肛門と腸の病気は臨床上よく見られる病気で.人口の有病率も高く.昔から「十人に九人の痔」と言われる「痔」は肛門と腸の病気の総称である。 従来の肛門・腸の手術では.術後の合併症や後遺症はもちろんのこと.術後の激痛のため.患者さんは手術治療を受けることを恐れ.さらには治療が受けられなくなり.ますます深刻な状態に陥っていました。 近年.筆者は肛門と腸の手術に無痛の概念を導入し.臨床観察と総括を通して.基本的に肛門と腸の手術患者を無痛あるいは最小限の痛みで回復期を過ごせるようにした。 方法 局所麻酔薬の塗布は一般的に2％リドカイン5ml.ブピバカイン37.5mg5ml.40mlに希釈した生理食塩水.メチレンブルー液1ml.アドレナリン0.1～0.2mlを選択する。 肛門周囲の局所麻酔の場合.薬剤の量は多すぎてはいけない。多すぎると術後の膨満感によって肛門周囲に水腫が生じ.同時に麻酔薬の過剰塗布によって肛門周囲の皮膚が弛緩してしまう。 同時に.表面的な麻酔薬のかけすぎは.緩んだ肛門周囲皮膚を「外痔核」に変化させたり.元の外痔核を大きくさせたり.切除範囲が大きくなりすぎ.治癒期間を長引かせたりします。 全身麻酔の量は5-8mlで.複雑な痔瘻や瘻孔が長くなったり.膿瘍の範囲を10-12ml程度に増やすなど.手術の必要性を満たすことができます。 肛門周囲の局所麻酔は.一般的に切り捨て位置3.6.9.12ポイントを選択します。 一般的に切り捨て位置6点.すなわち.薬剤の量が大きくなるように浸潤の前に尾骨の真ん中後.薬剤が扇状に分布したように.この領域は.第4仙骨神経会陰枝.肛門尾骨神経と陰部神経枝に閉じることができ.肛門のリラクゼーションは重要な役割を持っている.2〜4ミリリットルの一般的な量。 次の両側は.それぞれ.1〜3ミリリットル.0.5〜2ミリリットルの量の前に薬剤の量。 その後.病変部や手術部位に適切に浸潤する。 考察 臨床観察から.肛門や腸の手術後の痛みの程度は.確かに当該疾患の種類や重症度.精神状態.個人差などに関係するが.麻酔や手術方法.いくつかの具体的な手術内容が術後痛に重要な影響を及ぼす。 臨床観察を通して.肛門や腸の手術後の痛みや腫れの不快感は.主に外傷の大きさと手術部位の緊張度という2つの側面に左右されることがわかりました。 したがって.術後無痛を達成するためには.低外傷と緊張軽減を達成することが必要であり.同時に肛門管と直腸の解剖学的構造と神経の分布の違いを熟知する必要がある。 麻酔 一般的な肛門手術では.局所麻酔が手術に必要な条件を満たすことができる。 まず.局所麻酔は全身への影響が少なく.麻酔リスクも小さい。 また.局所麻酔薬にエピネフリンを適切に添加することで.麻酔時間を延長して麻酔薬の毒性反応を抑えるだけでなく.術中の出血を抑えることができます。 仙骨麻酔や硬膜外麻酔の場合.一定期間ベッドに寝なければならないが.局所麻酔の場合は術後の患者の活動に影響を与えない。 肛門縁.肛門管.歯状線.直腸の解剖学的構造を熟知すること。肛門管は脊髄神経に支配され.鋭い痛覚反応を示す。 したがって.内痔核の注射と結紮は歯状線より上で行うべきである。 また.外痔核部の混合痔核は歯状線上まで剥離し.その後内痔核部を結紮する（一般的には0.5cm程度上の歯状線まで剥離する）。 その他の肛門疾患では.歯状線より下の結紮や縫合は.止血のために必要な場合を除き.できるだけ避けるべきである。 同時に.直腸肛門管の壁にあるレセプターが局所の細かい識別を確実にし.腸管のコントロールに役立つ。 したがって.手術の結果.肛門管の皮膚が欠損した場合.排便反射が障害され.感覚性失禁が生じる可能性がある。 したがって.肛門管の皮膚をできるだけ温存し.生理的機能を維持する必要がある。 低侵襲性 低侵襲性とは.手術による外傷を最小限に抑えることであり.低侵襲性であれば痛みを軽減できるだけでなく.治癒期間も短縮できる。 1）血栓性外痔核や静脈瘤性外痔核に対しては.痔核から縦に小さく切開し.切開創から血栓や静脈叢を剥離し.全切除を避ける。 (2) 出血を主とする内痔核に対しては.脱肛がなければ硬化療法注射が中心となります。 当院で行っている内痔核の硬化療法は.石肇基の4段階注射法による抗痔核精液注射です。 (3)脱出はしているが自力で戻せる内痔核で.明らかなびらんがなく.内部に血栓がなく.底が広いものには硬化療法注射を行います。 (4)外痔核に静脈瘤を合併した混合痔核の場合は.肛門管皮膚を広範囲に切除することは適さず.肛門管皮膚の下を水中ストリッピングで切開して静脈を切除し.肛門管皮膚をできるだけ温存します。 肛門管皮膚の損傷が大きすぎると.排便機能に影響を与えたり.術後の瘢痕が大きくなりすぎて弾力性がないために肛門管が狭くなることもある。 (5)内痔核を合併した痔瘻や裂肛の手術では.硬化療法注射を試みる。 瘻孔が長い場合は.瘻孔切開部外側約1.5cmの肛門縁を使用し.瘻孔外側の肛門縁を掻いて開放排膿する。 複雑な痔瘻の場合.外傷を減らし.損傷を減らすために.主切開.枝管スクラッチオープンドレナージ法を使用する。 (6)裂肛の治療では.従来の裂肛切除術後内括約筋切断術では.切開創が大きく.治癒が遅く.術後の肛門の変形があるため.当院では.外側内括約筋切断術＋裂肛痔瘻切除術.肥厚性肛門乳頭結紮切除術を採用しており.傷が小さく.治癒が早く.術後の肛門の変形もなく.術後の痛みもほとんどありません。 緊張を少なくする 手術部位の緊張を少なくしても緊張を少なくする 肛門手術の緊張を少なくするためには.次のような点に注意する必要があると経験する：(1)歯状線より下の肛門管・肛門縁部の縫合は避ける。 (2)術後の肛門管の緊張が強すぎる場合は.縦に縮小切開を行い.内括約筋の一部を切断することが可能である。 (3)混合痔核の外痔核を剥離する場合は.歯状線上まで剥離する一方.結紮基部はできるだけ狭くする。 (4)肛門乳頭腫および内痔核の結紮切除は.その根元を縮小切開し.歯状線上まで適切に剥離する。 (5) 結紮する内痔核の数は4個以内とし.それ以下の内痔核や傍痔核に対しては硬化療法を行う。 (6) 手術終了後.直腸肛門管への過度のガーゼ詰めは避ける。 また.術後の局所浮腫は局所の緊張を高め.疼痛や腫脹の原因となる。 術後浮腫の発生を予防するために.以下の点に注意する。 (1)肛門縁の余分な皮膚を切除し.術後浮腫を予防する。 (2)肛門縁や肛門管の切開は.保定組織の根元が上端より大きくてもV字型に.肛門縁外の外傷が肛門管内の外傷より大きくても∧字型にすることで.血液やリンパ液の還流を妨げず.術後の浮腫を予防する。 浮腫 (3) 起立や歩行による局所の血液還流不良による腫脹を防ぐため.術後24時間は歩行を最小限にする。 (4)術後24時間は軟便を維持するために繊維質の多い食品を摂取したり.下剤を適切に使用するよう患者に指導し.排便の勢いを弱め.排便時間を短縮する。 筆者は数年にわたる臨床観察と探求を通じて.肛門・腸の手術における上記のような無痛手術法と手技を考案し.実際に肛門・腸の手術後の無痛あるいは最小限の痛みを実現してきた。