不妊症の原因は複雑で.女性要因が40％.男性要因が30～40％.男女両方の要因が10～20％を占めている[1]。 当院では.一次性不妊症の夫婦が入院しており.男女ともに異常があり.女性は数回の手術で改善され.夫と精子の人工授精で1回妊娠した後.現在妊娠中期で.胎児の子宮内発育は正常である。 以下に報告する。 1.患者情報 患者.孫母（Sun Mou）.女性.27歳は.結婚後4年間避妊せずに不妊症であったため.2010年7月22日に初診された。 月経は5-6日/28-30日.量は中程度.血塊なし.月経困難症は時々あり.地元の病院で自然周期を観察したところ.卵胞発育と排卵は正常であると訴えた。 夫の精液は地元の病院で弱いと診断された。 肝炎.結核.虫垂炎.骨盤内炎症性疾患の既往はなく.卵管液検査で卵管に異常はなかった。 婦人科的検査：外陰部の発育は正常.膣の開存性.子宮頸部は滑らか.子宮口は前方.大きさは正常.圧迫痛なし.両付属器に異常なし。 性ホルモンはすべて正常範囲であった。 診断：原発性不妊症.男性の精子が弱い。 2010年7月29日.月経の4日後に子宮卵管ヨード油造影検査（HSG）を行ったところ.子宮腔が狭く.形態が不規則で.二重卵管は見られず.子宮の圧迫により造影剤が骨盤リンパ管におおよそ入った。 奇形？ 二重卵管不適合。 8月24日.子宮鏡検査の結果.子宮腔は異形で.子宮の前後.左右側壁.卵管開口部周囲に大小のポリープが多発し.両卵管の開口部が見え.頸管左壁にはポリープ状の増殖が見られた。 入院し.8月27日に全身麻酔下で子宮鏡下子宮内膜ポリープ切除術＋腹腔鏡下骨盤内癒着剥離術＋二重卵管メルファランを施行した。 手術中.複数の子宮内膜ポリープが認められ.子宮前壁の峡部の漿膜が前腹膜に癒着し.両卵管が骨盤側壁の腹膜に癒着していたため.癒着剥離を行い.癒着剥離後.マイラン液を用いて両卵管の開存を示唆した。 月経再開後1ヶ月.卵胞発育は正常.性交誘導は妊娠せず.腟超音波は子宮腔内に強いエコーを示唆し.残存ポリープを考慮し.月経3日後の10月7日.再度子宮鏡検査：子宮腔は正常形態.子宮腔後壁.2個のポリープの右壁底部.子宮頸管は正常であり.診断的掻爬を行った。 月経後11月.再度子宮鏡検査でポリープはない。 7月22日.病院での定期精液検査：容量3.5ml.PH値7.4.液化時間30分.密度39.685×106/ml.精子生存率31.081％.グレードA6.306％.グレードB7.658％.奇形率68％。 量：4.0ml.PH値7.0.液化時間30分.密度15.1×106/ml.精子生存率21％.グレードA4％.グレードB10.5％.奇形率84％は.精子が弱いことを示唆している。 双方とも.子宮内人工授精（IUI）の禁忌を除外するための補助的検査を終えた後.子宮内人工授精（IUI）のインフォームド・コンセント用紙に署名した。 自然周期で卵胞モニタリングが行われ.卵胞は排卵を意味する32.5pxまで発育した。 そこで.12月16日にクロミフェン50mgqd×5日（月経3〜7日目）.HMG75uimqod×2回（月経8.10日目）を投与し.卵胞発育を促した。 HCG 10000IUim.月経13日目にIUIを実施.精液は勾配遠心法で処理.処理後のa+bグレード精子数は12.6×106.子宮内注入を実施.術中出血はなく.精液の流出もなく.術翌日の腟超音波検査で3個の大きな卵胞はすべて破裂していることが示唆された。 術後.黄体サポートのためデキストロプロゲステロン10mgq8h×15日投与。 排卵から18日後の2011年1月14日.血中HCG271.95mIU/mlをチェックし.エストロゲンとプロゲステロンを補充するためにプロゲステロン40mgimqd.ジドロゲステロン10mgbid.エストラジオールバレレート2mgqdを投与した。2011年1月17日.血中HCG740.65mIU/mlを再度チェックし.E21876pmol/ml.P139.90nmol/ml.P139.90nmol/mlを投与した。 P139.90nmol/ml.前治療を3週間継続.閉経後53日目.膣超音波検査：子宮内妊娠嚢サイズ4.2×67.5px.胎児尖端・尻長30px.胎児心拍確認。 プロゲステロンとエストラジオールバレレートを中止し.黄体サポートのためにジドロゲステロンを継続した。 閉経73日目に腟超音波検査が行われた。子宮内に生存胎児が確認され.双頭径40px.頭頂長102.499999999999px.胎児心拍は良好であった。 胎児保存薬を中止し.1ヶ月後に産科での定期妊婦検診を指示した。 2.考察 結婚・出産年齢の先延ばし.環境汚染.性感染症.骨盤内炎症性疾患などの増加により.近年の不妊症は年々増加傾向にある。 その病因は複雑であり.最新のデータ[2]によれば.不妊症に関連する主な病因所見は.卵管・骨盤疾患41.4％.男性因子（無精子症.乏精子症.弱精子症.死精子症.悪性精子症.性機能障害など）36.4％.排卵異常12.2％である。 この論文では.患者は4年前から原発性不妊症であり.パートナーともに不妊の原因を調べた。 女性のHSGでは.子宮腔の異形.子宮腔の狭小.両卵管の近位閉塞が認められ.原発性不妊による子宮癒着が疑われた。ツベルクリン反応では結核は否定され.急性骨盤内感染症の既往はなく.卵管造影や子宮操作を繰り返すことによる不顕性感染が関与していると考えられた。 子宮鏡検査を行ったところ.子宮腔に形態学的異常が認められ.子宮腔は子宮内膜ポリープに占拠されており.HSG時の子宮腔の狭さや凹凸の説明がつくことから.子宮鏡下電気手術＋腹腔鏡手術を行い.術中に骨盤内癒着が認められ.剥離を行ったところ.マイランの輸液から卵管は2本とも開存しており.ポリープが卵管の開口部を塞いでいたために卵管が映らなかったと推定された。 子宮腔内に複数のポリープがあったため.一度で完全に切除することができず.術後も超音波検査で子宮腔内に強いエコーが示唆されたため.再度子宮鏡検査を行ったところ.やはり少数のポリープが存在しており.診断のための掻爬が行われた。 子宮内膜ポリープは.子宮内膜がエストロゲンの持続的な作用により限局性過形成を起こす良性病変である[3, 4]。 3.98％）.先天性子宮異常（3.19％）も一般的な原因であった。 子宮鏡検査では.一次性不妊症の子宮内膜ポリープと頸管腫瘤の割合が二次性不妊症群よりも有意に高いことが判明した[5]。したがって.不妊期間が長い一次性不妊症患者に対しては.子宮内病理による不妊症を除外するために.適時に子宮鏡検査を実施すべきである。子宮鏡検査は子宮内膜の表面を可視化することができるだけで.卵管の状態を把握することはできない。 両者はより正確で完璧な検査をするために互いに補い合います。 ある子宮発育異常や骨盤内因子の存在に対して.純粋に子宮鏡検査だけでははっきり診断できないので.必要に応じて腹腔鏡検査と組み合わせて診断と治療をさらに明確にする必要がある。 夫の精子が弱いため.人工授精の対象となった。 適時の子宮内人工授精（IUI）により治療期間が短縮され.医療費も節約できた。 自然周期では卵胞の排卵が小さいため.IUI後にクロミフェン＋ウロトロピンで卵胞の発育と成熟を促し.排卵後に黄体をサポートすることで.妊娠に成功した。 まとめると.不妊治療では.診断と治療経路[6]に従って.双方が同時に系統的な検査を行うことで.半分の労力で2倍の結果を得ることができます。