPSを選択することが賢明と思われます。 ステントは門脈の閉塞したセグメントを覆う必要がある [19]． あるいは.門脈が完全に閉塞し.脾静脈が開存している場合には.脾静脈の経脾穿刺により食道胃静脈瘤を塞栓し.その後.脾出血を防ぐために選択的に脾動脈塞栓を行うことも可能である。
(vi) 有効性の評価
TIPSは.破裂性静脈瘤出血を伴う門脈圧亢進症に対する重要なインターベンション技術であり.低侵襲で剥離とシャントが同時に行え.外科的治療よりも適応が広く.技術的成功率が高く.確実な効果が得られるという利点を有しています。 また.低侵襲技術（バルーン拡張型ステント.狭窄ステントの設置など）を用いることで.シャントの大きさを個々人のニーズに合わせて調整できるため.過剰なシャントを避け.肝性脳症の発生を抑制することが可能です。
TIPSの技術的成功率は95-99％.合併症率は3％-8％.手術に直接関連する死亡率は0.5％-1％である。 臨床効果としては.TIPSSは緊急静脈瘤出血に対する即時止血成功率：90％～99％.再発予防効率：6ヶ月以下85％～90％.1年以下70％～85％.2年以下45％～70％であった。 米国で行われた多施設共同二重盲検比較試験の結果.TIPSS後1～2年（平均18ヶ月）の出血の再発率は.内視鏡的ルート（結紮.硬化療法注入など）による治療よりも低いことが示されたが.この見解を支持するためにはさらなる情報が必要である。
TIPSの中長期的（1年以上）な成果。 術後1年間の再出血発生率は20％～26％.2年間の累積再出血率は32％である。 予後に影響を与える主な要因は術後のシャント狭窄または閉塞で.主に術後6～12ヵ月に発生し.その発生率は臨床経過観察で20～70％（血管造影と再発性出血に基づく）.病理標本または解剖で40～48％です。近年では.術後1年以上のシャント狭窄の発生率を10％未満と報告している著者もいますが.シャントを支えるオーバーラップステントの適用で狭窄発生率を低減できます。 シャントを支えるラミネートステントを適用することで.狭窄の発生を抑制することができます。
[付録：門脈シャント（DIPS）のための経皮経肝直接穿刺について】。］
DIPS（肝内直接動静脈シャント）［4.5.10.24.25.26］。
TIPSの概念に基づくもう一つのインターベンション技術である経皮経肝静脈シャント（DIPS）は.近年.主に次の3つの方法で注目されています：（1）下大静脈尾葉と主門脈の間の直接シャント.従来の外科的な「H ” 門脈シャントの種類は同一である。 基本手技：CTまたは超音波ガイド下で21～23Gの低侵襲針で門脈の経皮的肝穿刺.引き続き下大静脈を包む尾葉前壁の後方穿刺.下大静脈へのガイドワイヤー導入（腹壁→肝左葉→門脈→尾葉→下大静脈内）.大腿側からの穿刺.下大静脈から大腿側へのガイドワイヤー引き込み.バルーン拡張の後に施行する。 その後.主門脈と下大静脈の間の「トンネル」をバルーンで拡張し.ステントを導入します（ラミネート型ステントを使用することも可能です）。 (2) 左門脈-矢状脈と下大静脈間のシャント作成（修正 “H “シャントとも呼ばれる）。 基本手技：CTまたは超音波ガイド針で矢状門脈を低侵襲に経皮的肝穿刺し.適宜方向転換して下大静脈前壁を後方へ継続し.その後上記と同様の手技を行う。 (3) 第2肝門のレベルでは，下大静脈と門脈の間にシャントを設置するが，これはTIPSの改良技術である． 方法：TIPSで肝静脈の開口部が見つからない場合（Budd-Chiari症候群）や.肝静脈から門脈の主枝までの距離が近すぎて門脈を穿刺できない場合.下大静脈前壁を第2肝門レベルから直接肝実質へ.さらに門脈の枝へ穿刺できるようにしました。
DIPSの利点：（1）シャントに肝静脈が含まれないので狭窄の発生率が低い.（2）第1.第2術式（H.modified H）は特に実質セグメントのシャントが短く.シャントが直線的なので狭窄の発生率が低い.（3）従来のTIPSで門脈の枝の穿刺が困難であることを克服できる可能性がある.。
DIPSの欠点と技術的な難しさは.（1）従来の外科的な「H」シャントは非選択的であり.かつ術後の肝性脳症（HE）の発生率が高いという欠点.門脈の灌流喪失による肝萎縮の可能性.（2）ステントを主門脈と下大静脈にあまり深く入れない（5mm以下）.ステントを正確に配置する必要.などがあげられます。 <3）肝移植に影響を与える可能性がある.（4）腹腔内出血の発生率が従来のTIPSより高い.（5）冠状動脈・短胃静脈の同時塞栓の技術的難易度がTIPSより高い.などです。
以上より.DIPSは補助的な手技であり.門脈圧亢進症を併発した静脈瘤に対する治療の主流として用いるのではなく.従来のTIPSに失敗し.外科的な門脈シャントを有する患者に対して用いることが望ましいと考えられる。
静脈瘤塞栓術（PTVE）に対する経皮経肝門脈アプローチ【4.5.6】。
経皮的経肝静脈瘤塞栓術
経皮経肝静脈瘤塞栓術（PTVE）は.長い臨床使用の歴史があり.簡単で安価.かつ信頼性の高い即時止血法である。 1980年代には破裂した胃食道静脈瘤に対するインターベンション治療の主流であった。 内視鏡技術やTIPSSの発達に伴い.PTVEの使用は減少する傾向にあるが.有効かつ実用的な技術であることに変わりはない。 近年.臨床現場では微小貫通針（21～23G）が普及し.PTVEの安全性が向上しています。
I. 効能・効果
1.内視鏡ルートによる治療や薬物療法でコントロールできない活動性静脈瘤からの破裂出血。
2.内視鏡による治療やその他の保存的措置にもかかわらず.静脈瘤破裂出血が再発すること。
3.TIPSS治療の適応があるが.患者がTIPSSを拒否している.またはTIPSSを行うにはリスクが高く技術的に困難である.4.一般にPTVEは出血を防ぐ手段としては用いられないが.搬送に制限があり.救助条件が限られていて.内視鏡で破裂のリスクが高いと思われる眼底静脈瘤に対して検討することが可能である。
II.禁忌事項
1.血管造影の禁忌症：凝固障害.積極的な治療（止血剤.凝固因子.輸血等の投与を含む）を行っても改善しない出血傾向.重度の心・肝・腎不全等。
2.門脈の閉塞または海綿状変性。
3.穿刺針が腸管を避けられない間質性大腸
4. 予想生存指数が2週間未満である重度の悪液質
5.検査に協力できない.特に錯乱覚醒.精神病症状の不全。
6.ヨウ素アレルギーの人はヨウ素含有造影剤を使用してはいけないが.ヨウ素を含まないGd-DTPA（ガドリニウム含有造影剤）がある。後者はヨウ素よりはっきりしないが.治療を満足させるために使用できる。また.造影剤CO2が陰性であれば介入のガイドとして使用可能である。
相対的禁忌は.大量の腹水.穿刺路から腫瘍を避けることが困難な場合.重度の肝萎縮などである。これらの症例でPTVEが本当に必要な場合は.腹水を抜き.止血剤を投与し.適宜.緊急措置（輸血.選択的肝動脈塞栓など）を行う必要がある。
有効性の評価
PTVEの利点は.技術的難易度が低い.手術時間が短い.低コスト.肝機能への影響が少ない.緊急止血の成功率が高い（75％～95％）.内視鏡治療ができない.あるいは内視鏡結果が悪い緊急出血患者.バイパス（TIPS含む）.剥離の適応とならない緊急治療として優れている.などです。 PTVEは.破裂の危険性が高い重症の眼底静脈瘤で.救急医療に制限があり.他の治療法（バイパス.剥離.TIPSS.BORTOなど）が考えられない場合に検討されることがあります。
PTVEの欠点は.門脈圧を下げられないことであり.ほとんどの患者さんでは静脈瘤の塞栓後に程度の差こそあれ（5-10cmH2O）上昇し.後者は術後の腹水.側枝の再形成.新しい静脈瘤の形成につながる可能性があることである。 また.PTVE後の出血の再発率は高く.術後6ヶ月.1年.2年.3年での再出血率は55％.66％.80％.90％と文献に報告されています。 PTVEと脾動脈部分塞栓術を組み合わせることで.門脈圧を下げ.術後の再発出血の発生率を下げ.患者の脾機能低下症を改善することができます。PTVEと静脈瘤の内視鏡治療を組み合わせることで止血効果も向上させることができます。
バルーンカテーテル閉塞下静脈瘤の逆行性閉塞術（BORTO）[27-32]。
バルーン閉塞型逆行性経静脈的閉塞術
バルーン閉塞型逆行性経静脈的閉塞術（BORTO）は.経静脈的ルート（大腿骨または頸動脈）を用いて.胃・副腎シャント.脾・腎シャント.左腎下静脈.その他の側枝を介して下大静脈に閉塞する方法である。 静脈瘤の閉塞のために.門脈の生殖枝に。 胃・腎シャントを介した逆行性静脈瘤閉塞術の基本的な手技と臨床応用について以下に述べる。
I. 効能・効果
1.BORTOは.胃-腎シャントまたは脾-腎シャントで.眼底に中程度から重度の静脈瘤があり.静脈瘤破裂および出血の既往がある場合.またはない場合に検討することができます。
2.胃-腎シャントや脾-腎シャントで.眼底食道静脈瘤はないが肝性脳症（HE）がある場合.自然シャント路の塞栓術でHEを緩和・消失させることができる。
II.禁忌事項
1.バルーンでシャントを完全にふさぐことができない。
2.自然シャントが閉塞している場合.造影剤の逆行注入により門脈への逆流が著しく.門脈の偶発的塞栓を防ぐことができない場合があります。
3.自然シャントを遮断した状態で逆行性に造影剤を注入しても.眼底食道静脈瘤が確認できない場合。
4.その他：腎不全（BORTO後の溶血.ヘモグロビン尿が腎不全を引き起こす可能性がある）.左腎静脈血栓症.血管造影の禁忌の存在など。
有効性の評価
BORTOは.肝機能への影響が少なく.術後のHE合併症がなく.ダメージが少ないという利点があり.比較的簡単なインターベンション手法です。
緊急止血手段としてのBORTOには一定の限界があり.脾動脈塞栓術.食道静脈瘤に対する経内視鏡ルート.眼底静脈瘤に対する経皮経肝門脈ルートなどの塞栓術と併用すれば.より有効性を高めることができる。 TIPSSで巨大な胃-腎シャントや脾-腎シャントが見つかった場合.BORTO法でブロックされた自然シャント路の下の胃冠状静脈と短胃静脈を塞栓することで.塞栓物質の下大静脈への侵入を防ぐことができる。
IV.門脈圧亢進症の合併症治療における脾動脈塞栓術【5,33-36】。
門脈圧亢進症による静脈瘤出血に対する経カテーテル的脾動脈塞栓術の検討
脾動脈塞栓術は.1973年にMaddisonらが脾臓機能低下症を合併した肝硬変に対して初めて報告した。 治療を受けた患者は脾臓が縮小し.末梢血液像が急速に改善したが.当時の技術的限界と術後管理の未熟さから.脾臓全塞栓術後に脾膿瘍.急性膵炎.全身感染などの重大合併症を起こす率が高く（5～8％）.脾動脈塞栓術は.脾臓の機能低下と全身性感染症の予防に有効である。 1979年.Spigosらは脾臓機能低下症に対し.選択的な脾動脈部分塞栓術を行い.術後の重篤な合併症の発生率が低く.脾臓の機能を一部温存できることを報告した。1985年にはJonassonらがゼラチンスポンジ顆粒で脾動脈部分塞栓を行った症例を多数報告.1～8年間フォローアップし.部分塞栓の安全性と有効性が確認された。 現在.選択的脾動脈塞栓術は.緊急手術の適応のない脾損傷.門脈圧亢進症.脾動脈瘤.脾腫瘍.手術前の塞栓.特定の血液疾患など様々な疾患の治療に用いられる安全かつ有効なインターベンション技術となっています。 ここでは.門脈圧亢進症の治療における脾動脈塞栓術の活用に焦点を当てます。
I. 脾動脈塞栓術の適応と禁忌
(i) 効能・効果
1.上部消化管静脈瘤の破裂による出血の既往があり.他の治療法（内視鏡による結紮や硬化剤の注入.頸動脈ルートによる肝静脈-門脈ステントシャント［TIPSS］.胃冠状動脈塞栓術における門脈の経皮肝穿刺等）が実施できない.あるいは治療効果が認められない門脈圧痛症。
2. 様々な原因による脾臓機能低下を合併し.従来の外科的治療が適応となる脾臓腫大の方
3.肝硬変を合併した原発性肝細胞癌.脾腫.脾臓機能低下により血球が減少し.腫瘍に対する治療（例：化学療法.カテーテルによる肝動脈化学塞栓療法）の実施に影響を与える。
4.脾動脈の塞栓術を必要とするその他の疾患：出血傾向のある特定の血液疾患による血球減少症で他の治療法では改善しない場合.脾動脈瘤.脾臓に隣接する腫瘍が脾動脈に浸潤し出血を伴う場合.肝移植後の脾動脈スティール症候群など。
(ii) 禁忌
1.脾臓塞栓術後に脾臓膿瘍のリスクが高い.コントロールされていない重症感染症。
2.重度の肝機能低下（Child-Pugh grade C）の場合.脾動脈塞栓術は必要な場合を除き禁忌とする。
3.原発疾患が末期で.悪液質.臓器不全を伴う二次性脾臓機能低下症
4.凝固機能障害.インターベンション治療の前に凝固を修正する必要があります。
5.重症心不全.肺機能不全.腎機能不全.ヨードアレルギー（CO2.ガドリニウム含有造影剤で代替可能）など.従来のインターベンション手術に他の適応がある方。
(III) 有効性評価
経カテーテル的脾動脈塞栓術は.簡便な方法であり.術後は門脈血流が減少し（40％～70％）.門脈圧が下がり.静脈瘤が減少あるいは消失し.過脾症状が改善されることが期待できます。 また.脾動脈と周辺臓器の間には広範な側副血行路が存在するため.脾動脈のみを塞栓した場合の静脈瘤の再発率は高く.静脈瘤出血の予防策としては用いない方がよいでしょう。
他の方法（内視鏡的結紮術や硬化療法.TIPSS.PTVEなど）が実施できない場合や静脈瘤出血を抑制できない場合にも.脾動脈の塞栓術は救命治療となる。脾動脈塞栓術とPTVEを組み合わせることで.即時止血.門脈圧を下げ.手術後の再発出血率を低減できる。脾動脈塞栓術と内視鏡を用いた静脈瘤治療も止血効果が期待できる。 また.脾動脈塞栓術と静脈瘤の経内視鏡治療の併用は.止血効果を高める。