頭痛は比較的よく見られる臨床症状であるが.耳鼻科領域による頭痛は.反射性頭痛と頭蓋内侵入や頭蓋内感染による頭痛の2つに大別される。
1.反射性頭痛
1.1 鼻腔由来の反射性頭痛
1.1.1 急性・慢性副鼻腔炎 急性副鼻腔炎はより強い頭痛を引き起こし.特に前頭洞炎や翼状副鼻腔炎は病巣側に起こり.膿性分泌物や細菌毒素.腫れた粘膜が神経終末を刺激・圧迫することで起こるものです。 頭痛には「真空」と「緊張」があり.前者は粘膜の腫れによって副鼻腔の開口部がふさがれ.副鼻腔から空気が徐々に吸収されるためで.後者は「真空」によるものである。 後者は.粘膜の血管が拡張し.血清が漏れたり.膿がたまったりする「真空状態」が長く続くことで.副鼻腔内の圧力が高くなることで起こります。 副鼻腔炎は.頭痛のほか.鼻づまりや膿.急性副鼻腔炎では局所の発赤や腫脹.圧迫痛などが起こります。 局所検査やレントゲン・CT検査で診断することは難しくありません。
1.1.2 萎縮性鼻炎 鼻粘膜の萎縮により.鼻腔が広くなり.冷たい空気が鼻粘膜を刺激し.過度の換気により頭痛を引き起こします。また.膿の塊ができると鼻腔を満たし.鼻粘膜を刺激したり副鼻腔の開口を塞いで閉塞性副鼻腔炎となり.これも頭痛の原因となることがあります。 萎縮性鼻炎は.診察すると前鼻孔から後鼻孔.咽頭後壁まで直接見える広い鼻腔が主な特徴である。 二次感染が進行すると.鼻腔は汚れた分泌物や膿痂皮で満たされ.独特の臭いがするようになる。
1.1.3 鼻中隔偏位 鼻中隔偏位の凸面が鼻甲介粘膜を圧迫し.同側反射性頭痛を引き起こすことがある。
1.1.4 鼻腔・副鼻腔の良性腫瘍 鼻腔の良性腫瘍が十分な大きさになると.鼻づまりだけでなく.鼻甲介を圧迫して頭痛の原因になることがあ ります。 副鼻腔の入り口がふさがれると.閉塞性副鼻腔炎や副鼻腔の腫れが起こり.「緊張型頭痛」を引き起こします。 また.眼窩内に突出し.眼球の転位や頭痛を引き起こすこともあります。
1.2 耳原性反射性頭痛
1.2.1 急性中耳炎 急性中耳炎は.中耳からの分泌物が増加し.鼓膜が圧迫・刺激され.同側の頭痛が強くなり.耳痛や難聴が進行するものである。 鼓膜がうっ血して腫れているのがわかりますが.鼓膜に穴が開いている場合は.痛みが軽減したり消えたりすることが多くなります。
1.2.2 慢性中耳炎の急性期 中耳の分泌物の増加により.同側の乳様突起.前頭部.頭頂部に反射的に鈍痛を生じる。 慢性再発性外耳道排水.難聴.鼓膜穿孔の3徴候がある。 急性発作時には.痛みのほかに.耳内分泌物の急激な増減.残存鼓膜や鼓膜粘膜のうっ血や腫脹.外耳道後上壁の腫脹や沈下が見られることがあります。 乳頭X線写真やCTで病変の範囲がわかる場合があります。
1.3 咽頭疾患
1.3.1 急性・慢性上咽頭炎 上咽頭炎は.頭部や後頭部の痛みを引き起こすことがある。
1.3.2 過長茎 過長茎は.咽頭異物感.同側咽頭痛.耳痛などを引き起こすことがある。 成長しすぎたストーマの患者さんでは.ストーマの先端を扁桃窩で触診し.X線検査で成長したストーマを正面図と側面図で確認することができます。
2.頭蓋内侵襲または頭蓋内感染
頭蓋内侵襲 頭蓋内侵襲は主に悪性腫瘍のことである。
2.1.1 上咽頭癌 上咽頭癌の初期に反射性頭痛が現れることがあり.それが最初の症状であることさえある。 進行すると.腫瘍が頭蓋底の破裂孔や破壊された骨から頭蓋骨の中窩に入り込み.三叉神経を圧迫して頭痛を起こすことがあります。 上咽頭がんは.頭痛のほか.頸部リンパ節への転移.鼻づまり.鼻血や朝の痰に血が混じる.難聴.鼓膜への浸潤.外転神経への浸潤により複視や眼球外転不能などの症状が出ることもあります。 上咽頭検査で腫瘤を確認し.CTやMRIで腫瘍の範囲や転移リンパ節を判断することができます。 最終的な診断は病理検査に頼らざるを得ない。
2.1.2 鼻腔・副鼻腔の悪性腫瘍 これらの腫瘍はより潜行性が高く.特に副鼻腔の悪性腫瘍は早期発見が困難である。 頭痛は最初に現れる症状で.腫瘍が眼窩や頭蓋底に浸潤している場合は激しい頭痛を生じます。 CT検査で病変の範囲を示すことができます。 最終的な診断は病理診断による。
2.1.3 中耳の癌 病変が狡猾で早期発見が困難なため.ほとんどの場合.腫瘍が骨壁を破壊して頭蓋骨に侵入し.頭痛を生じて初めて気づかれる。 したがって.疑いがある場合には.できるだけ早期にCTやMRIを行い.疑わしい組織については生検を行う必要があります。 次のような場合には.中耳がんを特に注意する必要があります：(1)長い間.耳膿や赤い分泌物がある.(7)外耳道に芽やポリープがあり.触ると簡単に出血したり除去しても急速に成長する.(3)外耳道に乳頭状新生物あり.(4)中高年で耳垢があり同側顔面麻痺がある.(5)耳深部に持続的.進行性の疼痛があって他の病巣がない.など。
頭蓋内感染症 中耳.副鼻腔.外鼻の急性炎症.または慢性炎症の急性発作で見られることがほとんどです。
2.2.1 急性中耳炎や慢性中耳炎の急性発作では.岩の先端に空洞があり.そこに中耳炎が広がると.先端部の炎症が生じることがあります。 激しい頭痛.耳の中の膿.午後の微熱が特徴です。 三叉神経と外転神経は先端部に位置している。 そのため.頭痛.複視.耳漏の三大症状は.CT上.頂部空隙の密度上昇や骨破壊を特徴とする頂部症候群と呼ばれています。 中耳の炎症は.骨炎.耳管開放症.外傷性骨壁を介して中頭蓋窩または後頭蓋窩に直接侵入するルート.中耳粘膜と髄膜をつなぐ小血管や乳様突起伝導管を経由するルート.内リンパ管.内耳嚢または内耳道を経由する敗血症性迷路炎を経て頭蓋骨に侵入するルートなどが考えられる。
耳原性の頭蓋内合併症としては.①硬膜外膿瘍：頭痛と微熱が主な特徴で.膿が増えるにつれて徐々に悪化し.耳内に大量の膿が流れ込んで圧迫が緩和されると症状が緩和されます。 診断は主に術中の硬膜外膿の貯留所見で確定される。 S状結節性血栓症：主に耳の後ろや後頭部の痛みで.時に激しい頭痛を伴う。 頭痛に加え.悪寒.イボ痔.それに続く高熱.数時間後に発汗とともにおさまる.乳様突起血管や内頸静脈上部の圧迫痛などの敗血症状が特徴的である。 腰椎穿刺の際.同側の内頸静脈を指で圧迫すると.正常者では圧力が急激に上昇し.解放後は急激に低下するが.S状結節性血栓性静脈炎では.ゆっくりと上昇し.低下する。 術中.S状結節に血栓を認めることがあります。 (髄膜炎：主な症状は.高熱と.激しい頭痛.ジェット様嘔吐.頸部強直.クロイツフェルト・ヤコブ徴候陽性などの髄膜刺激性の徴候である。 腰椎穿刺：脳脊髄液圧上昇.泥状.蛋白・細胞数増加.糖度低下など。 脳膿瘍：頭蓋内圧上昇の主症状：頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫など.大脳症状：低体温.脈が遅い.無気力.眠気.寡黙など.局在症状：側頭葉膿瘍では対側の片麻痺.対側の中心顔面麻痺.運動失語（日常品の用途が分かっていてもその名称に正しく答えられない）などCT.MRIにより位置や大きさが分かる場合があります。
2.2.2 副鼻腔炎 副鼻腔炎は.主に損傷した骨壁からの伝達と血流によって合併症を引き起こす。 炎症が外側に進行すると眼窩内敗血症になり.眼球の裏側や頭痛が主な原因となることがあります。 炎症が頭蓋内に進行すると.主に敗血症性髄膜炎や前頭葉膿瘍を引き起こします。
鼻原性敗血症性髄膜炎は.耳原性敗血症性髄膜炎と同じ症状を呈しますが.より強い症状を示すことがあります。 鼻腔由来の前頭葉膿瘍も頭蓋内圧の上昇や内出血の症状があります。 CT や MRI で膿瘍の位置や大きさがわかる。 2.2.3 鼻のできもの 顔面静脈には静脈弁がなく.海綿静脈とつながっているため.鼻に炎症があるとき.不用意に圧迫したり誤飲すると.病原虫が静脈弁のない血管に沿って海綿静脈洞に入り.海綿静脈洞血栓症になる可能性があります。 血栓性静脈炎の主な症状は.悪寒.高熱.激しい頭痛.患部眼瞼・結膜の浮腫.眼球の突出・固定.眼底静脈の拡張.視神経乳頭の浮腫などで.重症になると前頭静脈に血栓ができ.銅線状になり.触ると紐のように硬くなることがあります。 これは.生命を脅かす非常に深刻な合併症です。
以上.耳鼻咽喉科的疾患が原因と思われる臨床的な頭痛の患者さんはたくさんいらっしゃいます。 局所症状を示さない少数のinsidious inflammatory diseaseや初期の腫瘍を除けば.ほとんどの患者は局所症状を呈する。 鼻づまり.過度の鼻水.鼻血.朝の血痰.耳詰まり.膿の溢れなどの症状について詳細に問診し.その後.的を絞った専門医の検査を受けることで問題が明らかになることが多い。 片側に限定され.持続的かつ進行性の頭痛は.明らかな局所症状の有無にかかわらず.早期に発見し.積極的に治療し.患者の苦痛を取り除くために.詳しく検査する必要があります。